商業(yè)健康保險(xiǎn)課件

1、商業(yè)健康保險(xiǎn)WorkingMagicImprovingLivesour健康保險(xiǎn)主要內(nèi)容 健康保險(xiǎn)概述 醫(yī)療保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn) 失能收入保險(xiǎn) 護(hù)理保險(xiǎn) 個(gè)人健康保險(xiǎn)的常規(guī)條款第一節(jié) 健康保險(xiǎn)的概述 定義：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費(fèi)用支出或收入損失提供補(bǔ)償或給付的保險(xiǎn)。 分類： 1. 按保障內(nèi)容分，健康保險(xiǎn)可分為： 醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病（重大疾病險(xiǎn)）保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn) 2. 按投保方式分，健康保險(xiǎn)可分為： 個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn) - 較大團(tuán)體的成員投保時(shí)通常不需要提供可保證明。 - 其他條件相同的情況下，團(tuán)體健康險(xiǎn)費(fèi)率要低于個(gè)人健康險(xiǎn)，原因是營銷成本和管理成本降低了。 3.

2、按保險(xiǎn)期限分，健康保險(xiǎn)可分為： 長期健康保險(xiǎn)：期間超過一年或者不超過一年但含有保證續(xù)保條款 短期健康保險(xiǎn)：期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款 - 長期健康保險(xiǎn)如5年、10年，短期健康保險(xiǎn)一定不含有保證續(xù)保條款，否則是長期健康保險(xiǎn)） - 保證續(xù)保條款：在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。 4. 從政策屬性看，健康保險(xiǎn)可分為： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（政府社保機(jī)構(gòu)開辦） 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)公司開辦，政府給予稅收等政策支持） 商業(yè)健康保險(xiǎn)（保險(xiǎn)公司開辦） - 我們只討論保險(xiǎn)公司開辦的商業(yè)健康保險(xiǎn)。例： 關(guān)于短期健康保險(xiǎn)，下列描述正確的是（ C ）

3、 A:是保險(xiǎn)期間為一年且含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn) B:是保險(xiǎn)期間為一年以下且含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn) C:是保險(xiǎn)期間為一年或一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn) D:是保險(xiǎn)期間為二年或二年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn) 張先生購買了某公司一款健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)期間為一年且合同中不含有保證續(xù)保條款，則從保險(xiǎn)期限來看，該產(chǎn)品屬于（ B ） A:長期健康保險(xiǎn) B：短期健康保險(xiǎn) C:團(tuán)體健康保險(xiǎn) D:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)3. 保險(xiǎn)期限 （決定賠不賠） 保險(xiǎn)期限以外的任何事故，保險(xiǎn)人不負(fù)任何責(zé)任 （如果住院發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)期間的連續(xù)住院，超出保險(xiǎn)期限，但未超出責(zé)任期限的住院費(fèi)也要負(fù)責(zé)，即連續(xù)住院入住時(shí)間

4、在保險(xiǎn)期限內(nèi)，就要負(fù)責(zé)）4. 責(zé)任期限（決定賠多少） 保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)的期間，常見的有90天、180天、360天 （如責(zé)任期限為90天的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，每天定額給付100元，若住院80天，則保險(xiǎn)人全賠，賠償8000元；若住院100天，超過責(zé)任期限90天，則保險(xiǎn)人只賠90天，即賠付9000元。費(fèi)用補(bǔ)償型同樣也只補(bǔ)償90天住院的費(fèi)用損失，超出責(zé)任期限的10天住院費(fèi)用損失不賠）例： 郝小姐的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)期限自2015年6月1日起至2016年5月31日結(jié)束，責(zé)任期限為90天。在2016年4月1日郝小姐患病住院接受治療，并于2016年7月10日出院，平均每日醫(yī)療費(fèi)用為100元，假若其它條

5、件都符合保險(xiǎn)合同規(guī)定，則保險(xiǎn)公司的賠付金額為（ C ） A: 6000元 B： 6100元 C: 9000元 D: 10100元 解：先決定賠不賠，即確定是否發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)；再確定賠多少，即是否超出責(zé)任期限。郝小姐4月1日住院，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，要賠付。從4月1日到7月10日共計(jì)101天，超出責(zé)任期限90天，因此最高賠付9000元。（6月1日至7月10日不再保險(xiǎn)期間，但未超過90天的，也要賠付) 答案：C第三節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞?. 免賠額和比例給付 免賠額以下的不賠，超額部分按照約定的比例（通常80%）給予補(bǔ)償2. 優(yōu)點(diǎn) 平均賠付降低，保費(fèi)相應(yīng)下降 免去大量小額理賠，節(jié)約理賠費(fèi)用（理賠要現(xiàn)場勘

6、驗(yàn)） 為客戶提供了防損、減損的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)（小病不賠，盡可能不得小病，加強(qiáng)鍛煉） 投保人可根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低3. 保單限額 一般保單有上限，超過上限不賠。-對保險(xiǎn)人（承包公司、保險(xiǎn)公司）有利 4. 止損條款 對被保險(xiǎn)人有利 規(guī)定限額，如5000元 免賠額+自付比例在限額內(nèi)的由自己承擔(dān)，超過限額部分由保險(xiǎn)人承擔(dān)。 規(guī)定限額是規(guī)定了被保險(xiǎn)人自己最高承擔(dān)的額度，與保單限額概念不一樣 免賠額+自付部分規(guī)定限額 -個(gè)人承擔(dān) 免賠額+自付部分規(guī)定限額 -個(gè)人承擔(dān)規(guī)定限額部分，超過限額的由保險(xiǎn)人承擔(dān)例： 在健康保險(xiǎn)中，下列關(guān)于免賠額作用的敘述，錯(cuò)誤的是（ D ) A: 保險(xiǎn)公司平均賠付降低，保費(fèi)相應(yīng)下

7、降 B: 免去大量小額理賠，節(jié)約了有關(guān)理賠費(fèi)用 C: 為投保人提供了防損、減損的經(jīng)濟(jì)激勵(lì) D: 高風(fēng)險(xiǎn)的人群一般傾向于選擇高免賠額的保險(xiǎn)，以獲得較高的保障水平 下列關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞降臄⑹?，錯(cuò)誤的是（ D ） A:不通風(fēng)險(xiǎn)的投保人可以根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低，以滿足相應(yīng)的保險(xiǎn)需求 B:保險(xiǎn)人對于超過免賠額的部分，一般按照約定的比例給予賠償 C:不論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病，保險(xiǎn)人僅對保單限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償 D:止損條款是指當(dāng)保險(xiǎn)公司的賠款達(dá)到規(guī)定數(shù)額后，保險(xiǎn)公司就不再承擔(dān)賠償損失的責(zé)任 張先生買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，該保單日歷年度免賠額為1000元，并包含了一個(gè)

8、20%（被保險(xiǎn)人承擔(dān)）的比例分?jǐn)倵l款和5000元的止損條款，假設(shè)張先生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為10000元，那么張先生應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是（ B ）元 A:2000元 B:2800元 C:3000元 D:3200元 假設(shè)張先生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為36000元，那么保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是（ D ）元 A:5000元 B:15000元 C:2500元 D:31000元解： （1）個(gè)人承擔(dān): min1000(100001000)20%,5000min2800,50002800元 （2）個(gè)人承擔(dān)：min1000(360001000)20%,5000min8000,50005000元 那

9、么保險(xiǎn)公司承擔(dān)：36000元5000元31000元第四節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型1. 基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 約定每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)（免賠額、保險(xiǎn)限額、責(zé)任期限） （最長給付天數(shù)可有效降低道德風(fēng)險(xiǎn)，防止長期住院或與醫(yī)院串通套取保費(fèi)） 手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn) 可以單獨(dú)投保，可以作為附加險(xiǎn) 門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 主要包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等 例： 在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不承保下列哪一項(xiàng)費(fèi)用？ （ D ） A:住院醫(yī)療費(fèi)用 B:手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用 C:門診醫(yī)療費(fèi)用 D:大額醫(yī)療費(fèi)用 張先生購買了一份醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單，其中包含有每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)的約定，由此可

10、以推斷張先生所投保的是（ A ） A:住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) B:手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn) C:門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) D:特種疾病保險(xiǎn)第五節(jié) 疾病保險(xiǎn)的含義及類型分類1. 含義 以約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)（給付型保險(xiǎn)） 不考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出 （出現(xiàn)約定的疾病就給保險(xiǎn)金，不管是否用來治療還是其它，保額多少給多少）2. 除外責(zé)任 自殺或犯罪行為、故意欺騙行為 戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng) 意外傷害引起的疾病或手術(shù) 先天性疾病及其手術(shù) 凡保險(xiǎn)責(zé)任條款中未載明的疾病 簽約時(shí)的既存疾病3. 主要類型 重大疾病保險(xiǎn) 特種疾病保險(xiǎn)例： 疾病給付保險(xiǎn)的給付條件是（ A ） A:預(yù)定的疾病發(fā)生，按投保金額給付 B:約定的

11、疾病治療費(fèi)用發(fā)生，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出給付 C:約定的手術(shù)發(fā)生，按手術(shù)費(fèi)用支出給付 D:約定的住院發(fā)生，按住院日補(bǔ)貼金額給付 張軍投保了20萬元的重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于突發(fā)心臟病入院治療。治療期間的各項(xiàng)費(fèi)用如下：治療費(fèi)5萬元、住院費(fèi)2萬元、醫(yī)藥費(fèi)用3萬元、護(hù)理費(fèi)用1萬元。請問，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給付張軍（ D ） A:0元 B:10萬元 C:11萬元 D:20萬元 （約定疾病出現(xiàn)，即按保額給付，與發(fā)生多少費(fèi)用無關(guān)） 下列不屬于疾病保險(xiǎn)的免責(zé)條款是（ D ） A:被保險(xiǎn)人自殺 B:簽約時(shí)的既存疾病 C:先天性疾病 D:惡性腫瘤第六節(jié) 失能收入損失保險(xiǎn)含義1. 含義 以合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)

12、致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件 為收入減少或者中斷提供保障2. 傷殘的定義 全殘 原本職業(yè)全殘：不能從事原來工作，但有可能從事其它工作 任意職業(yè)全殘：任何工作都不能從事 推定全殘 即使依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、全啞或者失去任意兩肢，則被推定為全殘第七節(jié) 失能收入損失保險(xiǎn)給付條款 1. 免責(zé)期 一般為30天到1年不等，最常見的是3個(gè)月 免責(zé)期越長，保費(fèi)越低 （免責(zé)期內(nèi)損失不賠。若免責(zé)期為3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)勞動(dòng)能力，即不賠。防范道德風(fēng)險(xiǎn)）2. 給付期 通常是2至5年、至65歲等 55歲或60歲之前全殘的，給付期可以為終身 給付期越長，保費(fèi)越高3. 給付額（按月給付） 相當(dāng)于被保險(xiǎn)人原收

13、入的65%至85% （原先工資高的，比例低一些；原先工資低的，比例高一些。） 目的：降低道德風(fēng)險(xiǎn)例： 小張30歲，想購買一份失能收入損失保險(xiǎn)，現(xiàn)有多種給付期可供選擇，分別是2年、5年、給付至65歲、終身給付四種。小張傾向于給付至65歲，假設(shè)以下是該四種給付期對應(yīng)的不同保費(fèi)。小張最有可能的保費(fèi)是（ C ） A:1000元 B:2000元 C:3500元 D:5500元例： 張三傷殘前的工資收入為每月2000元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單的工作，月收入下降了一班，保單規(guī)定全殘給付比例為70%，并假設(shè)沒有其它傷殘收入來源。問張三殘后收入是多少？ 分析：如果全殘，則每月傷殘收入保險(xiǎn)金為2000元7

14、0%1400元 本例中張三屬于部分傷殘，相應(yīng)的部分傷殘收入保險(xiǎn)金為： 部分傷殘收入保險(xiǎn)金（20001000）20001400700元 則傷殘后的收入為：1000元700元1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險(xiǎn)金 有利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人積極康復(fù)和返回工作崗位 答案：1700元 張先生傷殘前的工資收入為每月5000元，遭受部分傷殘后不得不從事更簡單的工作，月收入下降為3000元，保單規(guī)定全殘給付比例為60%，假設(shè)沒有其它傷殘收入來源，則張先生每月的部分傷殘保險(xiǎn)金收入為（ B ） A:900元 B:1200元 C:2000元 D:3000元 解：全殘保險(xiǎn)金收入500060%3000元 部分傷殘保險(xiǎn)金收入（5000-3000）500030001200元 答案是1200元 殘后收入300012004200元例： 在長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐中，認(rèn)定被保險(xiǎn)人“生活無法自理”須符合保單有關(guān)規(guī)定。如果四個(gè)被保險(xiǎn)人分別無法從事如下活動(dòng)，被認(rèn)定為“生活無法自理”的是（ B ) A: 吃飯、看報(bào)、交流 B: 吃飯、移動(dòng)、服藥 C: 穿衣、看報(bào)、做飯 D: 看報(bào)、移動(dòng)、做飯第十節(jié) 續(xù)保條款的幾種保單分類1. 可撤銷保單 可以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費(fèi)或責(zé)任范圍 （保險(xiǎn)公司完全掌握主動(dòng)權(quán)，健康保險(xiǎn)中少見）2. 有條件續(xù)保保單（續(xù)保至約定年齡）-年齡大的，保險(xiǎn)公司不保 以保單載明的特定理由拒絕續(xù)保 保險(xiǎn)人可對同類保