顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理1課件

1、顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理1課件顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理1課件教學(xué)目標(biāo)掌握顱腦損傷的定義及分類。熟悉顱腦損傷的臨床表現(xiàn)。掌握顱腦損傷的護(hù)理措施。教學(xué)目標(biāo)掌握顱腦損傷的定義及分類。顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理1課件顱腦損傷分類頭皮損傷顱骨骨折腦損傷顱腦損傷分類頭皮損傷頭皮解剖頭皮皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層骨膜層連接緊密，不易分離連接疏松，較易分離頭 皮 損 傷頭皮解剖頭皮皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層骨膜層連接緊密，顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理1課件頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜頭皮血腫較小血腫，不需特

2、殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，2448小時(shí)后可熱敷較大血腫，加壓包扎，一般不穿刺抽吸血腫液頭皮裂傷局部加壓包扎止血，爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷加壓包扎止血、防止休克，保留撕脫的頭皮，避免污染，無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)手術(shù)頭較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，2448顱骨骨折骨折部位骨折形態(tài)骨折與外界是否相通顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹陷性骨折開放性骨折閉合性骨折顱骨骨折骨折部位骨折形態(tài)骨折與外界顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹線性骨折發(fā)生率最高局部壓痛腫脹凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)線性骨折發(fā)生率最高局部壓痛腫脹凹陷性局部可捫及局限性下陷區(qū)骨折部

3、位瘀斑部位腦脊液漏可能累及的腦神經(jīng)顱前窩眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼”征）鼻漏嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩乳突區(qū)、顳部鼻漏或耳漏面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩乳突部、咽后壁、枕部無舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)顱 底 骨 折骨折部位瘀斑部位腦脊液漏可能累及的腦神經(jīng)顱前窩眶周、球結(jié)膜下護(hù) 理 重 點(diǎn)一 抗二 要三 避免四 禁腦脊液漏的護(hù)理護(hù) 理 重 點(diǎn)一 抗腦脊液漏的護(hù)理一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿護(hù) 理 重 點(diǎn)一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染護(hù) 理 重 點(diǎn)腦 損 傷 開放性 閉合性 腦震蕩 原發(fā)性

4、腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 繼發(fā)性 顱內(nèi)血腫腦組織是否與外界相通：（取決于硬腦膜是否破裂） 腦水腫病理改變的先后發(fā)展：定義： 腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷腦 損 傷 短暫的意識(shí)障礙，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)。逆行性遺忘：不能回憶受傷經(jīng)過及傷前一段時(shí)間內(nèi)的事情。意識(shí)障礙期間：皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，伴隨著意識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。 治療原則：休息、心理護(hù)理、必要時(shí)對(duì)癥處理腦震蕩 短暫的意識(shí)障礙，常為數(shù)秒或數(shù)分

5、鐘，一般不超過半小時(shí)。腦震蕩 大腦皮層及腦干的損傷。意識(shí)障礙 局灶癥狀與體征 頭痛與惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高與腦疝 可能繼發(fā)癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥腦挫裂傷大腦皮層及腦干的損傷。腦挫裂傷嚴(yán)重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)生命體征紊亂出現(xiàn)早瞳孔變化多樣對(duì)側(cè)偏癱，去大腦強(qiáng)直交感神經(jīng)障礙：大汗淋漓或中樞性高熱、消化道出血去大腦強(qiáng)直腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制伸肌緊張的區(qū)域與大腦皮層及紋狀體失去聯(lián)系，而使伸肌過度緊張，表現(xiàn)為頭后仰、四肢伸直、上臂內(nèi)旋、角弓反張等.原發(fā)性腦干損傷嚴(yán)重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)原發(fā)性腦干損傷常見的、致命的、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。按血腫的來源和部位：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫。 按血腫發(fā)展速度：急性、亞急

6、性、慢性。顱內(nèi)血腫常見的、致命的、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。顱內(nèi)血腫血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。意識(shí)障礙 ：“中間清醒期” 當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦搓裂傷），最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，超過24小時(shí)者甚少。 硬腦膜外血腫血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬腦膜外血腫瞳孔改變：患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。（小腦幕切跡疝） 錐體束征：早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦搓裂傷的局灶體征；如

7、果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起的腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。生命體征；進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則及伴有體溫升高。硬腦膜外血腫瞳孔改變：患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫 出血積聚于硬腦膜下腔常因腦搓裂傷的皮層血管破裂引起。特點(diǎn)： 最常見，因原發(fā)損傷較重，直到血腫形成過程中沒有明顯的意識(shí)好轉(zhuǎn)期；較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。慢性者多數(shù)有輕微頭部外傷史硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫 出血積聚于常出血來源均為腦搓裂傷所致的腦實(shí)質(zhì)血管損傷所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。意識(shí)障礙瞳孔變化神經(jīng)

8、系統(tǒng)體征生命體征改變CT顯示血腫小、顱壓低于2.7KPa,可在嚴(yán)密觀察下，保守治療；否則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)腦內(nèi)血腫出血來源均為腦搓裂傷所致的腦實(shí)質(zhì)血管損傷所致，常與急性硬腦膜開放性腦損傷清創(chuàng)縫合術(shù)閉合性腦損傷手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高和腦疝腦 損 傷 治 療 原 則開放性腦損傷清創(chuàng)縫合術(shù)閉合性腦損傷手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高和腦疝腦護(hù) 理 評(píng) 價(jià)護(hù) 理 措 施護(hù) 理 計(jì) 劃護(hù) 理 診 斷護(hù) 理評(píng) 估顱 腦 損 傷23154護(hù) 理 評(píng) 價(jià)護(hù) 理 措 施護(hù) 理 計(jì) 劃護(hù) 理 診 斷護(hù) 護(hù) 理 評(píng) 估意 識(shí)瞳 孔神經(jīng)系統(tǒng)體征其他 生 命 體 征Glasgow 昏迷評(píng)分法意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意

9、識(shí)瞳 孔神經(jīng)系統(tǒng)體征其他 生 命 體 征睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自主睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛動(dòng)作5痛時(shí)睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3無反應(yīng)1異常直伸2無反應(yīng)1Glasgow 昏迷評(píng)分法15分清楚，14-9分模糊，8分淺昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自主睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意識(shí)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反射大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意識(shí)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反射大小便能

10、否自對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小及光反應(yīng)。正常：等大、等圓，直徑2-4mm，直接，間接光反應(yīng)靈敏。雙瞳縮小，光反應(yīng)遲鈍，伴有中樞性高熱，深昏迷多為橋腦損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小形狀多變，光反應(yīng)消失，多為中腦損傷。觀察有異常時(shí)了解是否用過藥物，如嗎啡，氯丙嗪使瞳孔縮小，阿托品，麻黃素使瞳孔散大。傷后即出現(xiàn)的一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，有三種情況：外傷性散瞳視神經(jīng)損傷，伴有該側(cè)間接光反應(yīng)存在動(dòng)眼神經(jīng)損傷，伴有患側(cè)眼肌癱瘓。瞳孔的觀察對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小及光反應(yīng)。觀察有異常時(shí)了解是否用過藥物 生命體征紊亂為腦干受損征象。 受

11、傷早期出現(xiàn)的呼吸，循環(huán)改變，常為原發(fā)性腦干損傷所致； 傷后，與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為小腦幕切跡疝所致； 枕骨大孔疝可未經(jīng)明顯意識(shí)障礙和瞳孔變化階段而突然發(fā)生呼吸停止。 生命體征的觀察 生命體征紊亂為腦干受損征象。生命體征的觀察護(hù) 理 診 斷清理呼吸道無效顱內(nèi)壓增高致腦疝的危險(xiǎn)溝通障礙顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)護(hù) 理 診 斷清理呼吸道無效顱內(nèi)壓增高致腦疝的危險(xiǎn)溝通障礙顱護(hù) 理 措 施保持呼吸道通暢減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防治腦疝躁動(dòng)的護(hù)理昏迷護(hù)理護(hù) 理 措 施保持呼吸道通暢減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，躁動(dòng)的護(hù)保證呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除呼吸道分泌物，放置口咽通氣管，以

12、免舌根后墜阻礙呼吸。氣管插管或氣管切開，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸。 保持呼吸道通暢保證呼吸道通暢，防止氣體交換不足。保持呼吸道通暢密切觀察；抬高床頭15-300，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧。預(yù)防呼吸道梗阻，避免劇咳及便秘，以防止顱內(nèi)壓驟然升高。遵照醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確給予脫水劑等藥物，以減少腦組織中的水分，縮小腦體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓，改善腦供血供氧，防止并阻斷腦水腫惡性循環(huán)的形成。腦疝的搶救 防治腦疝密切觀察；抬高床頭15-300，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫傷員突然變的躁動(dòng)不安，常為意識(shí)惡化的預(yù)兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫可能；意識(shí)模糊的病人出現(xiàn)躁動(dòng)，可能為疼痛，顱內(nèi)壓增高，尿潴留，體位或環(huán)境不適等原因引起；須先尋找其原因作相應(yīng)的處理，然后才