肥厚型梗阻心肌病介入治療進展

1、肥厚型梗阻心肌病介入治療進展肥厚型梗阻性心肌病的發(fā)現及歷程HOCM的曾用名Muskulse Conusstenose (Schmincke 1907)Acquired aortic subvalvular stenosis (Brock 1957)Asymmetric hypertrophy of the heart (Teare 1958)Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis (Braunwald 1960)Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (Goodwin 1961)二尖瓣水平梗阻，與二尖瓣以及腱

2、索收縮期前向運動（Systolic Anterior Motion, SAM）有關； 左心室中部梗阻（收縮期心室中部心腔消失）；.心尖部梗阻（收縮期心尖)動力性流出道梗阻形態(tài)學因素：肥厚的室間隔基底部突入左室流出道機械學因素：縮小的心室腔使乳頭肌向前牽拉二尖瓣造成SAM現象動力學因素：由于流體力學Venturi效應，對周圍具有引力，引起或加重梗阻，并形成LV0TGHOCM 治療負性肌力藥物Calcium antagonists, Beta blockers, Disopyramid, Amiodarone起搏器以及復律裝置PacingDefibrillator擴大流出道外科手術介入治療 (OH

3、, coils, micro-spheres, covered stents, etc.)心臟移植間隔心肌消融術名稱經皮經腔室間隔心肌消融術（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation, PTSMA）室間隔酒精消融術（Alcohol Septal Ablation, ASA）非外科心肌減容術(Non-Surgical Myocardial Reduction,NSMR)經冠狀動脈肥厚室間隔消融術(Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy, TASH) PTSMA定義經皮經腔間隔心肌消融

4、術（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation, PTSMA）主要是利用PTCA技術，有選擇地在室間隔支內注射96的乙醇，以降低室間隔厚度，減輕左室流出道梗阻，降低左室充盈壓力和改善癥狀和預后。PTSMA術Avoid LAD ballooningExclude LAD leakageAoLVLV (200 mmHg)AO (200 mmHg)LVAoLV (200 mmHg)AO (200 mmHg)Septal Ablation in HOCM急性期結果Leopoldina Krankenhaus, SchweinfurtSept

5、al Ablation in HOCMEffect of RemodelingNYHA ClassDays after InterventionJ. Schulz-Menger et al, Circulation 2000;101:1764-1766LVOT-Area (cm)Days after InterventionBaselineIVSLVPWLARVRALVFollow-UPIVSLVPWLARVRALVH. Seggewiss, Cardiology in Review, 1999; 7:316-324Septal Ablation in HOCMMRI Follow-Up術后L

6、VOT的壓差改變PTSMA術后LVOT的壓差呈現三相性改變，即術后即刻壓差的快速降低、早期壓差回升和3個月以后出現的壓差持續(xù)降低。心肌頓抑可能和早期的壓差降低有關。最終的壓差降低與室間隔的重構以及LVOT面積的增加有關。術后癥狀的評價癥狀的改善多出現在PTSMA術3個月以后。形態(tài)學以及血流動力學評價應在術后3至6月以后進行。此時，壓差通常可以降低80至90，運動耐量增加20，并且左室舒張功能的指標有所改善。LVOT壓差會隨著時間的推移進一步下降，運動時間及運動耐力也會逐漸增加。PTSMA在中國1998年趙林陽首次報告PTSMA治療HOCM2001年發(fā)布了我國經皮經腔間隔肌化學消融治療參考意見目

7、前PTSMA已在20個省市自治區(qū)近百家醫(yī)院開展目前國內文獻顯示PTSMA術后即刻2年的文章較多；2年5年的文章有9篇；5年未見報告?，F有資料顯示PTSMA安全、有效PTSMA術后近中期隨訪的薈萃分析納入1996-2005年已發(fā)表的42個研究患者 2959名，隨訪12.70.3個月；平均年齡為53.5歲；男女比1.17:1。手術成功率為89%，6.6%患者需要再次消融，1.9%患者需要外科室間隔心肌切除術。30天死亡率平均為1.5%，遠期死亡率為0.5%室顫2.2%，LAD閉塞1.8%，完全房室阻滯導致植入永久性起博器10.5%，心包積液0.6%，Alam M et al. J Interv C

8、ardiol 2006; 19:319-327.PTSMA術后近中期隨訪的其他指標術前術后壓差（mmHg)靜息65.315.8應激125.431.5間隔厚度（mm）20.913.3NYHA分級2.91.2平板時間（s）325.3437Alam M et al. J Interv Cardiol 2006; 19:319-327.PTSMA長期隨訪結果Baylor-Charleston results (N= 619) up to 10 years: Number of septals1.3+/-0.5Amount of OH2.6 +/-1.0Peak CK elevation1221+/-7

9、16Permanent PM (total)10%Permanent PM (late series) 8 %LVEF preservedFernandez 2008PTSMA長期生存率HorstKuhn et al. Clinical Research in Cardiology, 2008 ;97:234-43. 世界首批PTSMA術患者10年隨訪結果2010年，世界首批接受PTSMA（12名）患者10年隨訪結果被報道LVOTG下降維持超過10年LVOTG由術前70 mmHg，在126月隨訪時發(fā)現降到中位數3mmHg (p 0.01)。2例(16%)患者接受了再次PTSMA，2例(16%)

10、患者于術后91和102月時猝死心功能NYHA分級在術前為2.70.6，術后10年隨訪發(fā)現降至1(p0.01)PTSMA術的預后因素據報道, HOCM患者接受PTSMA術后療效不佳（定義為進行性呼吸困難、心絞痛、運動耐量無改善以及左室LVOT較基線降低50%）的主要預測因素包括：基線LVOT壓差大注射乙醇的血管數少CK峰值低MCE中顯示的間隔區(qū)域小術后即刻的殘余壓差大獨立危險因素:術后LVOT壓差25mmHg以上和峰值CK1300u/l癥狀、室間隔厚度、二尖瓣反流的嚴重程度以及左室功能并不影響預后22。Circulation 2004; 109:824-827.HOCM的外科治療嚴重梗阻患者臨床

11、癥狀逐漸加重，內科治療無效，心功能級左右左室流出道梗阻嚴重，室內壓力階差 50 mmHg或選擇性左室造影顯示間隔突入左心室腔者間隔心肌切除術與間隔酒精消融對比觀察 MM PTSMA手術死亡率 1%2% 1%2%LVOTG(靜息) 10 mm Hg 40 年 6 年心肌瘢痕 缺少 存在 PTSMA 與外科近期死亡率Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834 PTSMA 與外科對心功能的影響Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834 PTSMA與外科對壓差的影響Shikhar Agarwal et al:JACC，

12、2010,55：823-834 PTSMA與外科在安置起搏器方面的差別Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834 Alam M et al:Eur Heart J. 2009 30,1080-1087Alam M et al:Eur Heart J. 2009 30,1080-1087Alcohol Septal AblationEvent free survivalEvent free SurvivalI year88%5 years80%Freedom from procedural death, repeat ASA or cardiac sur

13、geryAlam M et al:Eur Heart J. 2009 30,1080-1087DDD起搏治療HOCM的機制心尖部收縮早于室間隔和心底部收縮左室泵功能相對減低，左室流出道射血速率LVOTG長期DDD起搏室間隔變薄DDD起搏左室舒張功能改善要求起搏器的房室傳導時間短于生理房室傳導，通常AVD為50110MSCopyright 1999 American Heart AssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Timeline for M-PATHY study designCopyright 1999 Am

14、erican Heart AssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Maximum end-diastolic left ventricular wall thickness measured with M-mode and 2-dimensional echocardiography at 4 intervals during the protocolCopyright 1999 American Heart AssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:29

15、27-2933Peak instantaneous left ventricular (LV) outflow gradient measured under basal conditions with continuous wave Doppler at 4 intervals during the protocolCopyright 1999 American Heart AssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Two objective measures of functional capacity and

16、cardiovascular function at 4 intervals during the protocolCopyright 1999 American Heart AssociationMaron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933Two subjective clinical measures of functional capacity at 4 intervals during the study protocol: baseline, after 3 months each of DDD pacing and AAI-30

17、 (no pacing) in the randomized arm, and at 12 months following 6 additional months of pacing in the uncontrolled arm參數/時間術前術后P值即刻3個月12個月壓差（mmHg)7423502640262817 0.05NYHA分級3.20.41.90.31.40.5 0.056MWT（m）349116454114517206 0.05QOL 積分541628132715 0.05LVmass3561103157028442 0.05Berruezo A, et al: Heart R

18、hythm, 2011, 8(2):221-227左心室起博治療HOCM 的初步報告術前術后PNYHAPTSMA3.20.71.50.50.05起搏3.00.11.90.60.05癥狀積分PTSMA5.91.61.80.70.05起搏4.51.32.31.60.05壓差下降值(mmHg)PTSMA79.935.50.01起搏49.337.7左室厚度(mm)PTSMA22417330mmHg或應激LVOTG50 mmHg -Lakkis NM靜息或應激LVOTG50mmHg- David RH，Mark VS 2003年ACC/ESC指南靜息LVOTG50mmHg或應激70mmHg-我國經皮經腔

19、間隔心肌消融術治療的參考意見靜息或應激LVOTG30mmHg靜息LVOTG30mmHg，或應激LVOTG60mmHg注射酒精量的減少酒精的劑量不是術后LVOT梗阻改善的一個獨立預測因素。由于隨著PTSMA術后時間的延長，LVOTG可以進一步下降，因此不必在術中為追求達到消融終點值而注入大量酒精。低注射劑量(1ml)在大多數患者仍然有效。當酒精注射量從3-5ml降低至 0.2-2ml后，可使心肌梗死和傳導阻滯發(fā)生率降低并減少永久起搏器的植入。適合的酒精劑量需要進一步探索。小劑量酒精對生存率的影響HorstKuhn et al. Clinical Research in Cardiology, 2008 ;97:234-43. 心肌聲學造影（MCE）PTSMA術中發(fā)現靶血管具有重要的指導意義。通過MCE檢測發(fā)現部分靶血管為左前降支之外的血管（對角支或中間支）。10至15的患者在進行MCE檢測