術(shù)中知曉醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

1、不同類型手術(shù)的術(shù)中知曉發(fā)生率作者年份知曉率（）樣本數(shù)麻醉方式及手術(shù)Utting19872500只用70N2OO2維持麻醉Bergman20020.188372使用肌松藥0.1未用肌松藥Leclerc20010.6326氣管插管靜脈麻醉Bogod19907-28全麻剖宮產(chǎn)Bogetz198411-43嚴(yán)重創(chuàng)傷Goldmann198723冠心病心臟搭橋術(shù)王云，等200422025非心臟手術(shù)不同類型手術(shù)的術(shù)中知曉發(fā)生率作者年份知曉率（）樣本數(shù)麻醉方很多醫(yī)生感覺到術(shù)中知曉發(fā)生率越來越高原因何在很多醫(yī)生感覺到術(shù)中知曉發(fā)生率越來越高原因何在術(shù)中知曉的常見原因麻醉過淺儀器設(shè)備問題意識抑制不夠全麻藥物過早停藥

2、術(shù)中知曉術(shù)中知曉的常見原因麻醉儀器設(shè)備意識抑制全麻藥物術(shù)中麻醉深度過淺可引起術(shù)中知曉肌松藥的應(yīng)用，造成麻醉過淺無法根據(jù)呼吸頻率、潮氣量來判斷麻醉深度無法根據(jù)肌松程度來判斷麻醉藥的用量為保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，醫(yī)生有意識減淺麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量心臟儲備較差的患者麻醉深度過淺可引起術(shù)中知曉肌松藥的應(yīng)用，造成麻醉過淺麻醉深度過淺可引起術(shù)中知曉一些病人對麻醉藥耐受年輕、大量吸煙、肥胖、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者麻醉深度過淺可引起術(shù)中知曉術(shù)中知曉的其他原因使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但忽略了意識抑制的作用，引起無痛覺知曉 全麻藥物停用過早：尤其是現(xiàn)在短效麻醉藥應(yīng)用較多儀器設(shè)備原因 ：儀器故

3、障或使用不當(dāng)導(dǎo)致麻醉藥輸入不足術(shù)中知曉的其他原因使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但忽略了意術(shù)中知曉的不良后果PTSD法律糾紛精神傷害內(nèi)分泌失調(diào)術(shù)中知曉術(shù)中知曉的不良后果PTSD法律糾紛精神傷害內(nèi)分泌術(shù)中創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征（PTSD）有些病人發(fā)生術(shù)中知曉后，會發(fā)展成PTSD表現(xiàn)為焦慮、不安、失眠、重復(fù)惡夢、瀕死感、對死亡和精神健康過于關(guān)注等癥狀可能很嚴(yán)重 Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征（PTSD）有些病人發(fā)生術(shù)中知曉后，會發(fā)精神傷害和內(nèi)分泌失調(diào)全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。創(chuàng)傷性刺激可引起神經(jīng)內(nèi)

4、分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，干擾機體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡，損害機體免疫系統(tǒng)機能并加重原有病情。精神傷害和內(nèi)分泌失調(diào)全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心術(shù)中知曉可能引起法律糾紛術(shù)中知曉的索賠率ASA數(shù)據(jù)：1.9%英國數(shù)據(jù)：12.2%平均賠償額為$18000（美國數(shù)據(jù)）主要發(fā)生在60歲以下、ASA為級、接受擇期手術(shù)的女性索賠病例中高血壓和心動過速的發(fā)生率僅為15%和7%，多數(shù)病人并沒有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆術(shù)中知曉可能引起法律糾紛術(shù)中知曉的索賠率術(shù)中知曉的測定在你入睡之前所記憶的最后一件事是什么?在你醒來時所記憶的第一件事是什么?你能記起在這期間所發(fā)生的任何事情嗎?在術(shù)中你做夢嗎?對你而言手術(shù)過程中發(fā)生的最壞

5、的事情是什么? Brice DD.et.al.Br J Anaesth 1970;42:535-41術(shù)中知曉的測定在你入睡之前所記憶的最后一件事是什么?Bric預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEA 術(shù)前評價病人可能發(fā)生知曉的危險因素以往有過術(shù)中知曉的發(fā)生史已知對阿片類或鎮(zhèn)靜藥耐藥認(rèn)定或已知有困難氣道認(rèn)定或已知有血液動力學(xué)不穩(wěn)定外科手術(shù)有增加知曉發(fā)生的危險2005年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見Anesthesiology 2000;92:597-602預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEA 術(shù)前評價病人可能發(fā)生知曉的預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEB 麻醉管理計劃中可能發(fā)生知

6、曉的危險因素 麻醉維持期用肌肉松弛藥肌肉松弛期間減少了麻醉劑量全靜脈麻醉N2O阿片麻醉2005年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見Anesthesiology 2000;92:597-602Anesthesiology 1992;77:888-98預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEB 麻醉管理計劃中可能發(fā)生知曉預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEC 對病人有無發(fā)生知曉的危險因素做出判斷？D 如果有告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生 2005年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見Anesthe

7、siology 2000;92:597-602預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEC 對病人有無發(fā)生知曉的危險因素預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEE 麻醉深度監(jiān)測臨床體征:體動、流淚、出汗常規(guī)監(jiān)測: 血壓、心率、呼吸頻率、麻醉氣體濃度等腦功能監(jiān)測：多種監(jiān)護儀，其中只有BIS有文獻證實可使術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%預(yù)防術(shù)中知曉的流程ABCDEE 麻醉深度監(jiān)測監(jiān)測方法存在的問題1.肌松藥可以掩蓋軀體體征2.缺少研究證據(jù)表明可以減少知曉的發(fā)生3.不用肌松藥并不能防止知曉發(fā)生臨床體征1.心血管藥物（如-阻滯藥）可以掩蓋癥狀2.缺少研究證據(jù)表明可以減少知曉的發(fā)生3.生命體征正常仍可能發(fā)生知曉常規(guī)監(jiān)測1.一些非麻醉藥

8、因素可以影響B(tài)IS2.有報道BIS監(jiān)測60仍發(fā)生術(shù)中知曉腦功能監(jiān)測監(jiān)測方法存在的問題1.肌松藥可以掩蓋軀體體征臨床體征1.心血術(shù)中知曉的BIS監(jiān)測狀態(tài)BIS值麻醉狀態(tài)6014睜眼時7614能服從指令時8412BIS值變化在麻醉結(jié)束到睜眼期間有正相關(guān)特點麻醉中BIS值應(yīng)控制在意識喪失閾值(60左右)附近術(shù)中知曉的BIS監(jiān)測狀態(tài)BIS值麻醉狀態(tài)6014睜眼時76力月西不留痛苦記憶的鎮(zhèn)靜催眠藥理想麻醉狀態(tài)之術(shù)中無知曉 術(shù)后無記憶力月西不留痛苦記憶的鎮(zhèn)靜催眠藥理想麻醉狀態(tài)之術(shù)中無力月西的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系保持清醒下仍有遺忘作用遺忘與鎮(zhèn)靜的時間過程也不同不是簡單地中樞神經(jīng)

9、系統(tǒng)抑制力月西的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系順行性遺忘主要影響記憶的過程，即大腦無法從短期記憶過渡到長期記憶遺忘作用可能是藥物作用于海馬、丘腦部位的結(jié)果順行性遺忘主要影響記憶的過程，即大腦無法從短期記憶過渡到長期力月西 對全麻術(shù)中顯性記憶的影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者323例咪達唑侖組：誘導(dǎo)時先靜注咪達唑侖0.05mg/kg對照組：誘導(dǎo)前不給咪達唑侖中國臨床康復(fù)第7卷第14期n=323力月西 對全麻術(shù)中顯性記憶的影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者32力月西與丙泊酚鎮(zhèn)靜和遺忘作用的比較作用力月西丙泊酚遺忘+抗焦慮+鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)靜不足發(fā)生率16%31%血壓下降發(fā)生率31%68%價格+n=103

10、，需機械通氣的各類病人Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213力月西與丙泊酚鎮(zhèn)靜和遺忘作用的比較作用力月西丙泊酚遺忘+力月西簡明介紹力月西簡明介紹力月西適應(yīng)癥全身麻醉的誘導(dǎo)和維持硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯、局部麻醉及復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)靜用藥ICU鎮(zhèn)靜麻醉前用藥診斷或治療性操作（如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、消化道內(nèi)鏡、支氣管鏡檢等）鎮(zhèn)靜 力月西適應(yīng)癥全身麻醉的誘導(dǎo)和維持力月西在麻醉中的給藥方法（一）全麻誘導(dǎo)：0.1-0.2mg/kg緩慢靜脈注射麻醉術(shù)前給藥：0.05-0.1mg/kg術(shù)中追加：超過2小時的手術(shù)，1小時后每小時酌情追加，進一步防止發(fā)生知曉力月西在麻醉中的給藥方法（一）全麻誘導(dǎo)：0.1-0.2mg力月西在麻醉中的給藥方法（二）局麻輔助鎮(zhèn)靜：0.03-0.04mg/kg咪唑安定10mg+芬太尼200g或300g ， 加生理鹽水稀釋至20ml每次推注2ml， 5分鐘后追加2ml，直到改良Wilsons Sedation Scale分級達2級力月西在麻醉中的給