廣西醫(yī)科大學莫洲醫(yī)事法學課程講義-醫(yī)師執(zhí)業(yè)風險防控管理機制研究課件

1、醫(yī) 事 法 學模塊一 醫(yī)師執(zhí)業(yè)風險防控機制研究廣西醫(yī)科大學紀委 監(jiān)察員廣西昭盛律師事務(wù)所 律師莫 洲2013年3月一、醫(yī)師的生存狀況和執(zhí)業(yè)風險高強度高負荷的勞動 職業(yè)懈怠家庭責任 身份缺位 情感空洞 被剝奪感 醫(yī)患沖突惡化 信任危機 人身安全社會責難 價值沖突 自我定位的混亂“全國有149.3萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每個公立醫(yī)院醫(yī)生平均每天需要接診病人超過70位。同時，醫(yī)生不僅面對診療風險，還要面對來自患者的風險。我們要做的是努力規(guī)避后者，通過法制化建設(shè)宣導社會著重保障醫(yī)生的安全。” “社會希望我們向白求恩學習，但是我想，我們現(xiàn)在可以學習他為病人獻血嗎？學習他不收錢？不能。白求恩當年有毛主席給錢，每月30

2、，和毛主席標準一樣，我們怎么辦？我們要養(yǎng)家糊口，還要面對醫(yī)院被炸、專家被殺的恐懼，幾乎沒有星期六、星期天的工作壓力，社會媒體的責難，醫(yī)療糾紛與訴訟，所以我們不可能做白求恩，也做不了?！鄙媾c醫(yī)德 一天，一個婦女來到信訪監(jiān)察辦公室，情緒異常激動，不由分說將上身的衣服扒光，傷痛萬分地哭訴：“你看我還是一個女人嗎？”在這讓人啼笑皆非的一幕下，是一個追求完美的女人在整形美容手術(shù)后的無奈與絕望。乳頭盡失、一身疤痕，是醫(yī)療事故還是正常的診療風險？是你的責任 當患者在就醫(yī)中感覺受到醫(yī)院傷害后，會撕破臉皮以糾集“醫(yī)鬧”的方式對醫(yī)院進行傷害，在宣泄性的“醫(yī)鬧”中獲得一種心理補償。醫(yī)鬧的實質(zhì)是一種醫(yī)患之間冤冤相報

3、、非理性的互相傷害。視頻深圳：男子醫(yī)院砍傷護士醫(yī)生4人受傷.avi 在中國的現(xiàn)狀下，堵住“醫(yī)鬧”之濁水，開辟“醫(yī)訴”之清流，才是解決醫(yī)患糾紛的最佳途徑。醫(yī)患信任危機是引發(fā)醫(yī)師職業(yè)風險的“毒藥”。視頻深圳：夫妻欠治療費醫(yī)院竟扣新生兒兩月.avi背向 醫(yī)師需要的是將患者擋在門外的盾牌，還是建立起醫(yī)患和諧的溝通橋梁？ 只有建立起牢固的醫(yī)患信任體系，才能實現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)的神圣價值。醫(yī)務(wù)工作者必須樹立起一種職業(yè)風險防控的意識，用系統(tǒng)的管理理念加強對風險的識別、調(diào)控和處置，在自律與他律的合力下降低醫(yī)師職業(yè)風險所造成的損害。究其根本，只有重拾醫(yī)患的互信，才能實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。信 任二、醫(yī)師執(zhí)業(yè)風險的防控中共中

4、央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神。優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性。完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通。在全社會形成尊重醫(yī)學科學、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者、尊重患者的良好風氣。職業(yè)道德與理念教育 醫(yī)師應(yīng)堅守技術(shù)與人文并舉、智慧與美德雙馨的傳統(tǒng)，堅定信奉人道主義的職業(yè)理想，恪守救死扶傷的職業(yè)價值，遵循病人利益至上、社會效益優(yōu)先的精神善待病人，克服技術(shù)主義、功利主義的傲慢與短見，維護真誠、高尚、純粹的職

5、業(yè)榮譽。 中國醫(yī)師宣言 “醫(yī)乃仁術(shù)”其內(nèi)涵，主要體現(xiàn)在尊生、愛人、重義輕利等方面。傳統(tǒng)醫(yī)學體系的整體醫(yī)學觀和辨證論治的醫(yī)療實踐強調(diào)醫(yī)患之間的信任與合作，加強了醫(yī)患之間的道德信賴感，體現(xiàn)了醫(yī)乃仁術(shù)的宗旨。 “凡大醫(yī)治病,必當安神定志,無欲無求,先發(fā)大慈惻隱之心,誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷智愚,普同一等,皆如至親之想;亦不得瞻前顧后,自慮兇吉,護惜身命。見彼苦惱,若己有之,深心凄傖,勿避艱險、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞,一心赴救,無作功夫形跡之心,如此可謂蒼生大醫(yī),反之則為含靈巨賊?！?備急千金要方大醫(yī)精誠 孫思邈責任與良知的叩問是什么在腐蝕醫(yī)生的責

6、任良知？是什么在制造患者的人生悲劇？ 貨幣化像密布的烏云掩蓋了燦爛的星光一樣蒙蔽了很多醫(yī)師的眼睛。 職業(yè)道德，較之滴答聲中可以帶來的斗金之利，顯得那么的不值一提時間就是金錢（二）筑嚴制度防線用制度守護靈魂欲望和權(quán)力一樣具有天生的擴張性，只要有一絲空間，欲望就會像水銀一樣迅速填滿。要解決這個問題，就要像“把權(quán)力關(guān)進制度的籠子里”一樣，將欲望控制在制度允許的范圍內(nèi)。1.病歷檔案管理制度侵權(quán)責任法第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 記不清楚

7、了！ 病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，是有效地保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件，同時也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，必須按規(guī)定的格式和要求書寫。天書 篡改病歷資料，在侵權(quán)責任法的規(guī)范里，會被直接推定為醫(yī)療機構(gòu)的過錯，進而促使法官作出支持患者訴請的判決。 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 忠實記錄診療過程是醫(yī)師執(zhí)業(yè)的基本要求，是一項不可不謹慎從事的嚴肅工作，否則必將遭受法律的制裁。責 任 醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：“在醫(yī)療過

8、程中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！?抓 瞎代簽字 “我只要求放一個支架，你們?yōu)槭颤N給放3個？誰授權(quán)讓你們這樣干的，怎么給我放的，就怎么給我取出來，而且要無創(chuàng)的”。一個心絞痛患者在手術(shù)后大罵，責怪醫(yī)生未經(jīng)同意為其安放3個心臟支架。要知道，醫(yī)師在他的“心”里安裝了一輛“捷克”車。錯 了醫(yī)患信息不對稱是醫(yī)療風險產(chǎn)生的根源3、醫(yī)藥購銷管理制度自覺抵制商業(yè)賄賂 醫(yī)藥購銷領(lǐng)域存在的商業(yè)賄賂行為侵害了患者的利益，敗壞了醫(yī)生的職業(yè)道德。藥與醫(yī)大處方 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予采購與使用其藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗

9、材的醫(yī)療機構(gòu)的負責人、藥品采購人員、醫(yī)務(wù)人員以財物或者其他利益，依法被立案查處的，應(yīng)當列入商業(yè)賄賂不良記錄。 衛(wèi)生部關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定紅 包關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見 第四條 醫(yī)療機構(gòu)中的國家工作人員，在藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品采購活動中，利用職務(wù)上的便利，索取銷售方財物，或者非法收受銷售方財物，為銷售方謀取利益，構(gòu)成犯罪的，依照刑法第三百八十五條的規(guī)定，以受賄罪定罪處罰。蛻 變 醫(yī)療行為不規(guī)范是醫(yī)療風險產(chǎn)生的作祟者小腹有點痛=點滴+灌腸4.醫(yī)療行為規(guī)范制度防控醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ) 遵守醫(yī)療法律規(guī)范。有償代孕 醫(yī)療法律規(guī)范危急病人的強制締約規(guī)

10、則;保障患者知情同意權(quán)的規(guī)則;保障患者隱私權(quán)的規(guī)則;醫(yī)學文書的書寫規(guī)則;藥品使用規(guī)則;樹立敬業(yè)精神,遵守職業(yè)道德,履行醫(yī)師職責,盡職盡責為患者服務(wù)的義務(wù);努力鉆研業(yè)務(wù),更新知識,提高專業(yè)技術(shù)水平的義務(wù);發(fā)生醫(yī)療事故后的處理規(guī)則等等內(nèi)容。侵權(quán)責任法第57條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。 遵守醫(yī)療技術(shù)規(guī)范 醫(yī)療技術(shù)規(guī)范是指國家衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)的醫(yī)學專家,對在長期醫(yī)療臨床實踐中形成的通用醫(yī)療行為規(guī)則進行系統(tǒng)的整理和編撰,并向社會發(fā)布,對所有醫(yī)務(wù)人員皆具有約束力的行為規(guī)范。醫(yī)療實踐中一般通稱為診療常規(guī),例如,診療常規(guī)、護理常規(guī)

11、等。（三） 筑實危機應(yīng)對防線 醫(yī)患之間相互信任、相互理解、真誠溝通、密切配合是構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系的根本。孩子他媽，點到為止1.理性面對醫(yī)患糾紛 醫(yī)生責任心的失落和臨床醫(yī)技能力的缺乏,是導致醫(yī)患矛盾和糾紛激增的首因,沒有醫(yī)生的職業(yè)精神,便不會有和諧的醫(yī)患關(guān)系。應(yīng)該是這顆睡個好覺 緩解醫(yī)患之間的矛盾首先要從提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風入手，必須提升醫(yī)師的責任意識和法律意識，狠抓基本功，提高職業(yè)素養(yǎng)。這是好腿本來手術(shù)很成功 敏感、精確、迅速的自動化、信息化、遙控化的診療手段更多地替代了傳統(tǒng)的物理診斷手段，高科技設(shè)備使得獲取患者生理、生化指標的能力大大提高，但是物化的診療手段同樣造成醫(yī)患之間的交流卻越來越

12、少。 從醫(yī)者仁心的大醫(yī)之道到熟視無睹的漠然之心，醫(yī)患關(guān)系的“物化”所帶來的是兩個相互依存的群體的漸行漸遠.心與信 要實現(xiàn)醫(yī)患之間的信息對稱,保障患者的知情同意權(quán),醫(yī)務(wù)人員就必須主動采取相應(yīng)措施來克服知識權(quán)力化所形成的強勢地位,縮短與患者之間的信息差距。藝術(shù)乎？保密乎？“用生活的淡定去面對”矛盾 以坦誠的心態(tài)去處理糾紛心靜自然“眠” 在醫(yī)患糾紛激化的敏感時期，有效發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理部門的溝通橋梁作用是很有必要的。這一緩沖地帶的存在，避免了針尖對麥芒的尖銳，更有利于發(fā)揮專業(yè)的糾紛調(diào)解人的危機處理能力. 建立起醫(yī)院的新聞發(fā)言人制度，正確引導輿論方向，避免媒體夸大性宣傳對公眾的誤導，降低不實報道所帶來的負面

13、效應(yīng)，減少由于溝通不暢而橫亙在醫(yī)患兩者之間的內(nèi)心隔閡。新聞發(fā)言人2. 建立醫(yī)療訴訟預防機制做好防護“提前量”侵權(quán)責任法第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)療損害責任的過錯推定加重了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)風險最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 4 條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔舉證責任：(八)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”過錯推定+舉證責任倒置=架在醫(yī)師脖子上

14、的“兩把刀” 防御性醫(yī)療擴大檢查范圍、提高護理級別、診療行為趨于保守選擇風險系數(shù)低的治療方案，不敢施行新的手術(shù)或突破性治療方案，變相拒絕接收危重患者等。醫(yī)用印鈔機做足提前量并不是濫用防御性治療方法規(guī)避職業(yè)風險以“提前量”抵御“變量”（1）當事人陳述。主要挖掘當事人話語中對自己有利的言辭。（2）書證。規(guī)范病歷等文檔資料的書寫，診療規(guī)定中需要患者及其家屬簽字的，必須由其本人簽字。（3）證人證言。盡量在具體診療環(huán)節(jié)中減少個人行為，同事的協(xié)同和互證可有效降低風險。請出示證據(jù)（4）物證。妥善保管好藥品、器械、標本等診療設(shè)備及其質(zhì)量合格證書、授權(quán)書原件等資料；（5）鑒定結(jié)論。醫(yī)療事故鑒定醫(yī)療訴訟和鑒定的雙軌制 醫(yī)療訴訟的雙軌制是指基于醫(yī)療事故的發(fā)生而依據(jù)醫(yī)療事故處理條例提起的醫(yī)療損害責任糾紛以及基于醫(yī)療事故以外的原因而依據(jù)合同法和侵權(quán)責任法提起的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和人身損害賠償糾紛并存的訴訟體制。 醫(yī)療證據(jù)鑒定的雙軌制是指在醫(yī)療訴訟中,醫(yī)療事故賠償之訴的證據(jù)鑒定是采取醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,而醫(yī)療人身損害賠償之訴是采取法院委托的司法過錯鑒定制度。 兩種訴訟模式