血流動力學監(jiān)測課件-3

1、 血流動力學監(jiān)測青島市市立醫(yī)院曲彥.概要有創(chuàng)肺動脈壓監(jiān)測（Swan-Ganz導管 ）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO技術)心阻抗血流圖超聲多普勒技術肺水測定.基本概念血流動力學（hemodynamics）是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學監(jiān)測（hemodynamics monitoring）是指依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將這些數據反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導。.一 、有創(chuàng)

2、肺動脈壓監(jiān)測（Swan-Ganz導管）及臨床應用 .適應證一般來說，對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險因素的情況，為了明確診斷和指導治療都有指征應用Swan-Ganz導管。.診斷應用肺水腫的鑒別診斷休克的鑒別診斷肺動脈高壓心包填塞急性二尖瓣關閉不全右室梗死調節(jié)正性肌力藥和血管擴張藥的劑量增加組織的氧輸送機械通氣時調節(jié)容量和正性肌力藥.指導治療指導液體量的管理調節(jié)肺水腫時的液體平衡降低充血性心衰患者的前負荷維持少尿型腎衰患者液體平衡指導休克治療指導血容量的調整和液體復蘇.禁忌證Swan-Ganz導管的絕對禁忌證 在導管經過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無

3、法通過或導管的本身即可使原發(fā)疾病加重。 如右心室流出道梗阻 肺動脈瓣或三尖瓣狹窄 肺動脈嚴重畸形 法樂氏四聯(lián)癥等。.Swan-Ganz導管的相對禁忌證1肝素過敏。2細菌性心內膜炎或動脈內膜炎，活動性風濕病。3完全性左束支傳導阻滯。4嚴重心律失常，尤其是室性心律失常。5嚴重的肺動脈高壓。6各種原因所致的嚴重缺氧。7近期置起搏導管者，施行PAC插管或拔管時不慎，可將起搏導線脫落。8嚴重出血傾向或凝血障礙，如溶栓和應用大劑量肝素抗凝。9心臟及大血管內有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具備手術條件者。.Swan-Ganz導管置管技術.插管途徑的選擇: 臨床上以右頸內靜脈穿刺插管最為常用。Swan-Ganz

4、導管置管技術.穿刺點：在以鎖骨為底，胸鎖乳突肌胸骨頭附著點為內側緣、鎖骨頭附著緣為外側緣所圍成的動脈三角的頂點。Swan-Ganz導管置管技術.用帶套管的穿刺針與皮膚呈3045角，朝向同側乳頭或髂前上棘方向行負壓穿刺。見到暗紅色回血既進入頸內靜脈。Swan-Ganz導管置管技術.抽出針頭保留套管，將導絲從套管中送入頸內靜脈。Swan-Ganz導管置管技術.將導管鞘套在靜脈擴張器外，通過導絲送入，退出導絲及靜脈擴張器，保留導管鞘。Swan-Ganz導管置管技術.通過導管鞘插入Swan-Ganz導管。(成人7號，小兒5號）。Swan-Ganz導管置管技術.Swan-Ganz導管進入20cm左右即可

5、進入右房。Swan-Ganz導管置管技術.將導管與測壓裝置聯(lián)結，監(jiān)視器上可以顯示右房壓力及其波形，壓力波動幅度大約在08mmHg。.氣囊充氣1.01.5ml后將導管繼續(xù)前送，至出現(xiàn)右室壓力波形(深度3035cm)。右室收縮壓為達25 mmHg，舒張壓為05mmHg。Swan-Ganz導管置管技術.導管繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動脈(PAP)壓力波形(深度4045cm)，PAP收縮壓為1525 mmHg，舒張壓為515mmHg。Swan-Ganz導管置管技術.導管繼續(xù)推進直至出現(xiàn)肺動脈嵌入壓(PAWP)(深度5055cm), PAWP為512mmHg。Swan-Ganz導管置管技術.開放氣囊，觀察能否轉

6、換為PAP壓力和波形，如能則說明導管位置適當。如不能則應將導管適當后撤，直到PAP壓力和波形出現(xiàn)為止，然后再將氣囊充氣，如無PAWP波形，再將導管適當推入，直至在某一位置上PAP和PAWP均能顯示為止。Swan-Ganz導管置管技術.主要并發(fā)癥及防治：心律失常發(fā)生率達30%以上，多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常?？沙霈F(xiàn)持續(xù)性右束支傳導阻滯、室顫、心跳驟停。應注意插管手法輕柔、迅速。導管頂端進入右心室后應立即將氣囊充氣，應預先準備好相應的治療和搶救裝備。如果出現(xiàn)心律失常應立即將導管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經靜脈給予利多卡因 12mg/kg，對于治療無效的頑固性心律

7、失常應該終止導管置入。.主要并發(fā)癥及防治：導管打結插管時應注意避免一次將導管插入過多，注意壓力波形變化，如果已經超過預計深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應的壓力波形，應將導管退回至原位重新置入。在X線直視下進行操作可以有效地防止導管的打結。退管困難時，可注入冷鹽水10ml。退管時必須將氣囊排空。若打結不能解除，由于導管的韌性較好，能將打結拉緊，然后輕輕退出。 .主要并發(fā)癥及防治：肺動脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫、肺動脈高壓的病人，女性較多見。脈破裂的主要原因包括：導管插入過深，導管較長時間嵌頓; 肺動脈高壓。肺動脈破裂的常見臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯血，多為鮮紅色，量多少不等。有時還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量

8、咯血，應立即進行氣管插管，首選雙腔氣管插管，保證氣道通暢。同時補充血容量，必要時應及時進行手術治療。.主要并發(fā)癥及防治：肺栓塞主要原因防止方法每次氣囊充氣時間不能持續(xù)超過30秒，放氣時應盡量將氣體放盡。持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力波形，及時調整導管位置。用肝素鹽水沖洗導管，可防止靜脈血栓。如已知病人原有心內附壁血栓，應慎用Swan-Ganz導管。深靜脈血栓形成；原有附壁血栓脫落；導管對肺動脈的直接損傷；導管長時間在肺動脈內嵌頓。.主要并發(fā)癥及防治：氣囊破裂 多見于肺動脈高壓和重復使用氣囊的患者，應注意檢查和保護氣囊：導管儲藏的環(huán)境不宜25，在高溫中乳膠氣囊易破裂；從盒內取出及剝開塑料外套時需輕柔；充氣容

9、量不要1.5ml，間斷和緩慢充氣。.主要并發(fā)癥及防治：感染應嚴格遵守無菌原則，導管穿過皮膚的部位應每天消毒，并更換無菌敷料。盡可能減少或避免經Swan-Ganz導管注入液體的次數。導管保留時間一般不超過72h。. 常用血流動力學參數.漂浮導管在危重病的應用1低血容量的觀察2肺充血的診斷3心衰的臨床及血流動力學分型4急性心肌梗死的評估.低血容量的觀察低血容量狀態(tài)時，心臟指數、右房壓、肺動脈壓和PAWP均趨下降但在心肌收縮力或左室壁順應減弱者，LVEDP、LAP及PAWP升高時，右房壓可仍在正常范圍內，故此時右心房不能反映左心情況。因此，應通過心臟指數和PAWP的動態(tài)監(jiān)測來指導糾治循環(huán)容量的改變。

10、當補充容量后，PAWP回升至正常范圍，心臟指數亦隨之明顯增高，則說明心臟功能正常，而其心排血量的減低系由于有效血容量降低所致。若PAWP雖增高至2.02.4kPa，而心臟指數仍無明顯增加或反而更減低時，則提示由于心臟本身的改變或/及后負荷增高所致。此時，若PAWP再增高，則將加重心衰或甚而引起肺水腫，故應暫?；驕p慢輸液。.平均PAWP與心源性肺充血的關系. 心衰的臨床及血流動力學分型和預后的關系 .型者，如適量給予補液而使平均PAWP不增高或僅輕微增高時，則心臟指數可回增至正常范圍。說明其心功能正常，原心臟指數的降低系由于有效循環(huán)容量減低所致。型者，系心衰較早期的表現(xiàn)也是臨床上較常見的類型。可

11、在密切觀察下給予補液，如補液后平均PAWP明顯增高，而心排血量增高不明顯，則表示其心功能已處于Frank-Starling定律的代償期。處理的原則為給予利尿劑或擴張小靜脈為主的血管擴張劑，以減輕前負荷。.型者，發(fā)生主要與容量不足有關。應先給予補液。因此類患者左室功能曲線的最佳值通常在左室舒張未壓2.73.2 kPa（2024mmHg），故應在血流動力學監(jiān)測下進行補液。型者，其心衰的程度很嚴重，已進入心源性休克的階段，治療應選用血管擴張劑。對血壓明顯下降者應先用升壓藥，適當提高動脈壓，以增加冠脈的灌注壓。但本型對藥物反應較差，死亡率高，若對藥物治療效應差，應采用主動脈內囊反搏術治療。若心泵衰竭于

12、病情改善后而對反搏術有依賴者，則應及時作冠狀動脈造影及左室造影，考慮作冠狀動脈旁路術或冠狀動脈腔內球囊擴張術。.急性心肌梗死的評估（1）協(xié)助估計損害區(qū)范圍。如梗死區(qū)范圍大于心室肌總面積的15%時，左室舒張末壓即可增高；大于23%時則可出現(xiàn)心力衰竭；大于40%時則出現(xiàn)心源性休克。因此可根據血流動力學改變的程度，以估計梗死區(qū)的范圍，便于對心功能有定量的了解及有利于指導合適的治療。（2）鑒別休克的病因。一般認為在休克患者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者應提高左室充盈壓，即在10 min內給予輸入生理鹽水100200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，應重復給予輸注；如 PAWP

13、已高達2.4kPa而心排血量仍未見改善者，多系心源性休克。.（3）協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期肺水腫。臨床上肺水腫的診斷，主要根據兩肺底濕羅音及X線胸片的改變。然而當PAWP已增高達到可引起肺水腫的水平時，患者的兩肺仍可無羅音出現(xiàn)，且患者年齡大常伴有慢性氣管炎。后者在不伴肺水腫時肺部亦可有羅音，故PAWP對早期肺水腫的判斷遠較臨床表現(xiàn)，如X線胸部檢查為靈敏和準確（4）右室梗死。較少見。通常右室梗死患者右房平均壓明顯增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），而PAWP僅示輕度增高。.二、 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測. 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的適應證1血流動力學不穩(wěn)定或有潛在危險的患者2危重患者、復雜大手術的術中和術后監(jiān)護

14、3需低溫或控制性降壓時4需反復取動脈血樣的患者5需用血管活性藥進行調控的患者6呼吸、心跳停止后復蘇的患者相對禁忌證為嚴重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對禁忌證.動脈導管穿刺點選擇：動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。股動脈導管相關局部感染（CRLI）發(fā)生率顯著高于橈動脈（3.02/1000導管日；0.75/1000導管日）。股動脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動脈（1.92/1000導管日；0.25/1000導管日）。橈動脈因其操作管理方便，在ICU應用較為廣泛。但對心臟手術后、嚴重休克、體外循環(huán)患者則股動脈的準確

15、性較好。.橈動脈穿刺術術前作Allen試驗：（1）抬高前壁，術者用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動。（2）囑患者做3次握拳和松拳動作，壓迫阻斷橈、尺動脈血流，直至手部變蒼白。（3）放平前壁，只解除尺動脈壓迫，觀察手部轉紅的時間。正常為5s7s；0s7s表示常弓側支循環(huán)良好；8s15s屬可疑；15s屬掌弓側支循環(huán)不良，禁忌選用橈動脈穿刺插管。.操作方法（1）常選用左手，固定手和前壁，腕下放墊子，背曲或抬高60。定位：腕部橈動脈在橈側屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。（2）術者左手中指膜及橈動脈搏動，食指在其遠端輕輕牽拉，穿刺點在搏動最明顯處的遠端約0.5cm左右。（3）常規(guī)消毒

16、、鋪巾，用1%普魯卡因作皮丘。（4）套管針與皮膚呈30角，對準中指摸到的橈動脈搏動方向，當針尖接近動脈表面時刺入動脈，直到針尾有血溢出為止（一般穿透動脈）。.（5）抽出針芯，如有血噴出，可順勢推進套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。（6）如無血流出，將套管壓低呈30角，并將導管徐徐后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導管沿動脈平行方向推進。（7）排盡測壓管道通路的空氣，邊沖邊接上連接管，裝上壓力換能器（調整好零點）和監(jiān)測儀，加壓袋壓力保持26.6kPa（200mmHg）。（8）用粘貼紙固定以防滑出，除去腕下墊子，用肝素鹽水沖洗一次，即可測壓。肝素生理鹽水每15分鐘沖洗一次，保持導管通暢，覆蓋敷料，

17、即可測壓。.并發(fā)癥1血栓形成與動脈栓塞 血栓形成率發(fā)生為20%50%，分析其原因有：置管時間較長；導管過粗或質量差；穿刺技術不熟練或血腫形成；嚴重休克和低心排綜合征；動脈栓塞發(fā)生率橈動脈為17%，肱動脈為44%，顳動脈和足背動脈發(fā)生率較低。2動脈空氣栓塞。3滲血、出血和血腫。4局部或全身感染。.防治方法1動脈栓塞防治方法（1）Allens試驗陽性或并存動脈病變者，避免用橈動脈穿刺插管。（2）嚴格無菌操作。（3）減少動脈損傷。（4）排盡空氣。（5）發(fā)現(xiàn)血塊應及時抽出，嚴禁注入。（6）測壓肢體末梢循環(huán)不良時，應及時更換測壓部位。（7）導管妥加固定，避免移動。（8）定時用肝素鹽水沖洗。（9）發(fā)現(xiàn)血栓

18、形成和遠端肢體缺血，應立即拔除測壓導管，必要時可手術取血栓，以挽救肢體。2動脈置管期間嚴格無菌和局部消毒，置管時間最長1周，如需繼續(xù)應更換測壓部位。3嚴防動脈空氣栓塞，換能器圓蓋和管道必須充滿肝素鹽水，排盡空氣，應選用袋裝鹽水，外圍用氣袋加壓沖洗裝置。.股動脈穿刺術髂前上棘到恥骨結節(jié)的連線為腹股溝韌帶，中心處為股動脈，此點下方1-2cm處為股動脈穿刺點，進針方向與水平面成30-45度角，與正中線成10-20度角，送入導絲15-20，然后尋導絲送入套管（股靜脈位于股動脈內側）。若在腹股溝韌帶上方穿刺，此處股動脈較深，不易壓迫止血，且可能進入腹膜腔；如位置太低，則可能穿入股深動脈，導致插管困難，并

19、可能因反復穿插導致動靜脈損傷，引起動靜脈瘺，甚至腹膜后血腫。. 高血壓病人橈動脈波形圖.并發(fā)癥橈動脈導管術 最顯著的并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞、內膜剝離、導管部位痙攣所引起的前臂和手的缺血性壞死。動脈血栓形成的危險性與動脈內徑呈反比（可解釋女性發(fā)生率多于男性）以及和導管術的間期直接有關。動脈閉塞幾乎都見于導管拔除后再次插導管時。股動脈導管術 在導絲插入時常發(fā)生插入部位的出血和動脈栓塞。發(fā)生血栓形成和遠端缺血遠低于橈動脈導管術。.有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素測量部位 一般股動脈收縮壓較橈動脈高10mmHg20 mmHg ,而舒張壓低 15 mmHg20 mmHg 。足背動脈收縮壓可能較橈動脈高約 10

20、 mmHg ,而舒張壓低 10 mmHg 。試驗證明：收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高 ,舒張壓逐漸降低 。而平均動脈壓由于血壓壓力波的折返從主動脈至周圍小動脈逐漸降低 。.有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素呼吸影響 吸氣相動脈血壓降低不超過5-10mmHg，機械通氣前后動脈血壓的差值一般不超過10mmHg，如差值過大提示血容量不足。.有創(chuàng)血壓監(jiān)測與無創(chuàng)血壓監(jiān)測的比較有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓之間有一定的差異。據對比觀察 ,收縮壓在 100 mmHg150 mmHg ,兩者結果相仿;超過或低于此范圍就有差別。一般認為 ,對于血壓正常者來說 ,有創(chuàng)法測得的動脈壓比無創(chuàng)法略高 ,收縮壓常常會高出 5 mmHg2

21、0mmHg。.三 中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測主要通過深靜脈置管來實施。CVP的正常值為5cmH2O10cmH2O，5cmH2O表示血容量不足，15cmH2O20cmH2O提示輸液過多或心功能不全。通過CVP的變化，可以掌握心功能的變化，指導液體的補充和相關藥物的應用。.適應證1需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者2需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者3需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者4需要血流動力學監(jiān)測的危重患者5需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者禁忌證一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌癥為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。.穿刺點：在以鎖骨為底，胸鎖乳突

22、肌胸骨頭附著點為內側緣、鎖骨頭附著緣為外側緣所圍成的動脈三角的頂點。頸內靜脈導管置管技術.患者平臥，頭低2030或肩枕過伸位，頭轉向對側（一般取右側穿刺）。用帶套管的穿刺針與皮膚呈3045角，朝向同側乳頭或髂前上棘方向行負壓穿刺。見到暗紅色回血既進入頸內靜脈，一般深度為2.53.0cm 。一般導管插入深度為15cm為宜。 頸內靜脈導管置管技術.抽出針頭保留套管，將導絲從套管中送入頸內靜脈。頸內靜脈導管置管技術.將導管鞘套在靜脈擴張器外，通過導絲送入，退出導絲及靜脈擴張器，保留導管鞘。頸內靜脈導管置管技術.通過導管鞘插入導管。(成人7號，小兒5號）。頸內靜脈導管置管技術.鎖骨下靜脈導管置管技術

23、患者取仰臥位，去枕，頭低15，頭轉向對側。 以鎖骨中外1/3交界為處穿刺點，左手中指放于頸靜脈切跡，大拇指導引穿刺針，穿刺針指向頸靜脈切跡。進針深度為35cm。 也可在鎖骨中、內1/3段交界處下方1cm定點。 導管插入深度為15cm為宜。 .股靜脈穿刺術患者平臥，穿刺側大腿外展、外旋3045，常規(guī)備皮（清潔局部，剃去陰毛）。定位在腹股溝韌帶下方34cm，針軸方向與大腿縱軸一致，與皮膚夾角為3045，針尖指向劍突，進針深度為24cm。當股動脈搏動觸摸不清時，可用下述方法確立股靜脈的位置：將髂前上棘與恥骨結節(jié)之間的連線分為三等份，股動脈位于中內1/3段交界處，股靜脈位于股動脈內側11.5cm處，可

24、先用細針試穿。若誤穿動脈，即拔出，在穿刺點重壓3-5分鐘。.貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺經皮貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺針尖斜面向上與皮膚成15-20度角。外周靜脈穿刺中心靜脈導管術PICC首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈.中心靜脈導管位置導管尖端應位于上腔靜脈處。一般右頸內靜脈12cm,左頸內靜脈15cm，右鎖骨下靜脈15cm，左鎖骨下靜脈18cm.中心靜脈導管并發(fā)癥并發(fā)癥可能的后果肺或胸膜穿孔氣胸鎖骨下動脈損傷出血，肢體血管病變，血胸，血流動力學異常靜脈穿孔出血，液體外溢，血流動力學異常頸動脈損傷出血，呼吸異常，神經領域事件導管侵蝕出血，液體外溢，血流動力學異常淋巴管損傷乳糜胸鎖骨、肋骨或脊椎損傷骨髓

25、炎臂叢損傷肢體異?？諝馑ㄈ呐K停搏心律失常心臟停搏感染敗血病瓣膜損傷心內膜炎.中心靜脈壓過高 補液量過多或過快 右心衰竭 血管收縮 心包填塞 急性或慢性肺動脈高血壓 機械通氣和高呼氣末正壓.中心靜脈壓過低 血容量不足：失血，缺水 血管擴張 血管舒縮功能障礙：敗血癥.影響中心靜脈壓的因素 導管末端位置 回心血量 血管張力 右心室的順應性 三尖瓣 胸腔的壓力 呼吸機.影響CVP的因素（1）病理因素：CVP升高見于右心房及左或右心室心力衰竭、心房顫動、肺梗塞、支氣管痙攣、輸血補液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內壓增高的各種疾病及先天性和后天性心臟病等。CV

26、P降低的原因有失血和脫水引起的低血容量，以及周圍血管擴張，如分布性休克等。（2）神經體液因素：交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，血管張力增加，使CVP升高。相反，某些擴血管活性物質，使血管張力減少，血容量相對不足，CVP降低。.（3）藥物因素：快速輸液、應用去甲腎上腺素等血管收縮藥，CVP明顯升高；用擴血管藥或心動能不全患者用洋地黃等強心藥后，CVP下降。（4）其它因素：有缺氧和肺血管收縮，氣管插管和氣管切開，患者掙扎和騷動，控制呼吸時胸內壓增加，腹腔手術和壓迫等均使CVP升高，麻醉過深或椎管內麻醉時血管擴張，CPV降低。.如何測量中心靜脈壓測壓前應首先選擇零點，病人

27、平臥時，測壓管的零點位置應定位在病人第四肋腋中線的水平。然后將測壓管充滿液體，再夾住輸液器，使測壓管與靜脈相通，待液柱徐徐降至穩(wěn)定位置時，其水柱的厘米數即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，開放輸液器，以保持靜脈通暢。 .插管后感染的預防控制措施：用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點。定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。輸液管更換不宜過頻

28、，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。.四 、脈波指示劑連續(xù)心排血量（Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO） PiCCO導管和監(jiān)測方法PICCO監(jiān)測儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導管（Swan-Ganz導管），另外只需要在患者的股動脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入

29、一定量的涼鹽水（2-15），經過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO導管接收端；計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出一基本參數；然后結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數。.臨床參數1心排血量/心排血指數（CO/CI）：注一次冰水就可以顯示出兩者的精確數值；而且，以后不需要注射冰水就可以連續(xù)顯示。有資料介紹其變異度只有3.58%。2心臟舒張末總容積量（Global end diastolic volume，GEDV），該參數較準確反映心臟前負荷的指標，可以不受呼吸和心臟

30、功能的影響，較好的反映心臟的前負荷數值。3胸腔內總血容量（ITBV）：可以反映患者的血容量情況，指導臨床輸液治療。4血管外肺水（EVLW）：是目前監(jiān)測肺水腫較好的量化指標。5其它指標：血壓（Bp）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、體循環(huán)阻力（SVR）、心功能指數（CFI）、心肌收縮指數（dmax/dt）.臨床應用技術優(yōu)勢與現(xiàn)狀PiCCO技術歷經10余年發(fā)展與修正，1996年以來才逐漸被臨床工作者認同。PiCCO監(jiān)測適應范圍任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素。為凡需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者，包括休克、急性呼吸窘迫

31、綜合癥（ARDS）、急性心功能不全、肺動脈高壓、嚴重創(chuàng)傷等。.該項技術可見的優(yōu)勢如下：1）使用方便，不需要應用漂浮導管，只用一根中心靜脈和動脈通道，就能提供多種特定數據如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等同時反映肺水腫的情況和患者循環(huán)功能情況。2）將單次心排血量測定發(fā)展為以脈波的每搏心輸出量為基準的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應時間快速而直觀，確實為臨床能及時地，將多種血流動力學數據進行相關比較和綜合判斷，提供了很大方便。3）EVLW比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生與程度方面有一定準確與合理性。4）成人及小兒均可采用，使用方便、持續(xù)時間教長，及時準確指導治療，減縮了患者住院時間與花費。5）PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導管的損傷與危險。.中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管 PV4046動脈熱稀釋導管(e.g. PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 27