糖肽類抗生素應(yīng)用情況調(diào)查課件

1、 糖肽類抗生素 應(yīng)用情況調(diào)查 曹照龍 從20世紀(jì)80年代以來，革蘭氏陽性球菌在醫(yī)院感染病原體中 的比例顯著上升，重新成為醫(yī)院感染中最重要的病原體。與50-70年代醫(yī)院革蘭氏陽性球菌感染主要是甲氧西林敏感的葡萄球菌不同，目前出現(xiàn)的醫(yī)院革蘭氏陽性球菌感染主要是 甲氧西林耐藥的葡萄球菌及腸球菌，而且已經(jīng)出現(xiàn)對萬古霉素耐藥的嚴(yán)重情況。 目前形勢：多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，與醫(yī)用裝置有關(guān)；以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌成為重要的致病原；甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）日益增多。 國外報道MRS自20世紀(jì)80年代的5-30%升至90年代的35-60% 國內(nèi)上海地區(qū)則自80年代的24%增至近期的50-70%

2、ICU和血液科MRS則占80-90% 資料與方法原發(fā)疾病診斷；使用（去甲）萬古霉素的目的：手術(shù)后預(yù)防目標(biāo)治療；有無繼發(fā)感染性疾病，調(diào)查表內(nèi)容包括： 周圍血白細(xì)胞總數(shù)、N、有無體溫升高、有無咳嗽咳黃痰、有無胸痛、肺內(nèi)濕羅音、X線胸片有無浸潤影、手術(shù)傷口有無感染、痰（傷口分泌物）培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)結(jié)果、痰涂片找到G球菌、血?dú)夥治鯬aO260mmHg。若有繼發(fā)性感染，需填寫下列項(xiàng)目： 表 1. 使用糖肽類抗生素病房分布情況病 房 病人數(shù) % 病 房 病人 數(shù) %心外科 108(83) 28.1 呼吸內(nèi)科 15(11) 3.8骨腫瘤科 80(30) 16.1 急診監(jiān)護(hù) 6 (4) 1.4兒科 81(0)

3、 11.9 高干病房 5 (2) 1.0血管外科 70(0) 10.3 胸外科 4 (7) 1.6白血病化療 41(25) 9.7 普通外科 5(11) 2.3骨髓移植病房 31(14) 6.6 泌尿外科 2(4) 0.8神經(jīng)外科 28(8) 5.3 關(guān)節(jié)外科 3(2) 0.7( ) 內(nèi)數(shù)字為萬古霉素,下同 表2. 用于手術(shù)后預(yù)防/目標(biāo)治療的病例分布去甲萬古霉素 萬古霉素手術(shù)后預(yù)防目標(biāo)治療 290 189 122 79 表3. 使用糖肽類抗生素的疾病譜 診斷 n % 診斷 n %冠脈搭橋術(shù) 100(83) 25.2 敗血癥 6(3) 1.2白血病化療 皮膚感染 2(1) 0.4粒細(xì)胞缺乏 98

4、(16) 15.7 顱腦外傷手術(shù) 4(0) 0.5骨腫瘤切除術(shù) 81(30) 15.3 肺癌切除術(shù) 4(6) 1.4血管置換術(shù) 79（0） 10.9 關(guān)節(jié)置換術(shù) 4(2) 0.8肺內(nèi)感染 44(29) 10.1 肝癌膽囊切除術(shù) 5(6) 1.5骨髓移植術(shù) 31(15) 6.3 腸腫疚切除術(shù) 2(1) 0.4顱腦神經(jīng)手術(shù) 26(10) 5.0 腎移植術(shù) 2(0) 0.2新生兒肺炎 15(0) 2.1 肺膿腫 膿胸 2(1) 0.4傷口感染 9(8) 2.3 外耳道炎 2(0) 0.2 表 6. 血液/痰/傷口分泌物培養(yǎng)細(xì)菌種類細(xì)菌種類 n （去甲）萬古霉素甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 10(3)

5、 12 1 0表皮葡萄球菌 10(7) 16 1 0糞腸球菌 5(6) 8 2 1甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌 3(5) 7 1 0溶血葡萄球菌 2(1) 3 0 0人葡萄球菌 1(0) 1 0 0松鼠葡萄球菌 0(1) 1 0 0S I RMRS的耐藥機(jī)制為其染色體上PBP2a由 mecA基因編碼。另外，該類菌也由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量-內(nèi)酰胺酶。 分子生物學(xué)技術(shù)證實(shí)該株存在VanA基因（同時存在mecA），而從病室拖把培養(yǎng)分離到耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，提示該VRSA的VanA基因可能通過結(jié)合方式來自VRE ，以往僅在實(shí)驗(yàn)室證明VRE的耐藥基因可以轉(zhuǎn)移至金葡菌。 20002001年中國細(xì)菌耐

6、藥監(jiān)測報告：共分離金黃色葡萄球菌238株，甲氧西林耐藥89株總發(fā)生率。院內(nèi)感染發(fā)生率89.2，社區(qū)感染發(fā)生率30.2。表皮葡萄球菌151株,甲氧西林耐藥51株,發(fā)生率33.8%,院內(nèi)感染發(fā)生率42.9%,社區(qū)感染發(fā)生率27.1%。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對萬古霉素和去甲萬古霉素均100敏感，分別有1.3和8.1中介株，無耐藥株。 全院細(xì)菌分布統(tǒng)計圖 金葡球菌對14種抗生素的敏感性（一）金葡球菌對14種抗生素的敏感性（二） VRE出現(xiàn)于80年代，1986年，倫敦Dulwich醫(yī)院等首次分離了VRE菌株，1987年在美國分離了VRE菌株，在美國VRE的感染急劇增加，CDC院內(nèi)感染

7、監(jiān)測系統(tǒng)表明， VRE已成為第二位的院內(nèi)感染菌，至1997年，超過15的院內(nèi)腸球菌感染均為VRE所致。 VRE菌血癥的發(fā)生率從1990年的3.2/10萬增加到131/10萬(p=0.03)當(dāng)前嚴(yán)重VRE的耐藥狀況 腸球菌對萬古霉素的耐藥性有6種基因型，其中VanA、VanB、VanD、VanE為獲得性耐藥性,VanC1和VanC2/VanC3為 固有性耐藥性，萬古霉素與細(xì)菌細(xì)胞壁成分D-丙氨酸D-丙氨酸結(jié)合，抑制細(xì)胞壁肽聚糖的合成。耐萬古霉素菌株中VanA、VanB、VanD可產(chǎn)生一組功能相似的連接酶，導(dǎo)致合成3D-丙氨酸-D乳酸取代了正常的胞壁肽聚糖成分布什氨酸丙氨酸絲氨酸，取代細(xì)胞壁成分。

8、VRE耐藥基因表型，對治療藥物選擇有一定幫助?；虮硇腿f古霉素替考拉寧VanA 高耐 高耐VanB 耐藥程度不等 敏感VanC 低度耐藥 敏感 我院2000年1月2001年12月共分離腸球菌553株，其中508株為糞腸球菌，45株為屎腸球菌。508株糞腸球菌中呼吸道來源占249例。對萬古霉素中介占0.59%, 耐藥占2.95%。VRE的耐藥機(jī)理現(xiàn)分為VanA-VanE5種類型，最常見仍為VanA-VanC型，采用表型分析發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌中VanB最多。VRE的出現(xiàn)和增多與下列因素有關(guān)：1、萬古霉素靜脈和口服使用增多；2、第三代頭孢菌素的大量應(yīng)用；3、高齡、長時間住院、靜脈導(dǎo)管、腹膜透析；4、作為飼料添加劑在動物中使用。1）常規(guī)手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用萬古霉素，除非病人對- 內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏；2）對發(fā)熱病人經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素治療，除非醫(yī)院內(nèi)MRSA流行且病人有革蘭氏陽性球菌感染的癥狀；3）僅一次血培養(yǎng)栓出凝固酶陰性的葡萄球菌，而同時另份血培養(yǎng)陰性；4）耐一內(nèi)酰胺類抗生素的革蘭氏陽性球菌感