抗菌藥物的合理應(yīng)用201308課件

1、2022/10/21抗菌藥物的合理應(yīng)用曲靖市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 法艷梅 2013-8-6青霉素的發(fā)現(xiàn)者-英國細菌學(xué)家弗萊明 1928年，弗萊明在一次實驗研究中，由于沒有蓋好培養(yǎng)皿蓋子，他發(fā)現(xiàn)葡萄球菌被青霉菌污染。使他感到震驚的是，葡萄球菌的生長明顯收到抑制。青霉素在二戰(zhàn)中的應(yīng)用 由于青霉素的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用，第二次世界大戰(zhàn)中拯救了無數(shù)的傷兵員。這在當(dāng)時成為了醫(yī)學(xué)史的一項奇跡。 與雷達、原子彈一起被稱為二戰(zhàn)時期的三個重大發(fā)明?？咕幬飸?yīng)用領(lǐng)域除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副(禽類)、漁均在應(yīng)用抗菌藥物，有些是治療但絕大部分是預(yù)防，少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想。如防止細菌、病

2、毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟的收獲。如我國出口的蟹等因抗菌藥物超標(biāo)而被退回。此外在人體進食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進入腸內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細菌不斷因抗菌藥物的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。2022/10/24抗菌藥物應(yīng)用狀況2022/10/25人類用(50%) 醫(yī)院20% 社區(qū)80%20%-50%不需要農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20%預(yù)防或促生長80%每年因抗生素不良反應(yīng)造成死亡人數(shù)為 810 萬人。每年因細菌耐藥導(dǎo)致的死亡人數(shù)大約在50萬人。每年因此損失800億元財政收入。 抗生素濫用造成了嚴(yán)重的后果WHO說，假若人們繼續(xù)濫用抗菌藥物，新出現(xiàn)的對一切藥物產(chǎn)生抵抗力的

3、“超級細菌”，可能把人類帶回舊時代，即一些小小的感染也能使人喪命。英國阿爾斯特大學(xué)的麥加沃克教授日前警告: 過去50年來醫(yī)學(xué)界和農(nóng)業(yè)濫用抗生素,讓許多抗生素失去療效。2022/10/28一項自1996年-2001年關(guān)于肺炎鏈球菌抗菌藥物敏感性的回顧性隊列研究，目的在于分析應(yīng)用抗菌藥物與肺炎鏈球菌耐藥的相關(guān)性 Waterer G et al. CHEST. 2003； 124：519525 大量抗菌藥物的使用可導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生 Urbnek K, Kolr M, Loveckov Y, et al. Influence of third-generation cephalosporin util

4、ization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 產(chǎn)ESBL克雷伯菌發(fā)生率的增加與三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)每100個床位抗菌藥物的 DDDs3.02.52.01.51.00.50.0201612840% 耐藥率3代頭孢的使用量產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌的耐藥性2010 年被媒體稱為“超級細菌”的產(chǎn)型新德里金屬內(nèi)酰胺酶(NDM-1)腸桿菌科細

5、菌引起了全球廣泛關(guān)注，也引發(fā)了公眾的普遍憂慮。產(chǎn)KPC*細菌是另一種全球廣泛傳播的“超級細菌”，造成了對包括碳青霉烯類在內(nèi)的幾乎所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥?！俺壖毦钡漠a(chǎn)生是當(dāng)前最迫切需要關(guān)注的耐藥菌株2012年云南省引起不良反應(yīng)排名前5位的西藥2012年曲靖市引起不良反應(yīng)排名前5位的西藥2022/10/214152004年衛(wèi)生部： 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2008衛(wèi)生部辦公廳：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200848號 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知2009年衛(wèi)生部：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策、法規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌

6、藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)

7、期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號） 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，抗菌藥物今后將分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理。辦法從2012的8月1日起施行。這標(biāo)志著我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1一2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥

8、物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種

9、原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。2022/10/222抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2022/10/224抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013

10、年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。2022/10/225抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手

11、術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。2022/10/227抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；2022/10/228抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細菌耐藥監(jiān)

12、測工作，建立細菌耐藥預(yù)警機制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥；（三）主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。我院每季度醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部、檢驗科協(xié)同完成細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析2013年第一季度細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果分析.docx2022/10/229抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)

13、落實抗菌藥物處方點評制度充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。2022/10/230抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療

14、機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。2022/10/231抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。2022/10/232抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌

15、藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。2022/10/2332022/10/2342022/10/235抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。2022/10/236抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及2013年抗菌藥物專項整治重點指標(biāo)第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制

16、門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。2022/10/237了解抗菌藥物才能合理使用抗菌藥物2022/10/238抗菌藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢菌素類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬古霉素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等2022/10/240各類抗菌藥的作用部位及機制細胞核內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類抑制細菌細胞壁的合成 多粘菌素 增加細胞膜通透性喹諾酮類、利福霉素類、

17、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成核糖體細胞壁細胞膜依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù) TMIC主要參數(shù) AUC/MIC 青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類 頭

18、孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁 非典型 碳青霉烯類:泰能 -內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲南 氧頭孢烯類特點：1. 對活動期細菌具有強大的殺菌作用，故對急性、嚴(yán)重感染療效好。2. 因本類藥物作用主要抑制細菌細胞壁的合成。因人類細胞無細胞壁結(jié)構(gòu)，故對細菌有選擇性殺菌作用而對人的毒性小。3.半衰期短，大多半衰期為0.52小時；溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配；存在交叉過敏；用藥期間，避免飲酒。青霉素類天然青霉素：青霉素半合成青霉素： 耐酸口服青霉素類：青霉素V 耐青霉素酶青霉素類：甲氧西林，異噁唑類青霉素（苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林和氟氯西林等） 廣譜青霉素類

19、：阿莫西林，氨芐西林 抗綠膿桿菌廣譜青霉素類：羧芐西林，哌拉西林 主要作用于G-桿菌青霉素類：替莫西林 青霉素類抗生素不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感 綠膿青G +耐酶青+廣譜青+哌拉、美洛+青霉素類抗菌譜：溶血性鏈球菌 、 肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、 消化球菌、消化鏈球菌等頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）第一代頭孢優(yōu)點：主要作用于G+菌，包括葡萄球菌屬（包括耐青素G株）、溶血性鏈球菌、

20、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌具有良好抗菌作用 。 缺點：對G-菌作用較差，對G-菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 ，均有一定腎毒性，很少通過血腦屏障進入腦脊液中 。注意： 頭孢唑啉常用于圍手術(shù)期預(yù)防術(shù)后感染第二代頭孢優(yōu)點：對革蘭陰性桿菌所產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較第一代頭孢菌素強；腎毒性??；常用品種有頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯和頭孢替安。 缺點：對G+菌不及第一代，G-菌不及第三代注意：頭孢呋新：低毒耐酶、入腦；頭孢替安：難入腦，藥物濃度以肺 中為最高 ；頭孢孟多：出血傾向第三代頭孢優(yōu)點：對需氧革蘭陰性桿菌尤其是腸桿菌科細菌具強大抗菌作用，對內(nèi)酰胺酶大多高度穩(wěn)定，無明顯腎毒性，并可部分透過血腦屏障至炎癥的腦脊

21、液中。缺點：對革蘭陽性菌作用不如第一、二代頭孢菌素。注意：頭孢哌酮和頭孢他啶尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄 其他噻肟+耐腎腦膜通透好 哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長腎他定+耐腎穩(wěn)定、抗綠膿地秦 + 無 耐 腎 有獨特的 免疫調(diào)節(jié)作用第四代頭孢特點：對G+ 球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。對型酶（Amp C）穩(wěn)定、對 ESBLs 部分穩(wěn)定。對銅綠假單胞菌有活性。適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細胞減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應(yīng)證： 本類藥

22、物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥 物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。 非典型-內(nèi)酰胺類頭霉素類：二代頭孢特點抗厭氧菌；適用于需氧、厭氧的混合感染

23、，如盆腔、腹腔、婦科感染；常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌作用最強，對G+、G-菌、厭氧菌均有極強的作用 ；對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差；對絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定，主要適用于重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者；常用品種：亞胺培南 、美羅培南 非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)酰胺類： 窄譜，對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效；對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；低毒、不良反應(yīng)少，與青、頭孢無交叉過敏常用品種：氨曲南氧頭孢烯類：三代頭孢抗厭氧菌，抗菌譜廣、對G-菌抗菌活性強，對G+菌作用差；對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、血藥濃度高且持續(xù)時間長以及腦脊液內(nèi)濃度高；常用品種：拉氧頭

24、孢（出血傾向）、氟氧頭孢 大環(huán)內(nèi)酯類共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透過血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用本類酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。 大環(huán)內(nèi)酯類分類結(jié)構(gòu)常用品種新開發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素 Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素 Dirithromycin(DRM)地紅霉素 Flurit

25、hromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿齊霉素十六元大環(huán) 白霉素 Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥他霉素 Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素 交沙霉素老的大環(huán)內(nèi)酯類 新的大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 螺旋霉素 甲紅霉素 白霉素 地紅霉素 交沙霉素 阿奇霉素 新的大環(huán)內(nèi)酯類特點：較老的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌作用增強，口服生物利用度提高，半衰期長，不良反應(yīng)少，臨床適應(yīng)癥有所擴大。 作用機制：作用于細菌核糖體50S 亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA 位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。氟喹諾酮類優(yōu)點：（1）抗菌譜廣，抗菌活力強，（2）多數(shù)半衰期

26、長，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價格低于其他半合成抗生素。喹諾酮新分類及特征簡表 第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星抗菌譜 G(-)桿菌 G(-)桿菌 G(-)桿菌 G(-)桿菌 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌 非典型菌 非典型菌 厭氧菌 厭氧菌應(yīng)用范圍 尿路、腸道 各系統(tǒng)感染 各系統(tǒng)感染 各系統(tǒng)感染表示該作用較上一代增強喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GAGB受體拮抗劑 光敏反應(yīng)：Fl

27、eroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性: QT 間期延長 (Grepafloxacin)肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng): Temafloxacin綜合征 干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意，Gatifloxacin）氨基糖苷類抗菌藥物作用機制：主要作用于細菌體內(nèi)的核糖體，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，并破壞細菌細胞膜的完整性對G-菌有強效;對部分G+菌（葡萄球菌）有效;對厭氧菌無效代表藥：慶大霉素、鏈霉素、妥布霉素、依替米星等共性：1. 水溶性好，穩(wěn)定，胃腸道吸收差。2. 廣

28、譜，某些品種對結(jié)核、綠膿桿菌有效。3. 對鏈球菌、腸球菌、厭氧菌無效。4. 抑制蛋白質(zhì)合成。5. 部分交叉耐藥，耐藥株中奈替米星有1/3敏感。6. 不同程度腎、耳毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用。氨基糖苷類研究進展適應(yīng)性耐藥細菌暴露于氨基糖苷類藥物后，很快出現(xiàn)的殺菌作用暫時的、可逆的不應(yīng)答現(xiàn)象，主要見于革蘭陰性菌。一般給藥2h出現(xiàn)，6-16h耐藥性最高，24h部分恢復(fù)，40h完全恢復(fù)， 采用1日1次給藥方案，再次給藥時細菌敏感性已恢復(fù)，可獲良好療效。氨基糖苷類研究進展氨基糖苷類毒性損害 機制：氨基糖苷類在上皮細胞溶酶體內(nèi)積聚，形成髓樣體，抑制磷脂酶與神經(jīng)鞘磷脂酶。 預(yù)防關(guān)鍵：減少藥物進入耳腎細胞內(nèi)。 研

29、究顯示，耳腎細胞攝取氨基糖苷的過程具有飽和性， 故1日1次給藥不會增加耳腎細胞內(nèi)的藥物累計。 對目前品種的簡要評價鏈霉素僅用于結(jié)核病，布氏桿菌病。新霉素不能用于非腸道給藥核糖霉素僅用于輕、中度感染小諾霉素卡那霉素趨于少用慶大霉素偏于濫用，有逐漸被取代趨勢托布霉素曾考慮為精選藥物阿米卡星對耐藥菌有重要價值西梭霉素沒有突出的價值奈替米星是目前推崇的藥物福提米星降低耳、腎毒性有較大突破達地米星使用氨基糖苷類藥物注意事項具有不同程度的腎毒性和耳毒性，后者包括前庭功能損害或(和)聽力減退，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用（不能靜脈推）胃腸道吸收差，注射給藥后大部分經(jīng)腎臟以原形排出新生兒 、小兒患者、老年患者

30、應(yīng)盡量避免應(yīng)用 ，妊娠期患者禁用；不可局部滴耳。2022/10/267糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：對革蘭陽性菌具有強大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應(yīng)證 耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對溶葡、表葡作用較差2022/10/268糖肽類

31、臨床使用注意事項不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。 本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。2022/10/269林可霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥 包括林可霉素、克林霉素 主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強于林可霉素，對厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。 林可霉素適用于敏感肺炎鏈

32、球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。2022/10/270林可霉素類臨床使用注意事項本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。靜脈制劑對血管有刺激性，應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。2022/10/271四環(huán)素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉

33、素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素?？咕V：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對本類藥物普遍耐藥。 適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療 2022/10/272氯霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌有效，對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性。 適應(yīng)癥：細菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染 2022/10/273磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌，但作用較

34、弱適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。2022/10/274磷霉素類臨床使用注意事項 與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能 減退程度減量應(yīng)用。 每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病 及需要控制鈉鹽攝入量者應(yīng)用本藥時需加以注意。 靜脈用藥時，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250

35、 ml液體 中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。2022/10/275硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強大活性。適應(yīng)證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。 寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。2022/10/276硝基咪唑類臨床使用注意事項妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間

36、應(yīng)停止哺乳。本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。 噁唑烷酮類代表藥：利奈唑胺（斯沃）通過與核糖體50S亞基中P位點結(jié)合抑制蛋白質(zhì)合成對大多數(shù)G+菌有強大活性組織穿透性好，口服吸收好不良反應(yīng)：胃腸道、頭痛、血小板減少（通常2周以上）靜脈或口服600mgQ12h 10-14天（VR屎腸球菌14-28天） （兒童10mg/kg Q8h）磺胺廣譜抑菌劑，干擾葉酸代謝口服吸收慢，1-4小時達峰濃度，分布廣，易穿透血腦屏障不良反應(yīng)：過敏、血象

37、下降（再障，溶血）、腎損害、肝損害、胃腸道、致畸等（高膽紅素血癥、核黃疸）堿化尿液復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑SMZ/甲氧芐啶TMP) （對卡肺、嗜麥芽窄食單胞菌、奴卡菌有效）抗菌藥物的臨床應(yīng)用治療用藥預(yù)防用藥聯(lián)合用藥特殊人群用藥2022/10/279抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證

38、據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2022/10/280抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。2022/10/281抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥

39、物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。2022/10/282抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者

40、初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。2022/10/283抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃

41、體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。2022/10/284抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥2022/10/285內(nèi)科兒科預(yù)防用藥原則 在無菌條件下進行胸、腹、心包、腦脊液、關(guān)節(jié)等漿膜腔穿刺，無需常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性用藥 為預(yù)防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染人群，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。2022/10/2抗菌藥物的合理應(yīng)用 朱深銀8

42、7抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 清潔切口通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預(yù)防用藥，一般不超過24小時 清潔-污染切口需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過48小時 污染切口需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過72小時 感染切口屬治療性應(yīng)用 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？ 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infe

43、ction, SSI)，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。 類別 標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道， 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如 切口 無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)

44、進入急性炎癥但未化膿 區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明 顯缺陷(如開胸心臟按壓）者類（嚴(yán)重污染-感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔 的手術(shù)注：類+ 類=我國類 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物。 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌。 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。 縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。 術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后

45、1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液。 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38；局部疼痛或壓痛。 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。 術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物。 2. 器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織

46、學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫。 4. 外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染。 頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。 術(shù)前處理： 術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。 手術(shù)情況：手術(shù)時間長(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、

47、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。 病人術(shù)前已有3 種危險因素。 污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口。 手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)2h) 。 最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。 其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。 SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道

48、、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥 手術(shù)種類 標(biāo) 準(zhǔn) 預(yù)防用藥類（清潔）切口 無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及 一般不用，僅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。 于高危病人 類（清潔-污染） 經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、 一般需要，尤其 切口 經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染， 有危險因素者 或微小操作失誤。 類（污染）切口 自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵

49、途 需要 徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。類（嚴(yán)重污染-感染）急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留， 抗感染治療 切口 異物、糞便污染 。抗菌藥物的選擇 氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意； 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥； 病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)合使用。 有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時或已有MRSA寄殖者。 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭

50、孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。 類切口手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）； 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)； 病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）； 類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。 細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期 容易清除。 定植：細菌粘附于組織細胞表面但未 大量繁殖，不易迅速清除。 機制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體。 感染：細菌大量繁殖引

51、起炎癥。 應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。 肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。 趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。 過早給藥無益，屬無的放矢。 應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（MIC90）。 在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。 結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次,共用34次即可，不宜連用3天。 擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24

52、h。 手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果。 Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。 北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）楊志英 等，2000年 要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥。 Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若

53、手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率 （Am Surg,1997,63:59）。 若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。 器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(35d)。 嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥。 減少毒副作用。 不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株。 不易引起腸道菌群紊亂。 減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)。 可以選用單價較高但效果較好的抗菌藥物。 減少護理工作量。 手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日。 Fabian對280

54、例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）。預(yù)防用藥易犯的錯誤選藥不當(dāng)（如缺乏針對性等）時間太長（如擇期術(shù)后用藥多日等）時機不當(dāng)（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn) 案例分享性別：男年齡：45歲入院診斷：左中、食指末節(jié)指骨開放性骨折手術(shù)名稱：指骨鋼針內(nèi)固定術(shù)切口類型：I預(yù)防用抗菌藥物：急診手術(shù)，術(shù)前未用，術(shù)后用。不合理醫(yī)囑：五水頭孢唑林鈉3g 0.9%氯化鈉250ml ivgtt qd 10.14-10.18

55、點評:切口類型判斷不準(zhǔn)確?？咕幬镉梅ㄓ昧坎缓侠?，五水頭孢唑林鈉的成人常用劑量：一次0.5-1g，一日2-4次。用注射用水溶解后再用100ml氯化鈉或葡萄糖稀釋后靜脈滴注。五水頭孢唑林鈉為時間依賴型抗菌藥物，一天一次給藥，有效血藥濃度維持時間短，不能達到良好的療效，還易產(chǎn)生耐藥。抗菌藥物術(shù)后預(yù)防用藥療程過長。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，接受清潔手術(shù)者，總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時，手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。2022/10/2117 盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會。 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控

56、制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。 嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌等。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用2022/10/21192022/10/2120抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌2022/10/2121抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征病原菌未明的嚴(yán)重細菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細菌感染

57、單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。 2022/10/2122常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類2022/10/2123抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶

58、位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染： 萬古霉素磷霉素，萬古霉素利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成2022/10/2124抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體成人細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療 內(nèi)酰胺類糖肽類覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫內(nèi)酰胺類氟喹諾酮硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌2022/10/2125抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三 針對細菌對藥物代謝滅活的聯(lián)合內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類內(nèi)酰胺酶

59、抑制劑 頭孢三代內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類耐青霉素酶青霉素類 阿莫(氨芐)西林氟氯/氯唑/ 雙氯西林2022/10/2126抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例四 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素五 減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素六 降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B氟胞嘧啶 2022/10/2127抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增

60、多2022/10/2128抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法特殊人群抗菌藥物的 合理使用2022/10/21291老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理、藥理特點： 脂肪增多水份減少、藥物在脂肪中濃度高 血漿白蛋白水平降低，游離藥物多 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮肝腎功能減退、藥物半衰期增長（2）老年人感染特點 易發(fā)生細菌感染 常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥 常見菌:G-桿