中藥臨床藥學(xué)和中藥處方點(diǎn)評實(shí)施要點(diǎn)

1、關(guān)于中藥臨床藥學(xué)與中藥處方點(diǎn)評實(shí)施要點(diǎn)第1頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四第一部分 中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展思考第2頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四一、中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。 其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。 是臨床藥學(xué)的一新分支。第3頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)中藥臨床臨床合理用藥各有側(cè)重對象范疇核心定義第4頁，共147頁，2022年，5月20日

2、，16點(diǎn)46分，星期四臨床中藥學(xué)是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用的一門學(xué)科。它既是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系中重要的一個(gè)組成部分，又是中藥學(xué)學(xué)科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應(yīng)用的，所以，它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系。 其任務(wù)就是要實(shí)現(xiàn)“老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效” 。第5頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四中藥臨床藥學(xué) 是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，中藥的臨床應(yīng)用和多種監(jiān)測為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)，就其屬性來說，它是

3、臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科。其研究重點(diǎn)是中藥臨床合理用藥的問題。 第6頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)中藥臨床藥學(xué)臨床中藥學(xué)各有側(cè)重贊成更側(cè)重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)核心內(nèi)容。第7頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四二、中藥臨床藥學(xué)的任務(wù)參與臨床合理用藥(處方點(diǎn)評)藥物相互作用和配伍的研究臨床試驗(yàn)及藥物評價(jià)臨床治療藥物的監(jiān)測藥物情報(bào)的收集與咨詢服務(wù)藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測藥代動力學(xué)及生物利用度監(jiān)測 第8頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四三、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀 上個(gè)世紀(jì)90年代，就有不少醫(yī)院開展了中

4、藥臨床藥學(xué)工作，如南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐:定期進(jìn)行處方分析，向全院大會報(bào)告不合理用藥的現(xiàn)狀，分析其危害并刊登于學(xué)報(bào)；向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動學(xué)臨床意義的學(xué)術(shù)報(bào)告，介紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理；成立用藥咨詢部，解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問題；成立藥學(xué)資料室，收集藥學(xué)信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。第9頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展中藥臨床藥學(xué)的情況 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是開展處方點(diǎn)評最早的醫(yī)院，從2001年起該院藥學(xué)部便開始對門診和住院中藥處方的合理用藥進(jìn)

5、行評價(jià)，對于重點(diǎn)突出的問題在處方點(diǎn)評欄中進(jìn)行處方點(diǎn)評。從2004年開始安排中藥師下臨床參加藥師查房，每天下臨床參加查房查看病人，對中藥（包括中成藥）辨證施治的正確性、中藥配方的合理性、中成藥與中成藥聯(lián)用的合理性以及中藥與西藥聯(lián)用的合理性進(jìn)行評價(jià)，并與醫(yī)生一起討論中藥的用藥方案。該院開展中藥臨床藥學(xué)工作以來，共對3000多例與中藥（包括中成藥）有關(guān)的合理用藥問題與醫(yī)生進(jìn)行了溝通反饋，接受并采納的有近2000例，一定程度上推動了中藥的合理應(yīng)用第10頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四三、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀今天，絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學(xué)工作，重點(diǎn)放在安排中藥師下

6、臨床參加會診與查房，開展處方點(diǎn)評工作，收集、整理、上報(bào)、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務(wù)等方面，也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動力學(xué)研究。中藥臨床藥學(xué)工作有差距，也有不少問題 。第11頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（一） 中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀上世紀(jì)80年代末，華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開設(shè)了第一個(gè)5年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)。本世紀(jì)初，國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學(xué)成立了“臨床中藥學(xué)”重點(diǎn)學(xué)科，并鱗選了一批學(xué)科帶頭人。如北京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長、云南中醫(yī)學(xué)院李慶生院長等。但種種跡象表明，我國的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學(xué)制較短，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程難以按排

7、，缺乏臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，培養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨床藥師工作等問題。第12頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二） 中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。1980年代以來，有關(guān)中藥代謝及藥代動力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行過藥代動力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復(fù)方制劑10余種。第13頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二） 中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測手段方面，近些年來，專一性強(qiáng)

8、、靈敏度高的新檢測方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計(jì)算機(jī)程序擬合藥動學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，為臨床提供了可靠的藥動學(xué)參數(shù)。這些藥動學(xué)研究結(jié)果為臨床合理用藥提供了參考依據(jù)。第14頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二） 中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀南京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用藥后對家兔氨茶堿藥動學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究: 發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度C降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期T1/2縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積Vb增加，曲線下面積AUC減少。 結(jié)合臨床上對此二藥并用的觀察

9、，提出中藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。 第15頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二） 中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀有人采用高效液相色譜法測定健康男性志愿者單次口服冠心號煎劑后血清中阿魏酸的濃度作該制劑的藥動學(xué)研究。有人采用藥效法，以解熱、發(fā)汗、抗炎、抑制腸蠕動亢進(jìn)等藥效指標(biāo)，對麻黃湯、桂枝湯、銀翹散和桑菊飲四方劑的藥效作藥動學(xué)研究。 第16頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二） 中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀中藥藥代動力學(xué)研究的興起，特別是近年來血清藥理學(xué)、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展，進(jìn)一步促進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開展，為指導(dǎo)臨床合理用

10、藥，探討中醫(yī)藥理論，歸經(jīng)學(xué)說的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進(jìn)及新藥研制提供重要的科學(xué)依據(jù)。但當(dāng)前中藥藥代動力學(xué)研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展，且大多在動物體內(nèi)進(jìn)行，對人體的臨床藥代動力學(xué)研究及真正的為臨床開展用藥監(jiān)測的目前還很少。第17頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（三） 中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測中藥及中成藥的不良反應(yīng)監(jiān)測。 國家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對此也不夠重視。 從2010年版中國藥典及中藥藥品說明書對中成藥的毒副作用的記載可以看出。 當(dāng)前現(xiàn)狀是“有人報(bào)道無人總結(jié)，有人總結(jié)無人通知” 。中藥注射劑的不良反應(yīng)監(jiān)測。 國家對此很重視，已啟動中藥注射劑安全再評價(jià)工作。第18頁，共1

11、47頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四對不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)是很重要的一項(xiàng)工作個(gè)案報(bào)道往往不能反應(yīng)一個(gè)中藥或中成藥不良反應(yīng)的全貌，而通過對多個(gè)不良反應(yīng)報(bào)道資料的總結(jié)分析，找出其不良反應(yīng)的規(guī)律、特征，為臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士提供參考和指導(dǎo)，也是屬于中藥臨床藥學(xué)工作中的一件很有意義的工作。 第19頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四我們在不良反應(yīng)的總結(jié)上做的一些工作我們對中藥注射劑的不良反應(yīng)研究工作非常重視，到目前為止，共撰寫了30余篇有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)的總結(jié)性論文發(fā)表在各級雜志上。2009年7月，我們發(fā)起及承辦了國家級學(xué)術(shù)研討會“全國中藥注射劑安全性學(xué)術(shù)研討會

12、 ”，國家食品藥品監(jiān)督管理局及國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及來自全國各地的專家學(xué)者近300人參加。與會專家認(rèn)為：近期出現(xiàn)的不良反應(yīng)雖然有部分是與中藥注射劑本身的質(zhì)量有關(guān)，但更多的是臨床使用不當(dāng)造成的。 因此，加強(qiáng)我們的中藥臨床藥學(xué)工作是很有必要的！也是迫在眉睫的任務(wù)！ 第20頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（四）監(jiān)控和指導(dǎo)中藥、中成藥的合理應(yīng)用這方面的臨床藥學(xué)工作做得很不夠，主要是對中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以把握與掌控。 不合理使用主要表現(xiàn)在以下幾方面： 藥不對癥 配伍不恰當(dāng) 劑量使用不恰當(dāng) 第21頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（五） 中藥

13、的臨床藥學(xué)服務(wù)北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的“11省中醫(yī)藥免費(fèi)救治艾滋病項(xiàng)目”，中藥師與醫(yī)師合作：為愛滋病患者建立長期藥歷，加強(qiáng)患者藥物服用指導(dǎo)，及時(shí)提供用藥咨詢，監(jiān)測重點(diǎn)病人的用藥過程，借助“紅絲帶之家”和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛貫穿于整個(gè)藥學(xué)服務(wù)的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果。第22頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（六）藥學(xué)信息服務(wù)中藥臨床藥學(xué)工作者應(yīng)是中藥臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容中藥及中成藥的藥學(xué)信息服務(wù)較為滯后，特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導(dǎo)致了許多不該發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生了。積極主動地向醫(yī)師、藥師、護(hù)士及廣大患

14、者傳遞、宣傳中藥安全性方面信息，做好藥學(xué)信息服務(wù)工作。第23頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四四、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考1.發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展 2.醫(yī)院中藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，促進(jìn)“以病人為中心”的人性化藥療服務(wù)第24頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四四、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考3.積極探索中藥臨床藥學(xué)的開展模式 有人1提出中藥臨床藥學(xué)室應(yīng)下設(shè)：方劑及劑型研究室 中藥質(zhì)控室中藥藥理研究室療效觀察室 各室按職能圍繞臨床藥學(xué)開展工作的綜合模式。 1何錦鈞，等.臨床中藥學(xué)開展模式的探討J.中藥材，2003，26

15、（2）：121 第25頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四四、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考3.積極探索中藥臨床藥學(xué)的開展模式有人1提出開展中藥臨床藥學(xué)工作醫(yī)院必須設(shè)立：中藥臨床藥學(xué)研究室藥品質(zhì)量監(jiān)控實(shí)驗(yàn)室藥物動力學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物藥劑學(xué)實(shí)驗(yàn)室臨床藥理和藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)室藥物信息與咨詢研究室， 只有這些相對合理的組織形式齊全，才能有序地開展中藥臨床藥學(xué)工作。 1王義海. 開展中藥臨床藥學(xué)工作之淺見. 山東中醫(yī)雜志，2000，19（6）：367 第26頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四四、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考3.積極探索中藥臨床藥學(xué)的開

16、展模式我們認(rèn)為：中藥臨床藥學(xué)工作的開展模式不應(yīng)局限于某種形式；應(yīng)靈活多樣；應(yīng)根據(jù)各級醫(yī)院不同的狀況和條件圍繞臨床藥學(xué)的范疇開展力所能及的工作。比如安排中藥師下臨床參加會診與查房，開展處方點(diǎn)評，收集、整理、上報(bào)、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務(wù)等。 第27頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四四、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考4.加大中藥臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)教育。建議參考目前西藥臨床藥學(xué)人員培養(yǎng)模式，把一些中藥臨床藥學(xué)工作開展較好的三甲中醫(yī)院設(shè)為中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，選拔一些基層醫(yī)院的中藥臨床藥學(xué)人員進(jìn)行為期一年的培訓(xùn)，發(fā)給中藥臨床藥師證書，以便為中藥臨床藥學(xué)培養(yǎng)更多

17、的技術(shù)人才。 第28頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四四、21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考5.收集中藥信息，提供信息服務(wù)。重點(diǎn)收集中藥在臨床應(yīng)用中引起的不良反應(yīng)以及涉及到中藥安全性方面的信息。第29頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四第二部分 中藥處方點(diǎn)評要點(diǎn)第30頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四前言：“藥害猛于虎”藥品除治療作用外，也存在危害性，它能損害患者，造成殘疾，甚至死亡。藥物性損害致死已排序于心臟病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后而位于第五大殺手。我國ADR監(jiān)測中心2005年報(bào)告：每年發(fā)生ADR者250萬人次

18、，由此而住院者達(dá)100萬人次，其中死亡50萬人次。增加醫(yī)藥費(fèi)40億。第31頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四前言：“藥害猛于虎”據(jù)聯(lián)合國公報(bào)：除正常和疾病致死外，2005年全球人類的主要死亡原因排序?yàn)椋号判?死亡原因 死亡人數(shù)（萬）1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 210.02 工傷 110.03 道路交通事故 99.94 暴力沖突與事件 56.35 戰(zhàn)爭 50.26 艾滋病 31.27 職業(yè)事故 21.0第32頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四藥品是把雙刃劍，療效與不良反應(yīng)并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應(yīng)是在與疾病搏斗過程中所

19、要付出的代價(jià)。為了使在治病過程中能取得理想的效果而盡量避免和減少不良反應(yīng)，我們首先要做到的就是： 正確合理地使用藥物第33頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)藥物的合理使用如何做到正確使用藥物 開展處方點(diǎn)評 處方點(diǎn)評作為對不合理用藥進(jìn)行的一種干預(yù)方法，對于確保藥物的合理使用發(fā)揮了積極而重要的作用。 第34頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四處方點(diǎn)評工作的現(xiàn)狀2006年廣東省衛(wèi)生廳在全省衛(wèi)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作會議上向全省推廣實(shí)施該項(xiàng)工作。 2007年5月1日衛(wèi)生部頒發(fā)實(shí)施的處方管理辦法將處方點(diǎn)評工作納入其中。近幾年來在部分醫(yī)院處方點(diǎn)

20、評得到較好的開展，收到了良好的效果，也得到了政府部門和專家的充分肯定。 第35頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四處方點(diǎn)評工作的現(xiàn)狀廣東省藥學(xué)會2009年2月18日發(fā)文成立了廣東省處方點(diǎn)評實(shí)施規(guī)范起草專家組廣東省藥學(xué)會2009年4月8日印發(fā)了 廣東省處方點(diǎn)評實(shí)施規(guī)范（試行） 各地市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)了廣東省藥學(xué)會文件。第36頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四第37頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四廣東省處方點(diǎn)評實(shí)施規(guī)范起草專家組 顧問：王大方 局長 中紀(jì)委監(jiān)察部駐衛(wèi)生部紀(jì)檢組監(jiān)察局 張壽生 副廳長 廣東省衛(wèi)生廳 組長：吳曉玲

21、主任藥師 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部 成員：賈福軍 教授 廣東省人民醫(yī)院精神病研究所 高興林 主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院東病區(qū) 曾志榮 教授 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科 陳 孝 主任藥師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 胡學(xué)強(qiáng) 教授 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科 劉世霆 主任藥師 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部 譚明義 主任醫(yī)師 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科 李俊雄 主任醫(yī)師 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院哮喘?？?陳廣源 教授 廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 葉麗卡 主任藥師 廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部 梅全喜 主任中藥師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院 沙衛(wèi)紅 主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院消化科 何艷玲

22、主任藥師 廣州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部 郭潔文 主任藥師 廣州市中醫(yī)院藥學(xué)部 第38頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四衛(wèi)生部“醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）”二一年二月十日“衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號文件”第二條 處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。 第39頁，共147頁，2022年，5月

23、20日，16點(diǎn)46分，星期四衛(wèi)生部“醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）”第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。第十五條 處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。第40頁，共147頁，2022年，

24、5月20日，16點(diǎn)46分，星期四開展中藥的處方點(diǎn)評工作迫在眉睫目前中藥、中成藥臨床應(yīng)用中存在的不合理應(yīng)用問題與西藥相比有過之而無不及。主要原因是對中藥、中成藥的安全性認(rèn)識不足導(dǎo)致臨床應(yīng)用中存在不合理問題：藥不對癥、不合理配伍、超劑量使用、超時(shí)間使用等。開展中藥的處方點(diǎn)評工作是十分必要的，也是醫(yī)院中藥工作者迫在眉睫的重要任務(wù)。第41頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到藥品不良反應(yīng)報(bào)告匯總分析事件報(bào)告共計(jì)692,904份，其中，新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告109,991份，占報(bào)告總數(shù)的15.9?；瘜W(xué)藥的病例報(bào)告占總報(bào)告的86.2

25、%，其中抗感染藥占化學(xué)藥的53.6%；其他前五位依次是心血管系統(tǒng)用藥(占化學(xué)藥的7.8%)、鎮(zhèn)痛藥（6.9%）、消化系統(tǒng)用藥（5.3%）、電解質(zhì)/酸堿平衡及營養(yǎng)藥（4.1%）、生物制品（1.3%）；中藥的病例報(bào)告占總報(bào)告的13.8%，其中中成藥占99.7%，飲片不足0.4%。從2010年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我國藥品安全風(fēng)險(xiǎn)仍然不容忽視。如何合理地應(yīng)用中藥，避免中藥藥源性傷害及降低中藥不良反應(yīng)的發(fā)生已經(jīng)成為迫在眉睫的問題第42頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則（征求意見稿）5.8加強(qiáng)臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進(jìn)安全與合理用藥。（14分

26、）5.8.1每100張床位配備臨床藥師0.6個(gè)，開展中藥臨床應(yīng)用評價(jià)，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。(3分)5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。（4分）5.8.3定期開展中藥處方評價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。（5分，未開展不得分）5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。（2分）第43頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四如何開展中藥的處方點(diǎn)評（處方點(diǎn)評要點(diǎn)）點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則點(diǎn)評藥物配伍是否合理點(diǎn)評是否超劑量用藥點(diǎn)評是否超時(shí)間用藥點(diǎn)評是否超禁忌用藥

27、點(diǎn)評中藥注射劑的使用是否合理第44頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（一）點(diǎn)評用藥是否符合辯證施治原則衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示：某年門診4802張治療心血管疾病的中成藥處方中，有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開具的，是中醫(yī)處方的3倍。而且，這些西醫(yī)開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有同類藥物多種并開、大處方重復(fù)開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用及處方質(zhì)量等五個(gè)方面的問題。 第45頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評用藥是否符合辯證施治原則第一，同類藥物多種并開。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，同類藥物開兩種或兩種以上的處方有100多張，如復(fù)方丹參

28、滴丸和速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，臨床使用選擇其中一種即可，可一些處方卻將這兩種藥物同時(shí)并開。第二，大處方重復(fù)開藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一張?zhí)幏绞且环N診斷并開5種同類藥品，分別是通心絡(luò)、諾迪康、心腦康膠囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用藥不僅造成藥物的浪費(fèi)，而且會出現(xiàn)藥物作用的疊加、抵消，甚至產(chǎn)生毒副作用。第三，服用劑量過大。如麝香保心丸，常規(guī)劑量是每次12丸，但是有的處方卻注明45丸。 第四,也是最多的一種情況就是診斷與用藥不符。第46頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評用藥是否符合辯證施治原則辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及

29、各個(gè)方面。 中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來,辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓,是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù),因此,要合理使用中藥,必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點(diǎn)。第47頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評用藥是否符合辯證施治原則中成藥品種繁多，有些名稱相似，而實(shí)際成分、功效卻不同，主治病證也有很大的差異。我們必須在充分掌握中成藥本身的組成、功效和適用疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上才能在辯證的指導(dǎo)下做到對癥下藥，才能收到好的治療效果。第48頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四講究辯證施治中成藥的使用是要求對證同一種病，證型不同，用藥不同（同病異治）不同的病，證候相同，用藥

30、相同（異病同治）中成藥與西藥用法上有所不同西藥的使用是對病什么病用什么藥相對而言比較明確。第49頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四講究辯證施治感冒分型用藥風(fēng)寒型感冒選用風(fēng)寒感冒顆粒、荊防顆粒、撲感片、傷風(fēng)感冒顆粒等都具有疏風(fēng)散寒作用的中成藥。風(fēng)熱型感冒選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風(fēng)熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥。如果用錯，則會加重病情第50頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四講究辯證施治咳嗽分型癥狀用藥寒咳外感風(fēng)寒犯肺咳嗽?？人?，痰稀色白，口不渴，或兼有頭痛、寒熱宜選用杏蘇散、半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊等。熱咳外感風(fēng)熱傷肺咳嗽

31、。咳嗽，痰黃稠，或兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、川貝枇杷露、蛇膽川貝液等。第51頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評清開靈的合理應(yīng)用清開靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥物,有很好的退熱作用。只適用溫邪入里、內(nèi)陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語和小兒痰熱、驚厥等。但在實(shí)際應(yīng)用中,有些醫(yī)師忽視了辨證分析,只知曉清開靈的抗病毒及退熱作用,對感冒、發(fā)熱患者一律給予清開靈治療,往往在風(fēng)寒表證未解的狀態(tài)下使用清開靈直接清解里熱,這對于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效,反可使風(fēng)寒表邪不得外散而閉郁于體內(nèi),病情加重。第52頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，

32、星期四點(diǎn)評清開靈的合理應(yīng)用因而對發(fā)熱患者,首當(dāng)辨其邪在表、在里,還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表首先需采用解表法,兼有里熱者才需配伍清解里熱藥物。盲目使用清開靈有可能帶來嚴(yán)重后果。因清開靈注射液過敏反應(yīng)而致死的病例是時(shí)有發(fā)生的（藥品不良反應(yīng)信息通報(bào).第21期 ）。第53頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四治療冠心病中成藥的合理應(yīng)用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病) 是中老年人的常見病和多發(fā)病,近年來,隨著人民生活水平的提高,冠心病在我國的患病率呈逐年上升的趨勢,已成為威脅人類生命的第一殺手。采用中成藥治療取得了顯著療效，但目前治療冠心病的中成藥有很多,

33、如何合理地選用呢？第54頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四治療冠心病中成藥的合理應(yīng)用冠心病癥狀分型治則用藥寒凝心脈治宜溫通開竅藥選冠心蘇合滴丸、蘇合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀,通脈止痛藥選速效救心丸、血府逐瘀膠囊、復(fù)方丹參滴丸(片) 、地奧心血康膠囊、銀杏葉片(膠囊) 等。痰濁痹阻治宜通陽泄?jié)?豁痰開竅藥選心通口服液。心氣不足治宜益氣活血藥選通心絡(luò)膠囊、補(bǔ)心氣口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。心陽不振治宜補(bǔ)益陽氣,溫振心陽藥選心寶丸。心陰虧損治宜滋陰養(yǎng)心,活血通脈藥選滋心陰口服液。氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)藥選穩(wěn)心顆粒、生脈飲(膠囊) 。第55頁，共147頁，20

34、22年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四講究辯證施治針對當(dāng)前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端,由衛(wèi)生部頒布實(shí)施的全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中,第一次明確提出了“辨證使用中成藥率”這一概念和要求。這一規(guī)定對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導(dǎo)作用,具有深遠(yuǎn)的歷史意義,必將極大地推動中成藥辨證施治的進(jìn)程和普及。中藥用之得當(dāng),可迅速奏效,反之,輕者浪費(fèi)藥品和貽誤病情,重者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),甚至危及患者生命,因此中成藥能否辨證用藥是直接關(guān)系到臨床治療效果和用藥安全的重要問題。第56頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四適合于西醫(yī)人員參考的中成藥手冊該書100萬字，共收載常用中成藥1

35、050種，每種中成藥按品名、藥物組成、劑型規(guī)格、功能主治、臨床應(yīng)用、用法用量、藥理研究、不良反應(yīng)、配伍禁忌、使用注意等欄目編寫。為了方便西醫(yī)臨床醫(yī)師閱讀，本書重點(diǎn)放在【臨床應(yīng)用】、【藥理研究】、【不良反應(yīng)】、【配伍禁忌】和【使用注意】5個(gè)欄目 人民衛(wèi)生出版社2012年4月出版第57頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些藥物在配伍中能產(chǎn)生毒性或較強(qiáng)的副作用，或使藥物療效降低，而不能同時(shí)服用。主要包括:中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌:應(yīng)遵循“十八反”與“十九畏”的原則。中成藥與西藥的配伍禁忌.含西藥成分的中成

36、藥與西藥的配伍禁忌.第58頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理 十八反：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛黎蘆。 十九畏：硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮濫炙博莫相依。第59頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四中成藥配伍禁忌表 翟勝利 人民衛(wèi)生出版社2008-4版本表依據(jù)中華人民共和國藥典（2005年版）中不宜同用的品種，

37、及北京市中藥調(diào)劑規(guī)程配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”為準(zhǔn)，以表格的形式清楚地介紹常見中成藥的配伍禁忌情況。第60頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理我們對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機(jī)理進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性產(chǎn)生有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。第61頁，共147頁，2022年，5月20

38、日，16點(diǎn)46分，星期四（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理中藥能增加西藥的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強(qiáng)心臟對強(qiáng)心苷類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng)鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍(lán)根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會增加過敏的危險(xiǎn)。第62頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（

39、二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用某些中藥能促進(jìn)單胺類神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；中藥酒劑、酊劑不能與部分頭孢類、硝咪唑類及單胺氧化酶抑制劑合用；含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。第63頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四不能與中藥酒劑、酊劑合用頭孢類：頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先

40、鋒號）、頭孢拉啶（先鋒號）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感。 這些頭孢菌素類藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)是在其母核7 - 氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其與輔酶競爭乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積，從而引起戒酒硫樣反應(yīng)。 （頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟不含甲硫四氮唑基團(tuán) ） 第64頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四不能與中藥酒劑、酊劑合用硝咪唑類藥物：如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克

41、硝唑。 其他：抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、磺脲類降糖藥、華法林、三氟拉嗪、妥拉蘇林、胰島素、苯乙雙胍、灰黃霉素等。第65頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四不能與中藥酒劑、酊劑合用上述藥物與中藥酒劑合用游可能引起雙硫侖反應(yīng)。酒在體內(nèi)的代謝過程：酒（乙醇）乙醛 （乙醛脫氫酶） 乙酸二氧化碳和水。有報(bào)道少數(shù)患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 國內(nèi)已有引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例。應(yīng)引起注意！第66頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四導(dǎo)致療效降低的聯(lián)用出現(xiàn)中和、沉淀反應(yīng)，導(dǎo)致藥物失效生成新的絡(luò)

42、合物或螯合物，妨礙吸收。改變體內(nèi)酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收。藥理作用拮抗的中西藥合用會降低療效。第67頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四導(dǎo)致藥效降低 1.中西藥聯(lián)用發(fā)生化學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)沉淀、形成絡(luò)合物、螯合物、締合物等而降低藥物的吸收。如含生物堿的中藥如黃連、黃柏、麻黃等與金屬鹽類、酶制劑、碘化物合用會產(chǎn)生沉淀；含鞣質(zhì)的中藥與酶制劑的酰胺或肽鍵形成氫鍵締合物。第68頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四導(dǎo)致藥效降低 2.中西藥聯(lián)用發(fā)生中和反應(yīng)、吸附作用而使藥物失效。如含有機(jī)酸的中藥與堿性西藥以及含生物堿的中藥與酸性西藥合用時(shí)會出現(xiàn)中和反應(yīng)；而

43、煅炭的中藥其很強(qiáng)的吸附作用可使酶類制劑和生物堿類西藥失效。第69頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四導(dǎo)致藥效降低 3.中西藥合用可因藥理作用拮抗、作用受體競爭等因素引起藥效降低。如麻黃及其制劑的中樞興奮作用能拮抗鎮(zhèn)靜催眠藥的中樞抑制作用；麻黃也能競爭性阻礙降壓藥進(jìn)入交感神經(jīng)末梢而使降壓效果降低。第70頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四導(dǎo)致藥效降低 4.中西藥合用時(shí)因一方能加快另一方的代謝速度，縮短半衰期，降低血藥濃度而降低療效。如中藥酒劑就能加快苯妥因鈉、甲苯磺丁脲、苯巴比妥、華法令等的代謝速度。 第71頁，共147頁，2022年，5月20日，

44、16點(diǎn)46分，星期四中西藥合用配伍禁忌一覽表 我們對常見的中西藥不合理聯(lián)用進(jìn)行了總結(jié)綜合，列出了165組中西藥配伍禁忌表，以供臨床用藥時(shí)參考。第72頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四一、生物堿類中藥 第73頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四二、鞣質(zhì)類中藥第74頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四三、有機(jī)酸類中藥 第75頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四中西藥合用配伍禁忌一覽表（梅全喜，等.中西藥的不合理聯(lián)用）該表首次發(fā)表于2007年3期中國執(zhí)業(yè)藥師雜志 1925頁。2008年3月被列入北京地區(qū)

45、藥學(xué)人員繼續(xù)教育學(xué)習(xí)資料115127頁。2008年10月被載入廣東省藥學(xué)人員初中級專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)用書中藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐能力237245頁。2009年6月收載入化學(xué)工業(yè)出版社出版的現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學(xué)421429頁?？梢宰鳛橹形魉幣湮榻商幏近c(diǎn)評的參考依據(jù)第76頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評含西藥成分的中成藥的合理應(yīng)用在我國批準(zhǔn)注冊的中成藥中，有二百多種是中西藥復(fù)方制劑，即含有化學(xué)藥的中成藥。中西藥復(fù)方制劑的合理使用已成為當(dāng)前必須重視的一個(gè)合理用藥問題。 臨床醫(yī)師、藥師及患者必須在充分了解含西藥組分的中成藥的組方特點(diǎn)的基礎(chǔ)上才能做到合理使用。含西藥組分的中成藥不

46、宜與相同的西藥聯(lián)用，否則會加重不良反應(yīng)。第77頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四含西藥組分中成藥的組方特點(diǎn) 含西藥組分中成藥中抗感冒藥，如常用的維C銀翹片、復(fù)方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等,主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。含西藥組分中成藥中降壓藥如常用的珍菊降壓片、降壓避風(fēng)片等，主要包括氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等。含西藥組分中成藥中糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等，所含西藥組分主要為格列本脲。 第78頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四含西藥組分中成藥的組方特點(diǎn)含西藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片

47、、鎮(zhèn)咳寧糖漿等，主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。含西藥組分中成藥中五官科用藥如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等，含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏。含西藥組分中成藥中消化用藥如常用的珍珠胃片、復(fù)方陳香胃片、復(fù)方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等，西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等。 第79頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評消渴丸的合理應(yīng)用消渴丸是含有格列本脲的中西藥復(fù)方制劑，用于治療2型糖尿病效果顯著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西藥成分，認(rèn)為是純中藥制劑，隨意加大用量、隨意與其他降糖西藥合用，更沒有關(guān)注到與其他西藥的配伍禁忌

48、，以至服用消渴丸而出現(xiàn)不良反應(yīng)。以消渴丸為例介紹中西藥復(fù)方制劑合理應(yīng)用的點(diǎn)評工作。第80頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評是否嚴(yán)格遵循其適應(yīng)癥 每個(gè)藥品都有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，西藥如此，中成藥如此，含西藥成分的中成藥也不例外，只有了解每個(gè)藥品的適應(yīng)癥才能正確使用該藥。 消渴丸只適用于確診為2型糖尿病的患者，且對于較輕型患者一般不適合選用該藥，尤其是一些僅血糖升高尚不達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，更不宜選用。第81頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評用法是否嚴(yán)格遵循藥品說明書消渴丸是一種治療糖尿病比較有效的中成藥，應(yīng)用較廣，但不少患者甚至有少數(shù)

49、醫(yī)師對其含有格列本脲并不太了解，以為是中成藥多服無害。消渴丸中格列本脲達(dá)1.25-2.5毫克/次，服用過量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有報(bào)道。 必須嚴(yán)格按說明書使用。第82頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評用法是否嚴(yán)格遵循藥品說明書 廣州中一藥業(yè)對消渴丸說明書進(jìn)行了修改，在新版說明書中將消渴丸的服用方法由“餐后服用”改為了“餐前服用”，根據(jù)專家論證，消渴丸從餐后服用改為餐前服用，能更安全有效地發(fā)揮治療作用：消渴丸所含格列本脲降糖作用強(qiáng)，起效迅速，發(fā)揮作用的高峰期一般出現(xiàn)在服藥后的半小時(shí)到2小時(shí)內(nèi)。如果進(jìn)餐前半小時(shí)內(nèi)服用消渴丸，進(jìn)餐通常需要半

50、小時(shí)左右，進(jìn)餐完畢正好是消渴丸發(fā)揮降糖作用的高峰期，此時(shí)由于進(jìn)餐后的食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，因此餐前服用可以更好地避免低血糖，因而更安全 。第83頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評用法是否嚴(yán)格遵循藥品說明書消渴丸所含格列本脲，作用持續(xù)時(shí)間較長，半衰期為812小時(shí)，故給藥應(yīng)每天不超過3次，且應(yīng)盡量避免晚間臨睡前服藥，因睡眠后低血糖反應(yīng)不易被發(fā)現(xiàn)，將影響及時(shí)治療。第84頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評消渴丸用量是否合理消渴丸的降糖作用較強(qiáng)，治療開始要從小劑量開始，即根據(jù)病情從每次5丸起逐漸遞增。每次服用量不能超過10丸，每日不能超過30

51、丸；當(dāng)療效滿意時(shí)，可逐漸減少每次服用量或減少服用次數(shù)至每日2次的維持劑量。每日服用2次時(shí)，應(yīng)在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前盡量不用。 對老年病人及病人的肝腎功能狀況不好的患者應(yīng)適當(dāng)減低用量。第85頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評消渴丸配伍禁忌消渴丸和某些藥物同時(shí)應(yīng)用就可誘發(fā)或增加低血糖的發(fā)生： （1）抑制磺脲類藥物由尿中排泄，如治療痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌醇； （2）延遲磺脲類藥物的代謝，如酒精，H2受體阻滯劑（西米替丁、雷尼替丁）、氯霉素，抗真菌藥咪康唑，抗凝藥。第86頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評消渴丸配伍禁忌 （3）促使與血漿

52、白蛋白結(jié)合的磺脲類藥物分離出來，如水楊酸鹽、貝特類降血脂藥； （4）藥物本身具有致低血糖作用：酒精、水楊酸類、胍乙啶、單胺氧化酶抑制劑、奎尼丁； （5）合用其他降血糖藥物：胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑； 第87頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評消渴丸配伍禁忌 （6）腎上腺受體阻滯劑可干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升血糖反應(yīng)，阻礙肝糖酵解，同時(shí)又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。 此外，消渴丸已含有格列本脲，故不宜與其他磺脲類藥物合用，否則會增加低血糖的發(fā)生，例如，格列本脲、美吡達(dá)、達(dá)美康、瑞易寧、糖適平等。第88頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四消

53、渴丸的毒副作用曲毅 張力 . 中國藥物警戒 2009年02期對19942008年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,對消渴丸導(dǎo)致的36例嚴(yán)重低血糖反應(yīng)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。其中3例為超劑量使用，2例為合用苯乙雙胍（降糖靈）片。其中，嚴(yán)重低血糖反應(yīng)1例，低血糖昏迷28例，嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致死亡的7例。年齡最小56歲，最大83歲，平均67歲。第89頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題服用對乙酰氨基酚過量會出現(xiàn)肝毒性。2003年美國有780324例藥物中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有對乙酰氨基酚引起的。FDA網(wǎng)站

54、資料：1998-2001年有307例病人無意超量服用本品導(dǎo)致肝毒性發(fā)生，其中有25%的是重復(fù)服用了含對乙酰氨基酚的藥物。第90頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題在我國上市的含對乙酰氨基酚抗感冒藥物有西藥泰諾林緩釋片、氨酚待因片、泰諾、散利痛片、白加黑片、日夜百服嚀、撲熱息痛片等中成藥三九感冒靈顆粒、撲感片、速感康膠囊、維C銀翹片、感冒清、感冒靈、抗感靈、強(qiáng)力感冒片等應(yīng)盡量避免這二類藥物同時(shí)應(yīng)用第91頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四點(diǎn)評含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題 您感冒了常選用什么藥物治療呢？用三九感冒靈

55、顆粒二包，白開水溶化，送服白加黑片，若感冒較重則加服維C銀翹片，效果很好！對乙酰氨基酚超劑量使用問題帶有一定的普遍性，應(yīng)引起高度重視！第92頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（三）點(diǎn)評藥物用量時(shí)限是否合理要做到合理用藥就應(yīng)根據(jù)中成藥的特點(diǎn)和所治疾病的病情及患者的個(gè)體差異等具體情況嚴(yán)格控制藥物使用的劑量和時(shí)間，長時(shí)間或超劑量使用都會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。合理用藥應(yīng)掌握的二點(diǎn)：合適的劑量合理的療程第93頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四合適的劑量中成藥的劑量與臨床療效緊密相關(guān)。如果用藥劑量不足, 其藥物中有效物質(zhì)的生物利用度不能達(dá)到有效狀態(tài), 就不

56、能達(dá)到治療效果。如果中成藥用藥劑量過大, 也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物, 用量過大, 可以克伐人體正氣。所以, 中成藥服用劑量應(yīng)按規(guī)定服用。即使療效不明顯, 需要調(diào)整劑量, 也要在醫(yī)囑指導(dǎo)下服用, 不可自行隨意增減劑量, 尤其對那些含有毒性或藥性峻烈的藥物更應(yīng)如此。第94頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四云南白藥超量中毒致死事件一起醫(yī)療事故鑒定的體會：04年10月12日華南農(nóng)大的一位學(xué)生，因內(nèi)服扶他林片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14日的積極治療胃出血基本控制。15日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4克，一日3次

57、，病人從中午12點(diǎn)開始到晚上10點(diǎn)共服大約11克。16日凌晨4點(diǎn)出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷，最后死亡。市醫(yī)學(xué)會首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學(xué)會再次鑒定：云南白藥中毒所致。第95頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四云南白藥中毒致死原因超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中毒致死原因，其用量是：10個(gè)小時(shí)之內(nèi)服用云南白藥11克。嚴(yán)重超劑量使用（而且是一個(gè)身體極度虛弱的人）。云南白藥藥品使用說明書： 每次0.250.5g，每日34次，每日用量超過2（4）克時(shí)可引起中毒。第96頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四合理的療程中醫(yī)治病是很重視“合

58、理的療程”。中醫(yī)理論自古以來強(qiáng)調(diào)用藥物治病應(yīng)“中病即止” 。 素問中說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。” 第97頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四合理的療程 很多的中成藥含有一些成分如砷、汞、鉛等重金屬，馬兜鈴酸等，并不產(chǎn)生急性中毒癥狀，而是通過長期用藥后產(chǎn)生蓄積作用，當(dāng)在體內(nèi)蓄積到一定的劑量后就會對人體產(chǎn)生毒副作用，所以應(yīng)用中成藥應(yīng)控制合理的療程，不可長期服用。第98頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四震驚中外的馬兜鈴酸事件就是長期用藥造成的比利時(shí)中毒的患者錯服廣防己平均時(shí)間長達(dá)12個(gè)月。國

59、內(nèi)臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年。國內(nèi)外的藥理試驗(yàn)用量均超過中國藥典用量的2050倍。國內(nèi)外的藥理研究也表明：導(dǎo)致腎衰的主要罪魁禍?zhǔn)资邱R兜鈴酸，該成分在人體內(nèi)具有蓄積毒性，只有在大量長期服用時(shí)才可引起腎功能衰竭尿毒癥的出現(xiàn)。第99頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四第100頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四日本小柴胡湯事件20世紀(jì)70年代初期，日本的津村順天堂制成了對肝炎有效的小柴胡湯顆粒制劑。日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物。例如，一患者連續(xù)三年服用，累積服用了7.5公斤小柴胡湯制劑。但自

60、20世紀(jì)90年代初爆出小柴胡顆粒致間質(zhì)性肺炎的病例，后據(jù)統(tǒng)計(jì)1994年1月1999年12月共發(fā)生了188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。結(jié)果津村順天堂1997年因此破產(chǎn)。 2000年津村順天堂社長津村昭被判刑3年。第101頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（四）點(diǎn)評用藥是否超禁忌證候禁忌妊娠禁忌第102頁，共147頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)46分，星期四（1）點(diǎn)評用藥證候禁忌每種中成藥都有特定的功效和一定的適用范圍、主治病癥，臨床應(yīng)用時(shí)都有所禁忌，稱癥侯禁忌。安宮牛黃丸：功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風(fēng)、熱厥、小兒急驚風(fēng)，用于心肝有熱