心力衰竭的講義-課件

1、心 力 衰 竭泰州市中醫(yī)院王 曉 洪心 力 衰 竭泰州市中醫(yī)院 心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿 。 心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的講授目的和要求1掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的常見病因與誘因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則。 2熟悉心功能評價(jià)與輔助檢查的診斷意義。3了解發(fā)病機(jī)制與病理改變。講授目的和要求 定 義心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。由于心功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現(xiàn)異常水、鈉儲留和周圍組織灌注不足的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為心排血量減少和體、肺循環(huán)淤血。心功能不全的概念

2、含義更廣，其中伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭，也包括僅有心排血量減少但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的心功能不全代償期。 定 義心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是各種心臟病導(dǎo)致 病 因 一、基本病因（一）原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心肌缺血和（或）心肌硬化是引起心力衰竭的最常見的原因之一。2.心肌炎和心肌病 各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見。3.心肌代謝障礙性疾病 如糖尿病性心肌病、維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等。 病 因 一、基本病因 病 因 一、基本病因（二）心臟負(fù)荷異常1.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 如由于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

3、、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻抗增高，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變而終至失代償，心排血量下降。 病 因 一、基本病因 病 因 一、基本病因（二）心臟負(fù)荷異常2.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 主要有以下3種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病，如長期貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 病 因 一、基本病因 病 因 一、基本病因（二）心臟負(fù)荷異常3.前負(fù)荷不足 見于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制性心肌病、心包

4、疾病所致的急性心包填塞或慢行心包縮窄等，引起左心室和（或）右心室充盈不足，心排血量下降；心房擴(kuò)大，體、肺循環(huán)淤血。 病 因 一、基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮 病 因 二、誘因（基礎(chǔ)心臟病的患者，增加心臟負(fù)荷的因素可誘發(fā)心力有衰竭）1.感染 呼吸

5、道感染是最常見、最重要的誘因。其次為風(fēng)濕熱、泌尿道感染及感染性心腦膜炎等，并常因感染隱匿而易漏診。2.心律失常 各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。其中以心房顫動(dòng)最常見。3.血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。4.過度勞累或情緒激動(dòng) 如妊娠后期及分娩過程、暴怒等。5.藥物治療不當(dāng) 如洋地黃類藥物用量不足或過量，不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬锶缡荏w阻滯劑、鈣離子阻滯劑。 病 因 二、誘因（基礎(chǔ)心臟病的患者，增加心【病理生理】血流動(dòng)力學(xué)改變根據(jù)Frank-Starling定律，隨心室充盈壓的升高，使心肌纖維牽張，一定范圍內(nèi)心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量相應(yīng)增加，心功

6、能增強(qiáng)。隨心室充盈壓的進(jìn)一步增加，心室擴(kuò)張，舒張末壓力增高，相應(yīng)的心房壓、靜脈壓也隨之增高，待后者達(dá)到一定高度時(shí)出現(xiàn)肺或腔靜脈淤血?！静±砩怼可窠?jīng)體液機(jī)制1.交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)激活 心力衰竭患者血漿中去甲腎上腺素水平升高，作用于心肌腎上腺受體，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率，以增加心排血量。但與此同時(shí)，因周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，增加心肌耗氧量。同時(shí)血漿中去甲腎上腺素對心肌細(xì)胞的毒性作用可致心肌細(xì)胞壞死和引起嚴(yán)重心律失常。交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)過度激活還可引起受體下調(diào)，主要為1受體。受體下調(diào)可引起受體刺激產(chǎn)生的心肌正性變力反應(yīng)而加重心力衰竭。當(dāng)心排血量不足時(shí)，心房壓力增高，神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償

7、。神經(jīng)體液機(jī)制1.交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)激活 心力衰竭患者血漿中神經(jīng)體液機(jī)制2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）心衰時(shí)腎血流量減低,從而RAAS被激活.一方面使心肌收縮力增強(qiáng),周圍血管收縮,調(diào)節(jié)血流再分配,保證心、腦等重要臟器的血流供應(yīng)。同時(shí)促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉儲留，增加心臟前負(fù)荷，對心力衰竭起代償作用。近年研究表明，RAAS被激活后，血管緊張素II（ATII）及醛固酮分泌的增加，促使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)。這些變化的長期作用將促使病情惡化。神經(jīng)體液機(jī)制2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）心衰神經(jīng)體液機(jī)制3.心鈉素（ANF） 主要右

8、心房合成和分泌，具有利尿排鈉、擴(kuò)張血管及對抗腎素和醛固酮的作用。心衰時(shí)分泌增加，嚴(yán)重心力衰竭或轉(zhuǎn)為慢性心力衰竭時(shí)，可能因耗竭而減少。4.血管加壓素（抗利尿激素） 血管加壓素由下丘腦分泌，心力衰竭時(shí)分泌增多，具縮血管、抗利尿、增加血容量作用，過強(qiáng)的作用可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。5.緩激肽 其生成增多與RAS激活有關(guān)，產(chǎn)生一氧化氮，有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，在心衰時(shí)參與血管舒縮的調(diào)節(jié)。神經(jīng)體液機(jī)制3.心鈉素（ANF） 主要右心房合成和分泌，具有心肌重構(gòu)心機(jī)重構(gòu)是由心室壁增加的機(jī)械信號、腎上腺能a1或受體刺激和血管緊張素II受體受刺激后的化學(xué)信號以及各種肽類生長因子所觸發(fā)，使心肌細(xì)胞肥大、纖維細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)

9、致心肌肥厚，蛋白結(jié)構(gòu)改變，心肌興奮-收縮失調(diào)。在心肌肥厚初始階段起而有益的代償作用，以后因心肌肥厚不足以克服室壁應(yīng)力而進(jìn)行性擴(kuò)大，心肌僵硬和心肌血供受損，最后發(fā)展為不可逆性心肌損害的終末階段。心肌重構(gòu)心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化RAS系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管【臨床類型】按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類 可分為急性和慢性心

10、力衰竭。按心力衰竭發(fā)生的部位分類 可分為左心、右心和全心衰竭。按收縮及舒張功能障礙分類 可分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭?！九R床類型】 【心功能分級】NYHA心功能分級 目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年提出的分級方法，其主要是根據(jù)心臟病患者自覺的活動(dòng)能力劃分為4級。I級：患者有心臟病但活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心悸、呼吸困難或心絞痛。III 級：患者的體力活動(dòng)明顯受限小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級：患者不能從事任何體力活

11、動(dòng)。休息時(shí)也可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 【心功能分級】NYHA心功能分級 目前通用的是美國紐約 A、B、C、D四級鑒于主觀與客觀及個(gè)體間的差異較大，1994年美國心臟病學(xué)會（AHA）對NYHA的心功能分級方案再次修訂，采用并行的兩種分級方案，即增加客觀的評估，根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線及超聲心動(dòng)圖等客觀的檢查手段來評估心臟病變的程度，將其分為A、B、C、D四級。例如患者有二尖瓣狹窄，體力活動(dòng)明顯受限，檢查見二尖瓣口中等狹窄，則判為III 級C。A級：無心血管疾病的客觀證據(jù)。B級：客觀檢查示有輕度心血管證據(jù)。C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級：有一種心血管疾病的客觀證據(jù)。 A、B

12、、C、D四級鑒于主觀與客觀及個(gè)體間的差異較大，196分鐘步行試驗(yàn) 此法安全、簡便、易行?；颊咴谄街弊呃壤锉M可能快速地行走，測定6分鐘步行距離，如6分鐘150m，表示重度心功能不全；150-425m示中度；425-550m示輕度心功能不全。6分鐘步行試驗(yàn) 第一節(jié) 慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】臨床上以左心衰竭較常見，多見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、二尖瓣及主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。單純右心衰竭較少見，可見于肺源性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損等。右心衰竭也常繼發(fā)于左心衰竭后的肺動(dòng)脈高壓，而致全心衰竭。嚴(yán)重而廣泛的心肌病可發(fā)生全心衰竭。第一節(jié) 慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】臨床上以左心衰竭較常見，多

13、見 【臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。（一）癥狀1.呼吸困難（1）勞力性呼吸困難 是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，肺淤血加重。（2）端坐呼吸 肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，患者臥位時(shí)呼吸困難加重，坐位時(shí)減輕。重者即使坐位仍有呼吸困難。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心愿性哮喘”。輕者坐起數(shù)分鐘即緩解，重者可持續(xù)發(fā)作，甚至發(fā)展為急性肺水腫。其發(fā)生與睡眠平臥回心血量增加，膈肌上升，肺活量減少；夜間迷走神經(jīng)張力增加，支氣管易痙攣而影響呼吸有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主?！九R床表

14、現(xiàn)】一、左心衰竭（一）癥狀2.咳嗽、咳痰、咯血 系因肺胞和支氣管黏膜淤血和（或）支氣管黏膜下擴(kuò)張的血管破裂所致，痰常呈白色漿液性泡沫樣，有時(shí)痰中帶血絲，重者出現(xiàn)大咯血。3.其他 乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所致?！九R床表現(xiàn)】一、左心衰竭【臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭 （二） 體征1.肺部體征 濕性羅音多見于兩肺底，與體位變化有關(guān)。因肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲到肺胞所致。心源性哮喘時(shí)兩肺可滿布粗大濕羅音，并伴有哮鳴音?？梢妴蝹?cè)或雙側(cè)胸腔積液。2.心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音

15、、交替脈等?！九R床表現(xiàn)】一、左心衰竭 【臨床表現(xiàn)】二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀 由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。【臨床表現(xiàn)】二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。【臨床表現(xiàn)】二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。體征 （1）心臟體征：除原有心臟病體征外，右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音；（2）頸靜脈怒張和（或）肝靜脈返流征陽性；（3）肝腫大、壓痛；（4）下垂部位凹陷性水腫；（5）胸水和（或）腹水；（6）紫紺?！九R床表現(xiàn)】二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主?！九R床表現(xiàn)】三、全心衰竭左右心力衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和

16、體征。右心衰竭時(shí)，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)有不同程度的減輕。【臨床表現(xiàn)】三、全心衰竭【輔助檢查】1.X線檢查 可反映心影大小和外形。肺淤血時(shí)，肺門及上肺血管影增強(qiáng)；肺間質(zhì)水腫時(shí)可見Kerler B線；肺胞性肺水腫時(shí)，肺門呈蝴蝶狀。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈影增寬，部分可見胸腔積液。心臟外形和各房室大小有助于原發(fā)心臟病的診斷。2.心電圖 可有左、右心室肥厚。V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（ptf V1）-0.04mms。3.超聲心動(dòng)圖 提供心臟各心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)，評估心臟的收縮、舒張功能。4.發(fā)射性核素檢查 放射性核素心血池顯影，可判斷心室腔大小，心臟的收縮、舒張功能。5.血流動(dòng)力學(xué)檢查

17、采用漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈直至肺小動(dòng)脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI2.5-4.0L/minm2）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP6-12mmHg）,直接反映左室功能。【輔助檢查】1.X線檢查 可反映心影大小和外形。肺淤血時(shí)，肺【診斷與鑒別診斷】一、診斷 有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可做出診斷。 左心衰竭的診斷 【診斷與鑒別診斷】一、診斷 鑒別診斷1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，有心臟病癥狀及體征，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性羅音為主，可伴有干羅音，甚至咳粉紅色泡沫痰；而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診

18、兩肺滿布哮鳴音。采用支氣管擴(kuò)張劑治療有效則支持診斷支氣管哮喘，對強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥有效則支持診斷心源性哮喘。 2右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水的鑒別 心包積液、縮窄性心包炎可引起頸靜脈充盈，靜脈壓增高，肝大、腹水；但心尖搏動(dòng)弱，心音低，并有奇脈，超聲心電圖有助于鑒別。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化無頸靜脈充盈和肝頸靜脈返流征陽性。 鑒別診斷1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 心源性哮喘有【治 療】一、治療原則和目的（一）治療目標(biāo)：1.提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；2.防止或延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生，進(jìn)一步減輕心肌損害；3.降低病死率。（二）治療原則近年來大量的臨床研究表明，

19、緩解癥狀的短期治療并不能改善心力衰竭長期的預(yù)后和降低病死率，必須采取長期的綜合治療，消除病因，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，抑制神經(jīng)體液因子過度激活，減少心肌細(xì)胞凋亡?！局?療】一、治療原則和目的治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、- 阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植治療方法【治 療】二、一般治療1.基本病因治療 有明確病因的采取針對性措施，如：積極控制高血壓；藥物、介入及手術(shù)治療改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病心肌缺血；瓣膜病進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)及瓣膜置換術(shù)等。2.消除誘因 積極控制感染，特別是呼吸

20、道感染；及時(shí)治療心律失常，尤其是心房顫動(dòng)伴快速心室率等；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。 3.休息 控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，有利于心功能的恢復(fù)。 4.控制鈉鹽攝入 根據(jù)心力衰竭程度適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，有利于減輕水腫。 【治 療】二、一般治療三、收縮性心力衰竭的藥物治療1.利尿劑 2.洋地黃類正性肌力藥物 3.環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 5.血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 6.醛固酮拮抗劑 7.受體阻滯劑三、收縮性心力衰竭的藥物治療1.利尿劑 利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（

21、2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥 利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 ACEI 注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ACEI

22、注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 -阻滯劑 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑） -阻滯劑 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮復(fù)習(xí)題1.心力衰竭的定義2.左心衰竭的診斷依據(jù)3.心力衰竭的治療原則復(fù)習(xí)題1.心力衰竭的定義8.慢性收縮性心力衰竭治療參考 按NYHA分級：級：控制危險(xiǎn)因素，ACEI.級：ACEI，利尿劑，