急性胰腺炎指南課件

1、中國急性胰腺炎診治指南1中國急性胰腺炎診治指南1有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5-10。2有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語急性胰腺炎(AP)是指多種輕度急性胰腺炎( MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復，病死率極低中度急性胰腺炎（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器

2、官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復）。3輕度急性胰腺炎( MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改重度急性胰腺炎(SAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50%新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念4重度急性胰腺炎(SAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，

3、或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質(zhì)壞死為表現(xiàn)無增強區(qū)域。有關(guān)AP的術(shù)語和定義 影像學術(shù)語（新增）5有關(guān)AP的術(shù)語和定義 影像學術(shù)語（新增）51.急性液體積聚2.急性壞死物聚集（新增）3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死（新增）有關(guān)AP的術(shù)語和定義 其他術(shù)語6有關(guān)AP的術(shù)語和定義 其他術(shù)語6AP 病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥（三酰甘油 11.30mmHg）。其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌

4、，胰腺癌，血管炎，感染性，自身免疫性，1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者。7AP 病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥 腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH和ACS、胰性腦病AP診斷流程-臨床表現(xiàn)8 全身炎癥反應綜合癥（SIRS）心率90次/分體溫38 ，或36WBC 12X109 /L，或 4X109 /L呼吸頻率20次/分，或pCO2 32mmHg 以上符合2項或以

5、上，可診斷SIRS9全身炎癥反應綜合癥（SIRS）心率90次/分9 1. 血清酶學檢查： 強調(diào)血清淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅作參考。 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性 囊腫或膿腫。 血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其 當血清淀粉酶已經(jīng)下降至正常時 血清淀粉酶活性增高，有互補作用。AP診斷流程-輔助檢查10AP診斷流程-輔助檢查10 2. 血清標志物： 推薦使用C反應蛋白（CRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。 動態(tài)測定血清白細胞介素-6水平,增高提示預后不良。 血清淀粉樣蛋白升高對AP診斷也有一定價值。AP診斷流程

6、-輔助檢查11AP診斷流程-輔助檢查11 在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。 推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。且發(fā)病一周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍。 隨訪：每周一次。四、AP診斷流程輔助檢查AP診斷流程-影像學12 四、AP診斷流程輔助檢查AP診斷流程-影評估指標Ranson評分APACHE II評分床邊指數(shù)（BISAP）評分修正的CT嚴重度指數(shù)（MCTSI）Marshall評分13評估指標Ranson評分13 臨床上符合以下項特征中的項，即可

7、診斷:與符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值增強或腹部超聲呈影像學改變。四、AP診斷流程的診斷體系（新增）AP 診斷標準14 四、AP診斷流程的診斷體系（新增）AP 診斷AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常 動態(tài)測定增高 AP初步建立評分系統(tǒng)評估、增強CT病因論斷嚴重度評估MAPSAPMASP血液生化、B超15AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常 動態(tài)測定增 五、AP臨床處理流程16 五、AP臨床處理流程16AP處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用營養(yǎng)支持抗

8、生素的應用AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療17AP處理原則發(fā)病初期的處理17發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 糾正水、電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥18發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 糾正水、電解質(zhì)紊亂18早期液體復蘇。一經(jīng)診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布個階段，必要時使用血管活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、.NaCl溶液和平衡液。擴容時注意晶體與膠體的比例，并及時補充微量元素和維生素。保護肺、腎、肝、腸等臟器功能。臟器功能的維護 19早期液體復蘇。一經(jīng)診斷立即開始進行控制性液體復蘇，主

9、要分為快抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預防應激性潰瘍的發(fā)生。 蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用。20抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物(奧曲肽輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置T

10、reitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。營養(yǎng)支持21輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素?？股氐膽?2對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素?？股氐膽锰记嗝瓜╊惪股亍Ｇ嗝顾?B-內(nèi)酰胺酶抑制劑第三代頭

11、孢+抗厭氧菌喹諾酮+抗厭氧菌 療程為7 14 d抗生素的應用推薦方案23碳青霉烯類抗生素?？股氐膽猛扑]方案23膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療 對于懷疑或已經(jīng)證實為膽源性者，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化的：ERCP下行鼻膽管引流術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù)（ EST）24膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療 對于懷疑或已經(jīng)證實為膽源性者，局部并發(fā)癥的處理 大多數(shù)APFC和ANC可在 發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流指證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)（假性囊腫大于6cm）或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。25局部并發(fā)癥的處理 25 全身并發(fā)癥的處理 發(fā)生SIRS時應盡早應用烏司他汀或糖皮質(zhì)激素持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），推薦早期應用菌血癥或膿毒癥應根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，足量足療程。SAP合并ACS患者可行開腹減壓術(shù)等。26 全身并發(fā)癥的處理 發(fā)生SIRS時應盡早應用烏司他汀或糖皮中醫(yī)中