臨床麻醉學(xué)課件藥物依賴與戒斷

1、臨床麻醉學(xué)課件藥物依賴與戒斷臨床麻醉學(xué)課件藥物依賴與戒斷重點(diǎn)難點(diǎn)藥物依賴的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)及神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制依賴綜合征及戒斷綜合征的臨床表現(xiàn)藥物依賴的治療原則麻醉輔助脫毒的管理重點(diǎn)難點(diǎn)藥物依賴的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)及神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制第一節(jié) 基本概念 第一節(jié) 基本概念 目 錄藥物依賴性藥物耐受性強(qiáng)化效應(yīng)脫毒復(fù)吸藥物濫用目 錄藥物依賴性藥物依賴性身體依賴性（physical dependence）反復(fù)使用依賴性性藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，停藥后有戒斷癥狀精神依賴性（psychological dependence）多次用藥后產(chǎn)生一種對(duì)藥物欣快感的渴求（craving），停藥后無戒斷癥狀，但精神依賴難以消除，是

2、復(fù)吸的主要原因交叉依賴性（cross dependence)停藥后戒斷癥狀可以被另一種藥物抑制，是脫毒治療的理論基礎(chǔ)藥物依賴性身體依賴性（physical dependence藥物耐受性（Drug Tolerance）藥物的敏感性降低，要獲得同樣的藥物效應(yīng)，需要不斷增加藥物的劑量，是發(fā)生中毒的原因之一藥物耐受性（Drug Tolerance）藥物的敏感性降低，強(qiáng)化效應(yīng)（Reinforcement Effect）正性強(qiáng)化效應(yīng)（positive reinforcement effect）：又稱獎(jiǎng)賞（reward）效應(yīng)，它是精神依賴性的基礎(chǔ)負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)（negative reinforcement

3、effect）：又稱厭惡（aversion），它是身體依賴性的基礎(chǔ)強(qiáng)化效應(yīng)（Reinforcement Effect）正性強(qiáng)化脫毒（Detoxification）原則：逐漸清除體內(nèi)毒品，預(yù)防突然中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：首先是幫助病人去除毒品，從毒品依賴變成為無毒狀態(tài)；其次是幫助病人長(zhǎng)期處于操守狀態(tài)脫毒（Detoxification）原則：逐漸清除體內(nèi)毒品，復(fù)吸（Relapse）依賴個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并形成依賴，是戒毒治療中徹底脫毒的難點(diǎn)復(fù)吸（Relapse）依賴個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并形成依賴藥物濫用（Drug Abuse）是指長(zhǎng)期反復(fù)地使用過量的具有依賴性的藥物，這種藥物與醫(yī)

4、療目的無關(guān)，導(dǎo)致了成癮性以及出現(xiàn)精神混亂和其他異常行為，屬于物質(zhì)濫用的其中一種情形根據(jù)WHO 2009年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，物質(zhì)濫用所致疾病造成的費(fèi)用支出占總的疾病支出的9.1%，物資濫用主要指對(duì)精神活性物質(zhì)的濫用，主要包括對(duì)乙醇、藥物、煙草等成癮性物質(zhì)的濫用藥物濫用（Drug Abuse）是指長(zhǎng)期反復(fù)地使用過量的具有第二節(jié) 依賴性藥物分類 第二節(jié) 依賴性藥物分類 目 錄麻醉藥品精神類藥品其他精神活性物質(zhì)目 錄麻醉藥品麻醉藥品阿片類（opioids）天然來源提取物、人工半合成、人工全合成可卡因類（cocaines）提取物、古柯葉、古柯膏等大麻類（cannabinoids）提取物、大麻油等麻醉藥品阿片類

5、（opioids）罌粟果（阿片） 古柯葉（可卡因） 大麻葉（大麻酚）麻醉藥品罌粟果 古柯葉（可卡因） 大麻葉麻醉藥品精神類藥品鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥（sedative-hypnotics and antianxiaties）巴比妥、安定等中樞興奮藥（central stimulants）甲基苯丙胺（冰毒）、3,4-亞甲基二氧甲基苯丙胺（搖頭丸）等致幻劑（hallucinogens） 如麥角酸二乙基酰胺（Lysergic acid diethylamide，LSD）、三甲氧苯乙胺（麥司卡林）等精神類藥品鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥其他精神活性物質(zhì)酒（乙醇，alcohol）煙草 (尼古丁，nicotine

6、)揮發(fā)性溶媒(volatile organic solvents)其他精神活性物質(zhì)酒（乙醇，alcohol）冰 毒搖頭丸其他精神活性物質(zhì)冰 毒搖頭丸其他精神活性物質(zhì)第三節(jié) 藥物依賴的機(jī)制 第三節(jié) 藥物依賴的機(jī)制 目 錄參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)藥物依賴的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制目 錄參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（mesencephalon limbic dopamine system，MLDS）起源于中腦腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺（DA）能神經(jīng)元，投射到伏隔核、杏仁核、海馬、前額葉皮層等區(qū)域，形成腹側(cè)被蓋區(qū)（ventral tegmental ar

7、ea，VTA）-伏隔核（nucleus accumbens，NAc）前額葉皮層（prefronal cortex，PFC）多巴胺通路，稱為中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，又稱“獎(jiǎng)賞”通路(rewarding pathway)或“獎(jiǎng)賞”回路（rewarding circuit），是藥物精神依賴性形成最主要的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（mes參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（mesencephalon limbic dopamine system，MLDS）腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）-伏隔核（NAc）-前額葉皮層（PFC）多巴胺通路參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)

8、解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（mes藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制VTA-NAc-PFC多巴胺通路主要含有三類神經(jīng)元多巴胺能神經(jīng)元GABA能神經(jīng)元谷氨酸能神經(jīng)元藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制VTA-NAc-PFC多藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制VTA-NAc-PFC多巴胺通路最主要三類神經(jīng)元的分布及突觸聯(lián)系多巴胺能神經(jīng)元胞體主要分布在VTA內(nèi)，它的神經(jīng)末梢以直接投射的方式分布到NAc、PFC、海馬和杏仁核；GABA能神經(jīng)元的胞體主要分布在VTA和NAc內(nèi)，是中型棘樣神經(jīng)元，與另兩類神經(jīng)元有廣泛的突觸聯(lián)系；谷氨酸能神經(jīng)元在該通路的相關(guān)腦區(qū)分布較廣泛，但它的胞體主要分布在VTA和

9、NAc以外，神經(jīng)末梢在VTA和NAc內(nèi)有著廣泛的分布藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制VTA-NAc-PFC多藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制VTA-NAc-PFC多巴胺通路最主要三類神經(jīng)元的分布及突觸聯(lián)系藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制VTA-NAc-PFC多藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制藥物依賴在VTA-NAc-PFC多巴胺獎(jiǎng)賞通路中的作用機(jī)制藥物或成癮性物質(zhì)的濫用，盡管很多藥物或物質(zhì)的初始作用各不相同，但在VTA和NAc內(nèi)都產(chǎn)生相同的作用，最終都導(dǎo)致VTA內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元末梢在NAc內(nèi)多巴胺遞質(zhì)釋放增多，激活NAc內(nèi)神經(jīng)元上的多巴胺受體發(fā)揮作用，或者以多種方式作用于NAc

10、內(nèi)的神經(jīng)元而發(fā)揮作用藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制藥物依賴在VTA-NAc藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制藥物依賴在VTA-NAc-PFC多巴胺獎(jiǎng)賞通路中的作用機(jī)制作用機(jī)制藥物依賴在MLDS內(nèi)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制藥物依賴在VTA-NAc第四節(jié) 藥物依賴的臨床表現(xiàn)和診斷 第四節(jié) 藥物依賴的臨床表現(xiàn)和診斷 目 錄臨床表現(xiàn)診斷目 錄臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)依賴綜合征其特點(diǎn)是一種對(duì)使用精神活性藥物（無論是否曾有過醫(yī)囑）、酒或煙的渴望（往往是強(qiáng)烈的，有時(shí)是無法克制的）精神障礙渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為人格改變和社會(huì)功能喪失臨床表現(xiàn)依賴綜合征臨床表現(xiàn)戒斷綜合征此綜合征可能伴有生理紊亂癥狀。戒斷狀態(tài)的開始和持續(xù)時(shí)間

11、與停用或減少使用前夕服用的精神活性物質(zhì)的類型和劑量有關(guān)。戒斷綜合征的特征往往與急性中毒的特征相反乙醇的戒斷癥狀鎮(zhèn)靜劑的戒斷癥狀阿片類藥物的戒斷癥狀興奮劑戒斷癥狀臨床表現(xiàn)戒斷綜合征臨床表現(xiàn)中毒反應(yīng)中毒是一種在使用精神活性物質(zhì)以后造成的意識(shí)水平、認(rèn)知、知覺、判斷、情感或行為、或其他精神生理學(xué)功能和反應(yīng)紊亂的情況神經(jīng)系統(tǒng)損害藥物依賴形成后，腦的功能及結(jié)構(gòu)均隨之改變，形成以失去控制地應(yīng)用某種成癮物質(zhì)為特征的一種慢性、復(fù)發(fā)性腦病其他繼發(fā)改變臨床表現(xiàn)中毒反應(yīng)診 斷病史采集診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）WHO疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（ICD-10）實(shí)驗(yàn)室檢查診

12、斷病史采集第五節(jié) 藥物依賴的治療原則第五節(jié) 藥物依賴的治療原則目 錄預(yù)防了解病史、正確診斷、全身體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床脫毒治療康復(fù)治療復(fù)吸預(yù)防和回歸社會(huì)目 錄預(yù)防藥物依賴的治療原則藥物依賴的治療是一個(gè)由臨床脫毒治療、后續(xù)康復(fù)鞏固、重返回歸社會(huì)三大基本環(huán)節(jié)組成的社會(huì)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)工程。涉及行為矯正、心理干預(yù)、替代治療等多模式多系統(tǒng)的綜合性治療。嚴(yán)格遵循自主性原則。其具體內(nèi)容包括預(yù)防原則：重在預(yù)防精準(zhǔn)治療原則：了解病史、正確診斷、全身體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查無毒原則：臨床脫毒治療康復(fù)原則：綜合措施治療回歸原則：復(fù)吸預(yù)防和回歸社會(huì)藥物依賴的治療原則藥物依賴的治療是一個(gè)由臨床脫毒治療、后續(xù)康第六節(jié) 阿片類藥物依賴性病

13、人的麻醉處理第六節(jié) 阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理目 錄病理生理特點(diǎn)麻醉處理目 錄病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)精神障礙營(yíng)養(yǎng)不良重要臟器功能的改變阿片類藥物依賴的孕婦病理生理特點(diǎn)精神障礙麻醉處理麻醉前準(zhǔn)備麻醉選擇全身麻醉椎管內(nèi)麻醉區(qū)域麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉管理阿片類藥物依賴的孕婦麻醉處理麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理麻醉管理阿片類藥物依賴病人的麻醉深度控制阿片類藥物依賴性病人的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控術(shù)中戒斷癥狀的判斷與處理PACU或ICU的繼續(xù)治療術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉處理麻醉管理第七節(jié) 麻醉輔助脫毒第七節(jié) 麻醉輔助脫毒目 錄術(shù)前準(zhǔn)備脫毒過程適應(yīng)證禁忌證并發(fā)癥目 錄術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備遵循自愿的原則，幫助病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的戒毒愿望并積極增強(qiáng)

14、其戒毒的決心詳細(xì)了解病人阿片類藥物依賴的品種、時(shí)間、劑量、戒斷癥狀發(fā)作情況以及先前的治療情況術(shù)前12小時(shí)給予可樂定0.2mg以緩解戒斷癥狀，術(shù)前晚應(yīng)停止所有阿片類藥物的使用，預(yù)防性應(yīng)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑以減少胃酸分泌術(shù)前準(zhǔn)備遵循自愿的原則，幫助病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的戒毒愿望并積極增強(qiáng)脫毒過程麻醉輔助脫毒(Anesthesia-assisted Oplate Detoxification)主要是針對(duì)阿片類藥物依賴性病人，這類病人在突然中斷用藥后，典型的自然戒斷癥狀在812小時(shí)出現(xiàn)，4872小時(shí)達(dá)到高峰，然后緩解，持續(xù)約57天。用阿片類拮抗劑可使顯著的戒斷癥狀縮短至46小時(shí)，迅速完成脫毒過程脫毒

15、過程麻醉輔助脫毒(Anesthesia-assisted脫毒過程麻醉輔助脫毒的處理監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)麻醉維持誘發(fā)戒斷癥狀納洛酮（靜脈給藥）納曲酮（經(jīng)胃管給藥）術(shù)后納曲酮維持治療脫毒過程麻醉輔助脫毒的處理適應(yīng)證病人主觀上有要求脫毒的強(qiáng)烈愿望，家屬支持，并簽署麻醉輔助脫毒知情同意書有阿片類藥物濫用史，戒斷癥狀嚴(yán)重傳統(tǒng)脫毒方法失敗病人由于工作等客觀原因，不能接受療程較長(zhǎng)的傳統(tǒng)療法，自愿選擇麻醉脫毒適應(yīng)證病人主觀上有要求脫毒的強(qiáng)烈愿望，家屬支持，并簽署麻醉輔麻醉輔助脫毒禁忌證并發(fā)癥麻醉輔助脫毒禁忌證小 結(jié)VTA-NAc-PFC多巴胺通路是藥物依賴最重要的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，成癮性藥物最終都導(dǎo)致VTA內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元末梢在NAc內(nèi)多巴胺遞質(zhì)釋放增多，激活NAc內(nèi)神經(jīng)元上的多巴