圖解超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流程度

1、關(guān)于圖解超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流程度1第1頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四2前言心臟四組瓣膜無論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流無臨床意義。多數(shù)病理性反流有臨床意義。超聲心動(dòng)圖利用彩色多普勒勾畫出反流束的長度、寬度、面積等參數(shù)對(duì)反流程度進(jìn)行評(píng)估。瓣膜狹窄程度判斷主要以二維超聲直接瓣口描記、計(jì)算瓣口面積、多普勒超聲測量跨瓣壓差等進(jìn)行評(píng)估。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四3一、二尖瓣二尖瓣大體解剖二尖瓣二尖瓣第3頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四4（一）、二尖瓣反流程度測定二尖瓣反流超聲圖胸骨旁左室長軸

2、切面二尖瓣反流第4頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四5（一）、二尖瓣反流程度測定二尖瓣反流超聲圖心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜第5頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四61、反流束長度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反流束長度到達(dá)左心房的不同部位半定量反流程度輕度反流：瓣環(huán)水平 反流束達(dá)到左房的下1/3中度反流：心房中部 反流束達(dá)左心房的1/3- 2/3重度反流：達(dá)房頂或肺靜脈內(nèi) 反流束超過左心房的2/3（一）、二尖瓣反流程度測定第6頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四72、反流束寬度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖反流束最大寬度

3、與左房腔最大寬度的比值輕度反流：小于1/3中度反流：1/32/3重度反流：大于2/3此方法在偏心血流或反流口形態(tài)不規(guī)則時(shí)偏差很大，目前臨床很少采用。（一）、二尖瓣反流程度測定第7頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四83、反流束面積心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左心房面積的比值計(jì)算反流量輕度反流：小于20%中度反流：20 40%重度反流：大于40%反流束最大面積輕度反流：小于4cm2中度反流：48cm2重度反流：大于8cm2（一）、二尖瓣反流程度測定第8頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四9臨床常用二尖瓣反流程度評(píng)估量表反流程度 輕

4、度 中度 重度反流束長度 LA下1/3 LA的1/3- 2/3 LA的2/3 反流面積 8cm2面積 (%) (反流束/LA面積) 40% 注意：偏心性反流因Coanda效應(yīng)造成彩色多普勒血流顯像低估，應(yīng)取反流量最大的切面測量并根據(jù)心房大小適當(dāng)提升一個(gè)等級(jí)。第9頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四101、直接描記瓣口大小 瓣口間距（二尖瓣開放幅度）取胸骨旁左室長軸切面，在舒張期測量二尖瓣前后葉瓣尖之間距離（二尖瓣狹窄小于20mm） 二尖瓣瓣口面積取胸骨旁左室二尖瓣短軸，當(dāng)前后瓣緣開口與胸骨旁左室長軸切面測量的開口相同時(shí)，用軌跡球直接描繪二尖瓣口內(nèi)緣，超聲儀器可以自動(dòng)算出瓣口

5、面積。（二）、二尖瓣瓣口面積測定評(píng)估狹窄程度第10頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四112、壓差減半時(shí)間（PHT）法算出二尖瓣口有效面積原理 是基于心導(dǎo)管測量的左房與左室之間舒張?jiān)缙诘淖畲髩翰钕陆档揭话胨璧臅r(shí)間（Pressure Half Time PHT）與二尖瓣口面積（MVA）成反比。當(dāng)PHT大于220ms時(shí)，MVA小于1cm2，由此公式： 例如：PHT=275 MVA = 220/PHT = 220275 = 0.8（cm2）（二）、二尖瓣瓣口面積測定評(píng)估狹窄程度MVA（cm2）=220/PHT（ms）第11頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四

6、122、壓差減半時(shí)間（PHT）法估計(jì)二尖瓣口有效面積測量方法 取心尖四腔切面，用連續(xù)多普勒（cw）測出二尖瓣舒張期血流頻譜，然后用二尖瓣血流測量菜單，選擇PHT，將測量光標(biāo)（第一點(diǎn)）放在流速的最高點(diǎn)，光標(biāo)第二點(diǎn)放在沿頻譜下降支那條斜坡走行最低點(diǎn)。超聲儀器就可以根據(jù)下降斜率自動(dòng)算出PHT，從而估測出二尖瓣面積。適用于單純二尖瓣狹窄。（二）、二尖瓣瓣口面積測定評(píng)估狹窄程度第12頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四132、壓差減半時(shí)間（PHT）法估計(jì)二尖瓣口有效面積（二）、二尖瓣瓣口面積測定評(píng)估狹窄程度如果有房顫單峰E-E不等時(shí)，選最長舒張期測量PHT；竇性心律時(shí)選E峰測量PHT

7、。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四143、二尖瓣口有效面積評(píng)估狹窄程度正常瓣口面積：46cm2 ；輕度狹窄：1.5MVA2.0cm2 ；中度狹窄：1.0 MVA 1.5cm2 ；重度狹窄：1cm2 ；（二）、二尖瓣瓣口面積測定評(píng)估狹窄程度第14頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四15原理 由流體力學(xué)的簡化柏努利（Bernoulli）方程將狹窄病變兩端的壓力階差計(jì)算出來。 壓差=4 X（瓣口最大流速）2 例如，在二尖瓣狹窄時(shí)，測得舒張期二尖瓣口的最大瞬時(shí)峰值速度為3m/s，則最大瞬時(shí)壓差（PG）4V243236mmHg。二尖瓣的最大瞬時(shí)跨瓣壓差和

8、平均壓差 用連續(xù)多普勒（cw）測出二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的最大流速，選擇MV trace用包絡(luò)線畫出，超聲儀器則可以自動(dòng)計(jì)算出PPG（二尖瓣的最大瞬時(shí)跨瓣壓差）和 Mean PG（平均壓差）。（三）、跨瓣壓差評(píng)估狹窄程度 P（mmHg）4V2 (m/s)第15頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四16（三）、跨瓣壓差評(píng)估狹窄程度 MPG可以反映整個(gè)舒張期二尖瓣口兩側(cè)的壓力變化， PPG可以反映舒張期二尖瓣口最大瞬時(shí)壓差正常二尖瓣口MPG5mmHg；輕度狹窄MPG：510mmHg；中度狹窄MPG:1020mmHg；重度狹窄MPG：20mmHg ；第16頁，共45頁，2022年，

9、5月20日，7點(diǎn)56分，星期四17二尖瓣狹窄（MS）綜合定量表狹窄程度 瓣口面積 平均壓差MPG (cm)2 （mmHg） 正常時(shí) 46 二尖瓣口小于5輕度 1.52.0 510 中度 1.01.5 1020 重度 1 20 第17頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四18二、主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣大體解剖主動(dòng)脈瓣第18頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四19(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測定主動(dòng)脈瓣反流超聲圖心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流胸骨旁左室長軸切面主動(dòng)脈瓣反流第19頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四201、反流束長度胸骨旁左室長軸主動(dòng)脈瓣反流

10、示意圖根據(jù)反流束所達(dá)到左心室的不同部位（測最大長度）定量反流程度輕度反流： 反流束細(xì)窄，局限于二尖瓣前葉瓣尖以上左室流出道內(nèi)；中度反流： 反流束增寬，反流長度超過二尖瓣前葉瓣尖達(dá)腱索水平；重度反流： 反流束沿左室流出道呈噴射狀直達(dá)左室腱索水平以下，甚至在心尖處出現(xiàn)折返。(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測定第20頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四212、反流束寬度胸骨旁左室長軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖測量左室流出道與主動(dòng)脈瓣環(huán)交接處測量內(nèi)反流束寬度與左室流出道最大寬度的比值 輕度反流： 比值小于30%中度反流： 比值位于3060%重度反流：大于2/3 比值60%(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測

11、定第21頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四223、頻譜壓力降半時(shí)間法（PHT）心尖五腔主動(dòng)脈瓣反流PHT測量根據(jù)主動(dòng)脈反流頻譜測PHT，用此判斷主動(dòng)脈反流的嚴(yán)重程度PHT測量方法同二尖瓣輕度反流：PHT600ms中度反流：PHT300600ms重度反流：PHT300ms(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測定第22頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四234、降主動(dòng)脈反流時(shí)間速度積分法（PHT）正常胸骨上窩切面降主動(dòng)脈血流頻譜 取胸骨上窩降主動(dòng)脈長軸切面，測量降主動(dòng)脈血流頻譜，正常降主動(dòng)脈舒張?jiān)缙诳梢娚倭糠聪蜓?，舒張中晚期仍為正向血流（同收縮期方向一致）。如降主動(dòng)

12、脈全舒張期反流則提示為主動(dòng)脈瓣重度反流。(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測定重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)降主動(dòng)脈血流頻譜第23頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四24主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)估量表反流程度 長度 寬度 % AR PHT （反流束/LVOT內(nèi)徑） （ms） 輕度 僅局限二尖瓣瓣緣以 上的左室流出道內(nèi) 30% 600中度 超過二尖瓣前葉尖 甚至達(dá)腱索 3060% 300600重度 左室腱索水平以下， 甚至達(dá)心尖 60% 300第24頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四251、直接描記瓣口面積大小 瓣口間距（主動(dòng)脈瓣開放幅度）取胸骨旁左室長軸，M型取樣線垂直通過主動(dòng)脈

13、根部的主動(dòng)脈瓣水平，測量右冠瓣與無冠瓣之間收縮期開放幅度（小于15mm為狹窄） 主動(dòng)脈瓣瓣口面積取胸骨旁大動(dòng)脈短軸，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿收縮期主動(dòng)脈瓣口內(nèi)緣直接勾畫出瓣口面積，超聲儀器可自動(dòng)算出瓣口面積。（二）主動(dòng)脈瓣口狹窄程度的評(píng)估第25頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四26主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差的測量 根據(jù)流體力學(xué)的簡化柏努利方程P4V2 (m/s)將狹窄病變兩端的壓力階差計(jì)算出來。（P是最大瞬時(shí)跨瓣壓差，V是主動(dòng)脈瓣上最大瞬時(shí)流速） 用連續(xù)多普勒(cw)測出 主動(dòng)脈瓣收縮期血流頻譜 的最大流速，用包絡(luò)線畫 出，超聲儀器則可自動(dòng)計(jì) 算出PPG（最大瞬時(shí)跨瓣 壓差） MPG（平

14、均壓差）。2、跨瓣壓差法評(píng)估狹窄程度第26頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四272、跨瓣壓差法評(píng)估狹窄程度 PPG 由于測的是瞬時(shí)血流最大流速，易高估狹窄程度， MPG可反映全收縮期壓差變化。輕度狹窄 MPG：520mmHg； PPG: 3060 mmHg中度狹窄 MPG:2050mmHg； PPG: 6090 mmHg重度狹窄 MPG：50mmHg ； PPG: 90mmHg 當(dāng)收縮功能嚴(yán)重降低時(shí)，峰值流速和跨瓣壓差均會(huì)降低，因此會(huì)低估瓣膜狹窄程度，建議使用連續(xù)方程法計(jì)算有效瓣口面積，來評(píng)價(jià)狹窄程度。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四283、

15、連續(xù)方程法計(jì)算主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積取心尖五腔切面，將脈沖多普勒（PW）取樣容積放在主動(dòng)脈瓣下左室流出道，獲得左室流出道收縮期血流頻譜，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，即可得出左室流出道血流速度時(shí)間積分（VTILVOT） 取心尖五腔切面，將連續(xù)多普勒（CW）取樣容積放在主動(dòng)脈瓣上近瓣口水平，獲得主動(dòng)脈瓣上收縮期血流頻譜，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，可得出主動(dòng)脈瓣上血流速度時(shí)間積分（VTIAV）取胸骨旁左室長軸切面，于收縮中期測量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑作為左室流出道內(nèi)徑（DLVOT）計(jì)算出左室流出道橫截面積（ALVOT）根據(jù)連續(xù)方程，計(jì)算主動(dòng)脈瓣口面積（AVA） AVA=ALVOT X VTILV

16、OT / VTIAV測量方法第28頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四29連續(xù)方程法定量瓣口面積第29頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四30主動(dòng)脈瓣狹窄綜合定量表狹窄程度 M型開口幅度 2D面積 平均壓差MPG 跨瓣壓差PPG 峰值流速Vp （mm） (cm)2 （mmHg） （mmHg） (m/s) 輕度 15 1.01.5 520 30 60 5mmHg，三尖瓣口舒張期直徑1m/s，結(jié)合臨床提示合并三尖瓣狹窄。（二）、三尖瓣狹窄程度判定第36頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四37四、肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣大體解剖肺動(dòng)脈瓣第37頁，共

17、45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四38 肺動(dòng)脈瓣反流程度測定肺動(dòng)脈瓣反流超聲圖大動(dòng)脈短軸切面顯示源自肺動(dòng)脈口的舒張期五彩色反流信號(hào)肺動(dòng)脈反流頻譜第38頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四39根據(jù)肺動(dòng)脈瓣反流束分布范圍計(jì)算反流程度輕度反流： 反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下 右室流出道近端1/3中度反流： 反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下 右室流出道近端1/32/3 重度反流： 反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下 右室流出道近端2/3 肺動(dòng)脈瓣反流程度測定第39頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四40彩色多普勒血流顯像可以明確肺動(dòng)脈瓣反流的程度，正常人70%有輕度肺動(dòng)脈瓣

18、反流，表現(xiàn)為“水滴狀”，反流長度10mm，速度1.5m/s，不伴隨右心房、室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等改變，多屬于生理性反流。 肺動(dòng)脈瓣反流程度測定第40頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四41怎樣判定反流是生理性和病理性要看心房大?。喝缬兄行男苑戳鳎姆看笮≌?，這個(gè)反流報(bào)關(guān)閉不全就過了；要看時(shí)相：例如反流速度4m/s，但反流僅在早期只能報(bào)生理性反流。GABCDEFGABCDE早期中期晚期要看血流方向：（反流束在心房里的血流方向） 生理性反流一般為中心性反流。第41頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四42 如果反流面積、長度超過了瓣環(huán)，但反流束在瓣口中間，又為純色，瓣膜沒有明顯病變，也要報(bào)生理性反流。 但如果反流束為五彩鑲嵌花色的血流，呈現(xiàn)偏心血流，看到一點(diǎn)點(diǎn)，只要看到，都是瓣膜關(guān)閉不全，都是病理性反流。怎樣判定反流是生理性和病理性第42頁，共45頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)56分，星期四43生理反流：收縮早期出現(xiàn)（即：前1/3）反流束多位于瓣尖附近，量少，彩色