護(hù)理觀察與評估課件

1、護(hù)理觀察與評估 廣濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科 劉海英2015-4-6護(hù)理觀察與評估 廣濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科 四個(gè)內(nèi)容標(biāo)題一標(biāo)題二標(biāo)題三標(biāo)題四護(hù)理本質(zhì)護(hù)理的作用護(hù)理觀察護(hù)理評估四個(gè)內(nèi)容標(biāo)題一標(biāo)題二標(biāo)題三標(biāo)題四護(hù)理本質(zhì)護(hù)理的作用護(hù)理觀察護(hù)護(hù)理本質(zhì)護(hù)理學(xué)是診斷和處理人類對存在或潛在健康問題所產(chǎn)生反應(yīng)的科學(xué)，整理護(hù)理強(qiáng)調(diào)人的個(gè)性和社會(huì)性，不僅要關(guān)注病人的疾病反應(yīng)，還要關(guān)注其社會(huì)反應(yīng)和心理反應(yīng)。人本位整理護(hù)理就是指在診治傷病的同時(shí)觀察判斷和處理病人的反應(yīng)，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理功能等整體方面所帶來的個(gè)性化需求和改變。現(xiàn)代護(hù)理的核心是從被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)向?yàn)橐匀说慕】禐橹行?，?zé)任護(hù)士扁平化，注重人文關(guān)懷，直接復(fù)

2、責(zé)病人，提供整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個(gè)體化、人性化的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理本質(zhì)護(hù)理學(xué)是診斷和處理人類對存在或潛在健康問題所產(chǎn)生反應(yīng)護(hù)理的作用19世紀(jì)中葉，英國護(hù)士弗洛倫斯.南丁格爾在1854年-1856年克什米亞戰(zhàn)爭中率領(lǐng)護(hù)士實(shí)施戰(zhàn)地救護(hù)，她通過改善后勤、營養(yǎng)支持、環(huán)境改善、心理安撫等使傷員的死亡率 從44%降至2% 安全殘疾率 從95%降至15% 療效傷員親吻身影 感受護(hù)理作用體現(xiàn)在：安全-死亡和重大并發(fā)癥，療效-康復(fù)速度感受-提高滿意度，減少醫(yī)患糾紛，護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感等方面。護(hù)理的作用19世紀(jì)中葉，英國護(hù)士弗洛倫斯.南丁格爾在1854護(hù)理觀察護(hù)理觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理觀察的方法護(hù)理觀察的

3、內(nèi)容護(hù)理觀察護(hù)理觀察及意義護(hù)理觀察及意義護(hù)理觀察是指護(hù)理人員在工作中積極運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全部過程之中。舉例：護(hù)士打針輸液時(shí)詢問病人護(hù)理觀察及意義護(hù)理觀察是指護(hù)理人員在工作中積極運(yùn)用視、聽、嗅護(hù)理人員應(yīng)具備的條件豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí) 舉例：婦科手術(shù)后惡心、嘔吐 ，膽囊炎術(shù)后低血鉀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力做到五勤 ：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí) 舉例：婦科手術(shù)后惡護(hù)理觀察的方法直接觀察法：運(yùn)用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診

4、來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理等變化。間接觀察法：通過和醫(yī)生、患者、家屬交流、聽交接班、查閱病歷及輔助檢查結(jié)果、借助儀器等獲取患者信息。護(hù)理觀察的方法直接觀察法：運(yùn)用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來視診醫(yī)務(wù)人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表現(xiàn)的方法。內(nèi)容：患者的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理病理變化。視診醫(yī)務(wù)人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表聽診用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音，從而判斷正常與否的一種方法。內(nèi)容：說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身體及周圍環(huán)境所發(fā)出的任何聲音。聽診用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音，從

5、而判斷正常與否的一觸診用手觸摸感覺來進(jìn)行判斷的一種方法，分深、淺兩種觸診法。內(nèi)容：體表溫濕度、皮膚彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度等。觸診用手觸摸感覺來進(jìn)行判斷的一種方法，分深、淺兩種觸診法。淺部觸診法深部觸診法淺部觸診法深部觸診法叩診用手指叩擊身體表面某部使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)哦那個(gè)和音響來判斷被檢查部位有無異常，分直接、間接叩診法。內(nèi)容：常用于對胸腹部的評估，如心界大小、腹水檢測等。叩診用手指叩擊身體表面某部使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)哦那個(gè)嗅診用嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。內(nèi)容：皮膚粘膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。嗅診用嗅覺判斷發(fā)自病人的異

6、常氣味與疾病關(guān)系的方法。病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療病情觀察的內(nèi)容一般情況一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下 2、飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足

7、機(jī)體的需要。 2、飲食與營養(yǎng)飲食對疾3、面容與表情常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。 3、面容與表情常

8、見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕4、體位疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位 4、體位疾病可影響患者的姿勢體位。5、姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans g

9、ait）5、姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；護(hù)理觀察與評估課件6、皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)紅，休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。6、皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。7、嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞

10、、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 7、嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性 (1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂、副霍亂米泔樣。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。護(hù)理觀察與評估課件(5)顏色：鮮紅色

11、急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間 較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味、腥味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 護(hù)理觀察與評估課件生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 生命體征的觀察生命體

12、征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體 溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀， 稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱 等。若體溫低于35或突然升高達(dá)39以上，提示病情嚴(yán)重。 體 溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀，脈 搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于100次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 脈 搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。呼 吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于12次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼 吸

13、呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及血 壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測量方法、袖帶寬窄等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg或低于60 mmHg ，收縮壓持續(xù)高于140mmHg 或低于90mmHg或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。 血 壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測量方意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識(shí)障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4.昏迷意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturban

14、ce 0f co 嗜睡 是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。 嗜睡 意識(shí)模糊 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 意識(shí)模糊 昏睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。 昏睡 昏迷 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷 昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺

15、昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-5分，正瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征正常瞳孔正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。正常瞳孔正常人瞳孔 呈圓形雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、 顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)。 雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小瞳

16、孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 常見于： 氯丙嗪中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、 嗎啡等藥物中毒等。雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝形成。瞳孔對光反應(yīng)消失：常見于危重或深昏迷患者。兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝形成。疼痛疼痛護(hù)理觀察與評估課件心理反應(yīng) 認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會(huì)狀況的觀察心理反應(yīng) 認(rèn)知能力的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀

17、察： 防止并發(fā)癥的發(fā)護(hù)理評估評估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物做出大概判斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供最基本依據(jù)，包括了解、比較、假設(shè)、判斷。評估內(nèi)容：主、客觀資料資料收集方法：交流、觀察、體格檢查、查閱相關(guān)資料。護(hù)理評估評估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，根評估技巧：禮節(jié)性交流有目的、有層次、有順序開放式提問避免醫(yī)學(xué)術(shù)語評估技巧：包括 四史:過敏史、現(xiàn)病史、過去史、遺傳史五方面：飲食、休息睡眠、排泄、自理能力、嗜好及保健措施。舉例：腰椎術(shù)后臥床六天因深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞死亡六心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格與人際交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況。舉例：音樂躁動(dòng)、大出血七體檢：生命體征、身高體重、一般狀