早產(chǎn)兒肺透明膜病(專業(yè)技術(shù))課件

1、早產(chǎn)兒肺透明膜病 NRDS瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院新生兒科葉曉秀1行業(yè)技術(shù)早產(chǎn)兒肺透明膜病 NRDS瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院新生兒科(0NRDS定義 呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于肺表面活性物質(zhì) (PS)缺乏及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟所致，自然病程為生后當(dāng)時(shí)或很快發(fā)病，并在生后2 d內(nèi)進(jìn)行性惡化，如不及時(shí)治療，因進(jìn)行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生后2-4 d病情開始改善。 RDS多見于早產(chǎn)兒， 2010年EuroNeoStat的數(shù)據(jù)顯示， RDS發(fā)生率： 胎齡 2425周為92 2627周的為88 2829周的為76 3031周為572行業(yè)技術(shù)NRDS定義 呼吸窘迫綜合征(R

2、DS)是由于肺表 Vermont Oxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對新生兒RDS的定義為：吸空氣時(shí)PaO250mmHg(6.6kPa)；同時(shí)有典型的x線胸片表現(xiàn)。NRDS定義3行業(yè)技術(shù) Vermont Oxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對新生兒RDS的大綱OutlineNRDS 的病理生理學(xué)NRDS 的臨床表現(xiàn)NRDS 的循證臨床處理 (Evidence-based Management)4行業(yè)技術(shù)大綱OutlineNRDS 的病理生理學(xué)4行業(yè)技術(shù)呼吸系統(tǒng)的發(fā)育 Development of respiratory system 胚胎期 胎兒期 胚胎期假 腺 期 小 管 期 肺泡期 肺 囊 期肺表面活性劑 周

3、出生 肺泡囊 肺泡管 呼吸性細(xì)支氣管 終末細(xì)支氣管細(xì)支氣管 支氣管 5行業(yè)技術(shù)呼吸系統(tǒng)的發(fā)育 Development of respiraNRDS 的病理生理學(xué)2.型上皮細(xì)胞在胎齡24-26周開始分化，產(chǎn)生其特征性的板層小體（一種儲(chǔ)存肺表面活性物質(zhì)的顆粒），標(biāo)志著肺部開始產(chǎn)生表面活性劑 (Surfactant)，并且它能被皮質(zhì)激素刺激而誘導(dǎo)成熟，因此在胎齡很小的早產(chǎn)兒也有可能不發(fā)生RDS。3.正常胎肺，約35周以后肺表面活性物質(zhì)的分泌才能達(dá)到足夠量。4.孕36周至3歲，這肺泡表面積擴(kuò)增期。新生兒肺泡數(shù)約5000萬個(gè)，3歲時(shí)接近成人的肺泡數(shù)。約3億個(gè)肺泡。1.肺發(fā)育分期胚胎期假腺體期小管期囊泡期

4、肺泡期微血管成熟期早期中期（于24周肺部形成小管囊泡轉(zhuǎn)換期）后期6行業(yè)技術(shù)NRDS 的病理生理學(xué)2.型上皮細(xì)胞在胎齡24-26周開始肺表面活性劑的成分1.表面活性劑是脂肪和蛋白質(zhì)的混合物脂肪 約70%的脂肪是磷脂酰膽堿(phosphatidylcholine) 其中約60%是非飽和性棕櫚酰磷脂酰膽堿(DPPC) (desaturated palmitoylphosphatidyl choline) 蛋白質(zhì) 包括拒水的蛋白質(zhì) (SP-B, SP-C) 和親水的蛋白質(zhì) (SP-A , SP-D)2.在RDS早產(chǎn)兒氣道標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)表面活性物質(zhì)從合成到標(biāo)記的 高峰大約需要3天左右；并且實(shí)驗(yàn)證實(shí)內(nèi)源性與外

5、源性的表 面活性物質(zhì)成分在含氣空腔均有較長的半衰期RDS患兒 大約是3天。7行業(yè)技術(shù)肺表面活性劑的成分1.表面活性劑是脂肪和蛋白質(zhì)的混合物7行業(yè)表面活性劑的作用正常的肺功能需要張開的肺泡和在肺泡附近的毛細(xì)血管表面活性劑的作用是減低肺泡內(nèi)液體面的表面張力，以至比較低的壓力也能保持肺泡的張開8行業(yè)技術(shù)表面活性劑的作用正常的肺功能需要張開的肺泡和在肺泡附近的毛細(xì)缺乏表面活性劑的影響肺功能失調(diào) (impaired pulmonary function)順應(yīng)性減低 (decreased compliance)功能殘氣量減低 (decreased functional residual capacity)

6、無效空間增大 (increased dead space)肺總阻力稍微增加 (Total lung resistance is slightly increased)9行業(yè)技術(shù)缺乏表面活性劑的影響肺功能失調(diào) (impaired pul缺乏表面活性劑的影響大部分的肺氣泡沒有張開，氣泡換氣減少，增加 PaCO2(alveolar ventilation is decreased, because most of the lung is collapsed)低血氧 (hypoxemia)主因是換氣與灌注的失配 (mismatch of ventilation & perfusion)右至左的分流 (

7、right to left shunting)呼吸道上皮損傷和發(fā)炎，造成肺水腫，進(jìn)一步影響肺功能 (Surfactant deficiency also leads to lung inflammation and respiratory epithelial injury, with resulting pulmonary edema. This further worsens lung function. )10行業(yè)技術(shù)缺乏表面活性劑的影響大部分的肺氣泡沒有張開，氣泡換氣減少，NRDS 臨床表現(xiàn)呼吸急促吸氣性三凹征呼氣性呻吟紫紺鼻翼扇動(dòng)煩燥進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭11行業(yè)技術(shù)NRDS 臨床表現(xiàn)

8、呼吸急促11行業(yè)技術(shù)胸片典型表現(xiàn)：毛玻璃樣改變支氣管充氣征可以確定診斷NRDS。血?dú)夥治觯嚎商崾竞粑ソ叩膰?yán)重性。NRDS輔助檢查12行業(yè)技術(shù)NRDS輔助檢查12行業(yè)技術(shù)NRDS發(fā)展特點(diǎn)NRDS 的自然發(fā)展過程 (Natural course)：呼吸困難在出生時(shí)立刻出現(xiàn)，或出生后 4 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；出生后 24-48 小時(shí)病情往往惡化； 48-72 小時(shí)后因有內(nèi)生的表面活性劑 (endogenous surfactant) 的產(chǎn)生，病情開始好轉(zhuǎn) ，通常尿量會(huì)大增，呼吸困難在一星期后消失。13行業(yè)技術(shù)NRDS發(fā)展特點(diǎn)NRDS 的自然發(fā)展過程 (Natural 大綱 NRDS 的循證臨床處理 Evi

9、dence-based Management一、產(chǎn)前管理二、產(chǎn)房處理三、表面活性劑(Surfactant therapy)四、病情穩(wěn)定后的氧療五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持CPAPNIPPV六、機(jī)械通氣策略七、預(yù)防性治療敗血癥八、支持治療九、其他問題新生兒呼吸窘迫綜合征的管理歐洲共識(shí)指南2013版 （中國新生兒科雜志2013年第28卷第5期）14行業(yè)技術(shù)大綱 NRDS 的循證臨床處理 表1 證據(jù)水平 證據(jù)水平文獻(xiàn)類型1+高質(zhì)量的薈萃（Meta）分析、隨機(jī)對照研究(RCTs)的系統(tǒng)綜述或偏倚風(fēng)險(xiǎn)極低的RCTs。1+設(shè)計(jì)航實(shí)施很好的Meta分析、系統(tǒng)綜述或偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低的RCTs。1-Meta分析、系統(tǒng)

10、綜述或偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的RCTs。2+高質(zhì)量的關(guān)于病例對照研究或隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述高質(zhì)量的、混雜偏倚風(fēng)險(xiǎn)極低的病例對照研究或隊(duì)列研究2+高質(zhì)量的、混雜偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低的病例對照研究或隊(duì)列研究2-設(shè)計(jì)及實(shí)施很好的混雜偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的病例對照研究或隊(duì)列研究3非分析性研究，如：病例報(bào)告及病例分析4專家觀點(diǎn)15行業(yè)技術(shù)表1 證據(jù)水平 證據(jù)水平文獻(xiàn)類型1+高質(zhì)量的表2推薦等級(jí)推薦等級(jí)文獻(xiàn)類型A至少有一項(xiàng)直接針對目標(biāo)人群的證據(jù)等級(jí)為1+的Meta分析、系統(tǒng)綜述或RCT或一系列主要證據(jù)等級(jí)為1+的研究組成、直接針對目標(biāo)人群且結(jié)果一致的證據(jù)B一系列主要證據(jù)等級(jí)為2+的研究組成、直接針對目標(biāo)人群且結(jié)果一致的證據(jù)或由證據(jù)等

11、級(jí)為1+或1+的研究中推測出的證據(jù)C一系列主要證據(jù)等級(jí)為2+的研究組成、直接針對目標(biāo)人群且結(jié)果一致的證據(jù)或由證據(jù)等級(jí)為2+的研究中推測出的證據(jù)D證據(jù)等級(jí)為3或4或由證據(jù)等級(jí)為2+的研究中推測出的證據(jù)16行業(yè)技術(shù)表2推薦等級(jí)推薦等級(jí)文獻(xiàn)類型A至少有一項(xiàng)直接針對目標(biāo)人群的證一、產(chǎn)前管理 RDS的防治應(yīng)從出生前開始，需要一個(gè)包括兒科和產(chǎn)科醫(yī)生在內(nèi)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。肺表面活性物質(zhì)的分泌通常在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后增加，因此，不主張對小于39周的低危胎兒進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，這些新生兒中有可能發(fā)生RDS或其他呼吸系統(tǒng)疾病。17行業(yè)技術(shù)一、產(chǎn)前管理 RDS的防治應(yīng)從出生前開始，需要一個(gè)一、產(chǎn)前管理 存在RDS高危因素的早產(chǎn)

12、兒應(yīng)該在具備專業(yè)復(fù)蘇技術(shù)并能提供后續(xù)呼吸支持，如氣管插管和機(jī)械通氣的中心出生。胎齡小于27周的早產(chǎn)兒如果出生在具有級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的醫(yī)院，在生后1年的病死率可減少一半。18行業(yè)技術(shù)一、產(chǎn)前管理 存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒應(yīng)該在具備產(chǎn)前使用抗生素： 在早產(chǎn)、胎膜早破時(shí)給母親使用抗生素可能會(huì)延遲早產(chǎn)兒出生，也可以使用抗分娩藥在短期內(nèi)延遲分娩，從而爭取時(shí)間將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心。 胎膜早破時(shí)抗生素的選擇尚不明確Co-amoxiclav(阿莫西林-克拉維酸)會(huì)增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。Cochrane系統(tǒng)綜述推薦選擇紅霉素(500mg q6h) 。一、產(chǎn)前管理19行業(yè)技術(shù)產(chǎn)前

13、使用抗生素：一、產(chǎn)前管理19行業(yè)技術(shù)一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素： 可降低新生兒腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。 倍他米松(12mg/qd)和地塞米松都可用于促進(jìn)胎肺成熟，過去的觀察性隊(duì)列研究認(rèn)為使用地塞米松會(huì)增加新生兒腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生，但最近Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)地塞米松可減少腦室內(nèi)出血，因此目前對激素的選擇尚無定論。 胎齡35周可能發(fā)生早產(chǎn)者都可推薦產(chǎn)前使用皮質(zhì)激素。20行業(yè)技術(shù)一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素：20行業(yè)技術(shù)一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素： 雖然隨機(jī)對照研究并末證實(shí)激素有利于晚期妊娠，但對于高危妊娠，計(jì)劃在35-38周選擇性剖宮產(chǎn)以及考慮胎肺發(fā)育不成熟(羊水分析卵磷脂鞘磷脂比

14、、磷脂酰甘油或板層體)也可以使用一個(gè)療程的產(chǎn)前激素。 產(chǎn)前使用激素的最佳時(shí)間為分娩前24h到7d。21行業(yè)技術(shù)一、產(chǎn)前管理產(chǎn)前使用激素：21行業(yè)技術(shù)推 薦： 1有極早產(chǎn)高危因素的孕婦應(yīng)該轉(zhuǎn)運(yùn)到具備診治新生兒RDS 經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)中心(C)。 2在孕2334周有早產(chǎn)高危因素的所有孕婦應(yīng)給予單療程產(chǎn) 前激素(A)。 3孕周33周、第一療程產(chǎn)前激素應(yīng)用已超過2-3周且出現(xiàn)另 一個(gè)產(chǎn)科指征時(shí)應(yīng)給予第二療程的產(chǎn)前激素治療（A）。 4. 足月分娩前需進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)者亦可考慮應(yīng)用產(chǎn)前激素 （B）。 5. 對孕周37周胎膜早破的孕婦應(yīng)給予抗生素治療以減少早 產(chǎn)的發(fā)生(A)。 6臨床醫(yī)生應(yīng)考慮短期使用宮縮抑制劑，

15、以使孕婦可以完成 一個(gè)療程的產(chǎn)前激素治療和（或）分娩前轉(zhuǎn)運(yùn)至圍產(chǎn)中（B）22行業(yè)技術(shù)推 薦： 1有極早產(chǎn)高危因素的孕婦應(yīng)該轉(zhuǎn)運(yùn)到具備診治ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)以下的推薦和結(jié)論建立在良好可信的研究基礎(chǔ)上（A級(jí)證據(jù)）1.推薦對孕24-34周在7天內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦使用單療程糖皮質(zhì)激素2.相當(dāng)數(shù)量的證據(jù)提示硫酸鎂可降低孕32周前活產(chǎn)兒腦癱的嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)，選擇使用硫酸鎂對胎兒進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療的醫(yī)院應(yīng)制定統(tǒng)一、具體的規(guī)范，包括治療對象、治療方案、聯(lián)合應(yīng)用的保胎藥物及其監(jiān)測，且這些內(nèi)容應(yīng)力求與一項(xiàng)大型研究一致 23行業(yè)技術(shù)ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)以下的推薦和結(jié)論建立在良ACO

16、G指南：早產(chǎn)的管理(2012)3.推薦應(yīng)用一線宮縮抑制劑如-腎上腺素能受體激動(dòng)劑、鈣離子通道阻滯劑或NSAIDs來短時(shí)間延長孕周（至48小時(shí)）以完成孕期糖皮質(zhì)激素治療4.保胎藥物的維持應(yīng)用對延長孕齡及改善新生兒預(yù)后無效，不推薦使用5.抗生素不能用于未破膜先兆早產(chǎn)患者來延長孕齡或改善新生兒預(yù)后. 24行業(yè)技術(shù)ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)3.推薦應(yīng)用一線宮縮抑制ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)以下的推薦和結(jié)論建立在有限的和不一致的研究基礎(chǔ)上（B級(jí)證據(jù)）1.對于在使用第一療程糖皮質(zhì)激素治療至少7天后如仍有可能在孕34周前早產(chǎn)的孕婦，可考慮再使用一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素2.不常規(guī)推薦臥床休息和水

17、化用于預(yù)防早產(chǎn)3.胎兒纖維蛋白陽性及宮頸縮短兩者的獨(dú)立陽性預(yù)測值差，不能因?yàn)槠渲幸豁?xiàng)陽性就對急癥患者進(jìn)行治療. 25行業(yè)技術(shù)ACOG指南：早產(chǎn)的管理(2012)以下的推薦和結(jié)論建立在有二、產(chǎn)房處理 PS缺乏的新生兒獲得足夠的功能殘氣量和維持肺泡擴(kuò)張非常困難。 早產(chǎn)兒出生時(shí)的傳統(tǒng)處理方法包括：生后即刻斷臍，置于溫暖的環(huán)境中，使用面罩和氣囊復(fù)蘇，經(jīng)常使用100純氧以達(dá)到胸廓起伏和面色紅潤。但這些常規(guī)的處理方法最近受到了挑戰(zhàn)。26行業(yè)技術(shù)二、產(chǎn)房處理 PS缺乏的新生兒獲得足夠的功能斷臍 生后快速斷臍受到質(zhì)疑。早產(chǎn)兒一半的血容量儲(chǔ)存在胎盤，延遲3045s 斷臍可以增加824的血容量，特別是順產(chǎn)者。一篇

18、包含7個(gè)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)無論是否給予催產(chǎn)素，延遲斷臍都可以增加紅細(xì)胞壓積，減少新生兒后期輸血和腦室內(nèi)出血的發(fā)生。推薦：如果可能將新生兒置于低于母親的位置，延遲斷 臍至少60s以促進(jìn)胎盤一胎兒間的血流灌注(A)。27行業(yè)技術(shù)斷臍 生后快速斷臍受到質(zhì)疑。早產(chǎn)兒一半的血容量推薦保溫 產(chǎn)房處理中要盡可能地減少熱量丟失，避免低體溫，從而提高存活率。在輻射保暖臺(tái)上使用聚乙烯袋或包裹材料，可以減少胎齡28周早產(chǎn)兒在產(chǎn)房和轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU途中發(fā)生低體溫。推薦： 1.胎齡28周的早產(chǎn)兒應(yīng)在輻射保暖臺(tái)上使用塑料袋或密閉的包裹材料包裹，以減少低體溫的發(fā)生（A）。 2. 置于輻射臺(tái)的患兒應(yīng)在10min內(nèi)實(shí)現(xiàn)伺服控

19、制，以避免過度加熱（B）。28行業(yè)技術(shù)保溫 產(chǎn)房處理中要盡可能地減少熱量丟失，避免低體溫，從而復(fù)蘇 目前早產(chǎn)兒最佳的血氧飽和度尚不明確，但已有的證據(jù)顯示使用100純氧復(fù)蘇相比空氣復(fù)蘇可能使足月和近足月新生兒死亡增加。 純氧對早產(chǎn)兒也是有害的，生后2 h即可觀察到腦血流降低20，肺泡動(dòng)脈氧分壓更差。即使生后很短時(shí)間吸氧，生化證據(jù)顯示氧毒性也會(huì)持續(xù)很多天。 29行業(yè)技術(shù)復(fù)蘇 目前早產(chǎn)兒最佳的血氧飽和度尚不明確，但已29復(fù)蘇 對早產(chǎn)兒產(chǎn)房復(fù)蘇僅使用空氣通常是不夠的，但根據(jù)血氧儀監(jiān)測，胎齡小于32周早產(chǎn)兒用30氧氣開始復(fù)蘇多數(shù)可獲得成功。常規(guī)使用100純氧已不再合適，每個(gè)產(chǎn)房都應(yīng)配備空氧混合儀，從而根

20、據(jù)患兒的實(shí)際情況調(diào)節(jié)給氧濃度。 目前已經(jīng)有生后即刻的血氧飽和度的正常值,在這個(gè)階段，如果心率正常不需要立即干預(yù)。30行業(yè)技術(shù)復(fù)蘇 對早產(chǎn)兒產(chǎn)房復(fù)蘇僅使用空氣通常是不夠的，30復(fù)蘇 在剛出生時(shí)，血氧飽和度從60逐漸升至80需要5 min。達(dá)到或超過85需要10 min。血氧監(jiān)測儀可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血氧異常，以指導(dǎo)給氧。出生后 SpO2 目標(biāo)(動(dòng)脈導(dǎo)管前)1 min 60-65%2 min 65-70%3 min 70-75%4 min 75-80%5 min 80-85%10 min 85-95%31行業(yè)技術(shù)復(fù)蘇 在剛出生時(shí)，血出生后 SpO2 目標(biāo)31行業(yè)復(fù)蘇 現(xiàn)在已非常明確，在剛出生時(shí)給氧，如不控

21、制潮氣量，無論是過大或過小對未成熟肺都是有害的。常規(guī)使用氣道正壓通氣(氣囊)對有自主呼吸的早產(chǎn)兒可能并不合適。最近幾年，產(chǎn)房肺復(fù)張的手段已經(jīng)改變，傳統(tǒng)使用的自動(dòng)充氣式氣囊和氣流充氣式的“麻醉”氣囊已經(jīng)被T組合復(fù)蘇器取代。 在產(chǎn)房使用CPAP能減少機(jī)械通氣(MV)和肺表面活性物質(zhì)的使用。32行業(yè)技術(shù)復(fù)蘇 現(xiàn)在已非常明確，在剛出生時(shí)給氧，如不控制32T組合器 T組合復(fù)蘇器可以獲得持續(xù)氣道正壓(CPAP)，并有可測量的氣道峰壓(PIP)。33行業(yè)技術(shù)T組合器 T組合復(fù)蘇器可以獲得持續(xù)氣道正壓(C自充氣氣囊 自充氣氣囊不需要壓縮氣體提供氣流，但不能提CPAP，不能控制PIP，安全閥通常設(shè)置在40 cm

22、H2O(1cmH20=0.098 kPa)。34行業(yè)技術(shù)自充氣氣囊 自充氣氣囊不需要34行業(yè)技術(shù)氣流充氣氣囊 氣流充氣的氣囊不能提供準(zhǔn)確的CPAP，即使是有經(jīng)驗(yàn)的人在肺復(fù)張時(shí)提供的氣體容量也是可變的。35行業(yè)技術(shù)氣流充氣氣囊 氣流充氣的氣囊不能提供準(zhǔn)確的CPA推 薦： 1. 使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時(shí)的FiO2，起始FiO2為0.21- 0.30，然后根據(jù)可手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測儀顯示的心 率及氧飽和度來調(diào)高或降低FiO2(B） 2. 有自主呼吸的患兒使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP復(fù)蘇，壓力 5-6 cm H2O(A)。 3. 氣管插管用于對面罩正壓通氣無反應(yīng)的患兒（A）， 需要?dú)夤懿骞軄砭S持穩(wěn)定的患兒

23、應(yīng)給予PS治療（A）。36行業(yè)技術(shù)推 薦： 1. 使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時(shí)的FiO2，起三、肺表面活性物質(zhì)治療種類： 天然PS制劑 含PS結(jié)合蛋白的人工合成PS 含激素成分的PS正在臨床試驗(yàn)中37行業(yè)技術(shù)三、肺表面活性物質(zhì)治療種類：臨床試驗(yàn)中37行業(yè)技術(shù)推 薦： 1.患有RDS新生兒應(yīng)使用天然的PS制劑(A)。 2.早期治療性應(yīng)用PS是RDS標(biāo)準(zhǔn)治療，但亦存在需在產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)用PS的情況，如 母親產(chǎn)前未用完成激素治療或需氣管插管來穩(wěn)定的極度早產(chǎn)兒（A）。 3.患RDS的新生兒應(yīng)在疾病早期盡早接受治療性的PS。推薦策略為：胎齡26 周者FiO2需求0.30，或胎齡26周者FiO2需求0.40時(shí)應(yīng)給予

24、PS治療（B）。 4.治療RDS，首劑200mgkg poractant alfa（固爾蘇）要優(yōu)于100mgKg poractant alfa或beractant(A)。 5.考慮INSURE技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），較成熟的患兒接受PS 治療后經(jīng)常能迅速拔除氣管插管改為CPAP或經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent pressure ventilation,NIPPV），但需根據(jù)臨床情況判斷患 兒是否適用于此項(xiàng)處理（B）。38行業(yè)技術(shù)推 薦： 1.患有RDS新生兒應(yīng)使用天然的PS制劑(A)表面活性劑治療的效果Benefits of surfactant

25、therapy in NRDS減少 NRDS 患嬰的死亡率 (證據(jù)程度 A) 減少以下 NRDS的問題或并發(fā)癥 (證據(jù)程度 A)低血氧癥 deficits in oxygenation 氣漏 (氣胸和間質(zhì)性氣腫) 的發(fā)病率 incidence of pulmonary air leaks (pneumothorax and pulmonary interstitial emphysema需要用呼吸機(jī)輔助的時(shí)間 duration of ventilatory supportPaediatr Child Health Vol 10 No 2 February 2005 10939行業(yè)技術(shù)表面活性劑

26、治療的效果Benefits of surfact表面活性劑治療的效果Benefits of surfactant therapy in NRDS用了表面活性劑治療的早產(chǎn)兒，住院的時(shí)間和在NICU治療的費(fèi)用比較沒有用表面活性劑治療的早產(chǎn)兒為低 (證據(jù)程度 A) 表面活性劑治療增加早產(chǎn)兒的存活機(jī)會(huì)，但不增加支氣管肺發(fā)育不良和生長發(fā)育緩慢的發(fā)病率 (證據(jù)程度 A) Paediatr Child Health Vol 10 No 2 February 2005 10940行業(yè)技術(shù)表面活性劑治療的效果Benefits of surfact表面活性劑治療在其他病癥有沒有效？清蛋白，胎糞和血會(huì)抑制表面活性劑

27、的產(chǎn)生；在胎糞吸入綜合征，肺炎和肺出血會(huì)有繼發(fā)性的表面活性劑的缺乏。41行業(yè)技術(shù)表面活性劑治療在其他病癥有沒有效？清蛋白，胎糞和血會(huì)抑制表面表面活性劑治療有危險(xiǎn)嗎？在灌注入氣管時(shí)可以引起： - 短暫的心跳減慢 - 血氧飽和度減低 - 氣管內(nèi)導(dǎo)管 (ETT) 的堵塞42行業(yè)技術(shù)表面活性劑治療有危險(xiǎn)嗎？在灌注入氣管時(shí)可以引起：42行業(yè)技術(shù)用表面活性劑后的呼吸機(jī)處理 用表面活性劑后通常很快有呼吸換氣的好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性明顯增加，也快速增加。如呼吸機(jī)的峰壓(PIP)不減少，肺部會(huì)過度膨脹；過度換氣也會(huì)出現(xiàn)，造成 PCO2 太低。很多嬰兒可以在給表面活性劑后一小時(shí)快速地脫呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)為用 CPAP。43行業(yè)技

28、術(shù)用表面活性劑后的呼吸機(jī)處理 用表面活性劑后通常很快有呼吸換氣四、病情穩(wěn)定后的氧療 復(fù)蘇后接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在8593。不能超過95，以降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率。44行業(yè)技術(shù)四、病情穩(wěn)定后的氧療 復(fù)蘇后接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度 1接受氧療的早產(chǎn)兒，目標(biāo)血氧飽和度為90一95(B)。 2給予PS后，應(yīng)快速降低FiO2 ，避免形成血氧高峰(C)。 3生后要避免血氧飽和度波動(dòng)(C)。推 薦：45行業(yè)技術(shù) 1接受氧療的早產(chǎn)兒，目標(biāo)血氧飽和度為90一95(五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持持續(xù)正壓給氧 CPAP維持吸和呼氣壓在周圍的壓力 (ambient

29、 pressure) 以上增加功能殘氣量 (functional residual capacity)改善肺順應(yīng)性 (lung compliance)增加平均氣道壓 (mean airway pressure)在呼氣的末期，CPAP 保持氣泡張開，減少右至左分流CPAP keeps the alveoli open at the end of expiration, decreasing the right-to-left pulmonary shunt46行業(yè)技術(shù)五、非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持持續(xù)正壓給氧 CPAP46行業(yè)技術(shù) 1存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡30周不需要機(jī)械通 氣者生后均應(yīng)

30、使用CPAP，直到進(jìn)一步評估其臨床狀況(A)。 2提供CPAP的系統(tǒng)并不是很重要，但接觸面應(yīng)是短雙鼻孔短 鼻塞或面罩，并提供至少6cmH20的起始?jí)毫?A)。然后， 根據(jù)臨床情況、氧合及灌注情況個(gè)體化調(diào)整CPAP的水平（D）。 3CPAP和治療性使用PS是RDS患兒的優(yōu)化管理（A）。 4. 可以考慮試用NIPPV以減少使用CPAP導(dǎo)致拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。但這可能并無顯著的長期優(yōu)勢（A）。推 薦：47行業(yè)技術(shù) 1存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡30周不需要機(jī)械通六、機(jī)械通氣策略 目標(biāo)：維持理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并使肺損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和其他不良反應(yīng)如神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)的低碳酸血癥降至最少。 原則：

31、以適合的呼氣末正壓(PEEP)或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓(CDP)在整個(gè)呼吸周期達(dá)到最佳的肺容量從而穩(wěn)定肺部情況。 機(jī)械通氣：間歇正壓通氣(IPPV)和高頻震蕩通氣(HFOV)。48行業(yè)技術(shù)六、機(jī)械通氣策略 目標(biāo)：維持理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并推 薦： 1. 機(jī)械通氣用于其他呼吸支持失敗的患兒(B)，但應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣 時(shí)間以減少肺損傷（B）。 2應(yīng)使用目標(biāo)潮氣量通氣，因其可縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，并可減少支氣 管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia,BPD）的發(fā)生（A）。 3. 高頻振蕩通氣（high freguency oscillatory ventilation,HF

32、OV）作 為一種搶救性治療可能有效（B）。 4. 撤機(jī)過程中pH7.22的中等程度高碳酸血癥是可接受的（B）。 5. 避免低碳酸血癥，因其可增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化 （periventricular leukomalacia ,PVL）的風(fēng)險(xiǎn)(B)。 6呼吸暫停的早產(chǎn)兒可使用咖啡因，咖啡因有助于撤機(jī)，故機(jī)械通氣的 患兒應(yīng)給予咖啡因（A）。有機(jī)械通氣高危因素的早產(chǎn)兒均應(yīng)使用咖啡 因，如體重1250g需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒（B）。 7對于1-2周后仍不能撤離呼吸機(jī)的患兒可考慮使用逐漸減量的短療程或 極短療程地塞米松治療(A)。49行業(yè)技術(shù)推 薦： 1. 機(jī)械通氣用于其他呼吸支持失敗的患兒

33、七、預(yù)防性治療敗血癥 先天性肺炎的表現(xiàn)與RDS很相似。最常見的致病菌是B組鏈球菌(GBS)，也可見于大腸桿菌或其他病原體感染。 因此對所有RDS患兒都應(yīng)該檢測血培養(yǎng)，同時(shí)尋找其他感染證據(jù)，如嗜中性粒細(xì)胞減少或C反應(yīng)蛋白增高，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的同時(shí)開始抗生素治療。50行業(yè)技術(shù)七、預(yù)防性治療敗血癥 先天性肺炎的表現(xiàn)與RDS很相似推 薦： 1RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。但應(yīng)盡量使用窄普藥物并縮短療程。常規(guī)方案包括青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖甙類抗生素（D）。一旦除外敗血癥，盡快停用抗生素（C）。目前，在感染風(fēng)險(xiǎn)很低的情況下，如選擇性剖宮產(chǎn)，不使用抗生素也是合理的。 2在侵入性真菌感染較

34、高的單位，推薦體重1000g或胎齡27周的早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用氟康唑，應(yīng)用方案為3mg/（Kg.次），每周2次，生后第1天開始應(yīng)用，應(yīng)用6（A）周。51行業(yè)技術(shù)推 薦： 1RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗八、支持治療 為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、治療動(dòng)脈脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血流和組織灌注。52行業(yè)技術(shù)八、支持治療 為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合體溫調(diào)節(jié) 適當(dāng)?shù)捏w溫調(diào)節(jié)可減少早產(chǎn)兒的氧氣消耗保溫箱和保暖臺(tái)的溫度應(yīng)控制在保持嬰兒的前腹皮膚溫度在 36.9C (1 kg)53行業(yè)技術(shù)體溫調(diào)節(jié) 適當(dāng)

35、的體溫調(diào)節(jié)可減少早產(chǎn)兒的氧氣消耗53行業(yè)技術(shù)營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)支持是RDS患兒全身治療非常重要的一部分: 1. 在生后第l天給予糖、氨基酸和脂肪乳劑的全營養(yǎng)支持是安全的，并可以迅速增加到氨基酸3.5 g(kg.d)，脂肪乳2.5-3.0g(kgd)。為了維持血糖正常和促進(jìn)最佳生長，碳水化合物葡萄糖應(yīng)按照6-18g(kgd)的范圍攝入 2. 盡早使用微量母乳喂養(yǎng)20 ml(kgd)，以促進(jìn)胃腸道功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，縮短全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，增加體重和縮短住院時(shí)間。Cochrane綜述顯示微量法喂養(yǎng)并不會(huì)增加NEC的危險(xiǎn)性。54行業(yè)技術(shù)營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)支持是RDS患兒全身治療非常重要的一部分:5推

36、薦： （一）體溫、營養(yǎng)管理 1.體溫應(yīng)維持在36.5-37.5(C)。 2.絕大多數(shù)置于恒定濕度保溫箱的患兒生后均應(yīng)給予70-80ml/ (Kg.d)的靜脈補(bǔ)液，但是一些極不成熟的早產(chǎn)兒可能需要更 大的量（D）。 3.根據(jù)血鈉水平及體重下降情況個(gè)體化調(diào)整液體量（D）。 4.生后前幾天應(yīng)限制鈉的補(bǔ)充，尿量增加后逐漸增加補(bǔ)鈉，但 需嚴(yán)密監(jiān)測液體平衡及電解質(zhì)水平（B）。 5.生后第1天即應(yīng)開始腸道外營養(yǎng)以避免生長受限，并可在可耐 受的情況下快速增加至氨基酸3.5g/(Kg.d)和脂肪乳3.0g/ (Kg.d)（C）。 6.生后第1天即開始微量腸道內(nèi)喂養(yǎng)（B）。55行業(yè)技術(shù)推 薦： （一）體溫、營養(yǎng)管理55行業(yè)技術(shù)液體療法 在臨床實(shí)踐中，考慮到脫水、近期體重丟失和電解質(zhì)的情況，早期的液體攝入方案常需個(gè)體化處理。 中度的限液會(huì)增加體重丟失，但可以減少動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA)和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。沒有證據(jù)支持在RDS患兒使用利尿刺。 早產(chǎn)兒需置于暖箱，根據(jù)胎齡和生后日齡選擇較高的相對濕度(40一60)?？蓽p少皮膚不顯性失