白血病的病理和治療

1、急性白血病【概述】白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，俗稱血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一， 其特點為造血組織中某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中的發(fā)生惡 骨髓移植治療，一部分可長期存活甚至治愈。 人萬人口，小兒的惡性腫瘤中以白血病的發(fā)病 萬，任何年齡均 來美國、日本、英國等國家白血病發(fā)生率和死亡率也有上升趨勢，全世界約有萬急性白血病患者。急性白血病屬于中醫(yī)學(xué)的“虛癆”、“血證”、“瘟病”等范疇?！静∫颉磕苁侵饕蛩?，此外尚有電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等。1、病毒 人類白血病的病毒病因研究已有數(shù)十年歷史，但至今只有成人T 細(xì)傳染性。關(guān)，一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。住。

2、4、遺傳因素 某些白血病發(fā)病與遺傳因素有關(guān)?！痉中汀考毙园籽≡谂R床上分急性髓細(xì)胞白血?。ˋcute myeloblastic leukemia, AML）及急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute Lymphocytic Leukemia,ALL ）【臨床表現(xiàn)】1、 起病 白血病起病急驟或緩慢，兒童及青少年病人多起病急驟。常見的首發(fā)癥狀囊括：發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、顯著的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等。起病緩慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐漸進(jìn)展。此類病人多以進(jìn)行性疲乏無力，面色蒼白、勞累后心慌氣短，食欲缺乏，體重減輕或不明原因發(fā)熱等為首發(fā)癥狀。此外，少數(shù)患者可以抽搐、失明、牙痛、齒齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱

3、等為首發(fā)癥狀起病。2、 發(fā)熱和感染A、 發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，可發(fā)生再疾病的不同階段并且有不同程度的發(fā)熱和熱型。發(fā)熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周炎最常見，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見。耳部發(fā)炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見到，感染嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。、 感染的病原體以細(xì)菌多見，在發(fā)病初期，以革蘭陽性球菌為主。病毒感鼻腔出血最常見，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出的和尤其是病人易并且發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和顱內(nèi)出血而死亡。4、 貧血 早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病歷可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)難治性貧血，以后在發(fā)展成白血病。病人往往伴有乏力

4、、面色蒼白、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。貧血可見于各類型的白血病，但更多見老年 AML 病人，不少病人常以貧血為首發(fā)癥狀。5、 白血病細(xì)胞浸潤體征A、 肝、脾腫大，淋巴結(jié)腫大B、 神經(jīng)系統(tǒng)：主要病變?yōu)槌鲅桶籽〗機、 骨與關(guān)節(jié)：骨與關(guān)節(jié)疼痛是白血病的重要癥狀之一，ALL 多見。腫塊、結(jié)節(jié)、紅皮病、剝脫性皮炎等，多見于成人單核細(xì)胞白血病，后者則多表現(xiàn)為皮膚瘀斑、斑點等。E、 口腔：齒齦腫脹、出血、白血病浸潤多見于 AML-M5，嚴(yán)重者整個齒齦可極度增生，腫脹如海綿樣、表面破潰易出血。F、 心臟：大多數(shù)表現(xiàn)為心肌白血病浸潤，出血及心外膜出血，心包積液等。G、 腎臟：白血病有腎臟病變者高達(dá) 40

5、%以上。H、 胃腸系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲缺乏、腹脹、腹瀉等。I、 肺及胸膜：主要浸潤肺泡壁和肺間隙，也可浸潤支氣管、胸膜、血管壁等。J、 其他：子宮、卵巢、睪丸、前列腺等皆可被白細(xì)胞浸潤。女性病人常有陰道出血和月經(jīng)周期紊亂。男性病人可有性欲減退?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、 臨床癥狀 急驟高熱，進(jìn)行性貧血或顯著出血，周身酸痛乏力。2、 體征 皮膚出血斑點，胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大。3、 實驗室：A、血象 白細(xì)胞總是鮮明增多（或減少），可出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞?？稍\斷為急性紅白血病。辨別診斷：、再生障礙性貧血；、惡性組織細(xì)胞??；、特發(fā)性血小板減少性紫癜【 常規(guī)治療】癥，才能使病情好轉(zhuǎn)至緩解，治療分為三期1

6、、誘導(dǎo)緩解期治療、鞏固期治療、維持期治療難治性 AML 的定義為1、初治病歷關(guān)于一線誘導(dǎo)治療無效；2、在首次緩解 6 個月內(nèi)的早期復(fù)發(fā)；3、采用與常用藥物作用機理不同的抗白血病新藥。關(guān)于 ALL 可選用其他方案?！绢A(yù)后與轉(zhuǎn)歸】提高機體抗病能力，以挽救患者生命。慢性白血病【概述】【病因】【分型】【臨床表現(xiàn)】【診斷標(biāo)準(zhǔn)】【常規(guī)治療】【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】【難點與關(guān)于策】【康復(fù)指導(dǎo)】【研究進(jìn)展】【名醫(yī)論壇】【成功案例】【經(jīng)驗與體會】【病情調(diào)查表】【概述】慢性白血病分為慢性髓細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。慢性髓細(xì)胞性白血病，簡稱慢粒 是臨床上一種起 以上的病歷均具有CML的標(biāo)記染色體染色體的分子生物學(xué)基礎(chǔ)

7、則是ber/abl基因重發(fā)病率調(diào)查結(jié)果為年發(fā)病率。發(fā)病年慢性淋巴細(xì)胞白血病，簡稱慢淋是機體的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)異常增生和積蓄伴有免疫功能低下的疾病。在我國發(fā)病率4 位。由于慢淋患者淋巴細(xì)胞壽命極長，并且經(jīng)常伴有免疫反映缺陷，故又稱免疫無能淋巴細(xì)胞蓄積病。臨床主要表現(xiàn)是以淋巴結(jié)腫大為主，常伴有肝脾腫大，貧血及出血等癥狀， 少數(shù)患者還伴有皮膚損害。本病中老年人居多，偶見青年，男性多于女性。根據(jù)慢性白血病的臨床淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及乏力等特征，屬中醫(yī)“癥瘕”、“集聚”、“瘰疬”、“虛勞“等范疇。【病因】、 中醫(yī)七情內(nèi)傷，情志不調(diào)，致氣機不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁日久，則氣滯血瘀，脈絡(luò)壅聚， 瘀血內(nèi)停，久積成塊

8、。凝聚成積，痰氣相搏，血流不暢，瘀塊內(nèi)生。起成無常，寒溫不調(diào)，感受外邪。2、 西醫(yī)（一） 慢性粒細(xì)胞白血病的發(fā)病機理細(xì)胞遺傳學(xué)同工酶細(xì)胞動力學(xué)臟不僅捕捉倉庫和隱蔽所（二） 慢性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)病機理染色體異常白血病的克隆發(fā)生細(xì)胞動力學(xué)異常【分型】慢性白血病,分為慢性髓細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。【臨床表現(xiàn)】1、臨床表現(xiàn)：病人多系老年人，起病十分緩慢，往往無自覺癥狀，偶因?qū)嶒炇覚z查而確診。體征：淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大最常見，其次是腋窩、腹股溝掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后，腸系膜淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大：肝臟輕度腫大，脾腫大約占皮膚損害：可出現(xiàn)皮膚增厚，結(jié)節(jié)，以致于全身性紅皮病等。2、實驗室檢查免疫

9、學(xué)檢查：細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性，細(xì)胞具有慢性淋巴細(xì)胞白血病的免疫學(xué)特點、驗陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)：約半數(shù)的慢性淋巴細(xì)胞白血病出現(xiàn)染色體異常，最常見的 號染色體其次可見超數(shù)的3 號，或 號染色體短臂 號染色體長臂的增加等染色體的改“12”的臨床癥狀的時期鮮明短于無的關(guān)于照組，故認(rèn)為似乎和短促的病程及不良的預(yù)后有關(guān)。生化和組化：淋巴細(xì)胞 病人試驗陽性。部分病人有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素轉(zhuǎn)化率鮮明降低。20 年不等?？砂l(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病，干細(xì)胞白血病，急性漿細(xì)胞白血病和紅白血病等。一旦發(fā)生急變，常迅速死亡?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】西醫(yī)診斷與辨別論斷 診斷1、臨床表現(xiàn)：病

10、人多系老年人，起病十分緩慢，往往無自覺癥狀，偶因?qū)嶒炇覚z查而確診。體征：結(jié)腫大，壓迫支氣管引起咳嗽，聲音嘶啞或呼吸因難。掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后， 腸系膜淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大：肝臟輕度腫大，脾腫大約占 72，一般在肋下 34crn，各別患者可平臍，腫大呈度不及慢性粒細(xì)胞白血病鮮明。皮膚損害：可出現(xiàn)皮膚增厚，結(jié)節(jié)，以致于全身性紅皮病等。2、實驗室檢查免疫學(xué)檢查：細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性，細(xì)胞具有慢性淋巴細(xì)胞白血病的免疫學(xué)特點、驗陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)：約半數(shù)的慢性淋巴細(xì)胞白血病出現(xiàn)染色體異常，最常見的 號染色體其次可見超數(shù)的3 號，或 號染色體短臂 號染色體長臂的增加等染色體的改“12”的臨床癥狀的時期鮮明短

11、于無的關(guān)于照組，故認(rèn)為似乎和短促的病程及不良的預(yù)后有關(guān)。生化和組化：淋巴細(xì)胞 病人試驗陽性。部分病人有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素3、慢性淋巴細(xì)胞急變：慢性淋巴細(xì)胞急性變極少見，發(fā)生急變的時間可 120 年不等?？砂l(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病，干細(xì)胞白血病，急性漿細(xì)胞白血病和紅白血病等。一旦發(fā)生急變，常迅速死亡。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：可有疲乏，體力下降，消瘦、低熱，貧血或出血表現(xiàn)?？捎辛馨徒Y(jié)（囊括頭頸部，腋窩，腹股溝）、肝、脾腫大。實驗室檢查：外周血以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典范淋巴細(xì)胞。骨髓象：骨髓增生活躍或鮮明活躍，淋巴細(xì)胞40，以成熟淋巴細(xì)胞

12、為主。免疫分型：BCLL：小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性：SIg 弱陽性，呈 K 或 單克隆輕鏈型； C5，C19、C20 陽性；C10、C22 陰性。、或陰性。3種亞型：典范CLL：90以上為類似成熟的小淋巴細(xì)胞。CLL 伴有幼淋巴細(xì)胞增多（CLL/PL）：幼稚淋巴細(xì)胞10，但50。胞漿呈不同程度嗜堿性染色，有或無嗜天青顆粒。TCLL 細(xì)胞形態(tài)分為以下 4 種：胞核圓形或卵圓形，常偏向一側(cè)，染色質(zhì)云集成塊，核仁罕見。幼稚T 細(xì)胞型：胞核嗜堿性增強，無顆粒，核仁鮮明。呈腦回樣細(xì)胞核的小或大淋巴細(xì)胞。細(xì)胞形態(tài)多樣，胞核多有分葉。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：I 期：淋巴細(xì)胞增多，可伴有淋巴結(jié)腫大。期：期加肝或脾大、血小板

13、減少100109L。期：期或期加貧血（Hb100gL）。除外淋巴瘤合并且白血病和幼淋巴細(xì)胞白血病，外周血淋巴細(xì)胞持續(xù)增高3 個月，并且可排除病毒感染、結(jié)核、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等引起淋巴細(xì)胞增多的疾病，應(yīng)高度懷疑本病。在較長期連續(xù)觀察下，淋巴細(xì)胞仍無下降，接合臨床、血象、骨髓象和免疫表型，可診斷為本病。辨別診斷就淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞增多和肝脾腫大的特征，臨床上需要與下列疾病相辨別。慢性粒細(xì)胞白血?。喊准?xì)胞升高鮮明骨髓 中以中晚幼粒細(xì)胞增生為主，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶減少或消失，有染色體陽性，脾腫大顯著。慢性單核細(xì)胞白血?。喊准?xì)胞計數(shù)輕、中度增高肝、脾、淋巴結(jié)腫大不顯著，血象和骨髓象以成熟單核

14、細(xì)胞為主，偶見幼單核細(xì)胞。淋巴瘤：淋巴結(jié)呈進(jìn)行性的無痛性腫大，深部淋巴結(jié)腫大可壓迫鄰近器 淋巴結(jié)結(jié)核：常為頸部局限性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，有壓痛及效?？刂?，淋巴細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常?！境Ｒ?guī)治療】慢粒臨床可分慢性期、加速期、急變期三個階段，各階段臨床表現(xiàn)各有不同， 慢性期治療可以中藥為主，配合化療藥治療，加速期和急變期應(yīng)以化療為主，配合中藥治療。西醫(yī)治療（一） 慢性粒細(xì)胞白血病1、 療效標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于CML 治療效果的判定可分為在血液形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等不同水同上的評判。CML 血液學(xué)緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：臨床無貧血、出血、感染及白細(xì)胞浸潤表現(xiàn)；血象：血紅細(xì)胞高于 100g/L,白細(xì)胞數(shù)低于1

15、0109/L，分類無不成熟細(xì)胞，血小板在（100400）109/L；骨髓象正常。CML 細(xì)胞遺傳學(xué)緩解的標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)志 CML 克隆的 ph1 染色體的消失。2、 單一化療藥物治療 單一藥物治療CML 可應(yīng)用的藥物囊括烷化劑如：馬利蘭、馬法蘭、苯丁酸氮芥、二溴甘露醇等、抗代謝藥如羥基脲、6-巰基嘌呤（6-MP）、6-硫鳥漂呤（6-TG）等，高三尖杉酯堿以及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究和應(yīng)用的中藥靛玉紅和異靛甲等。3、 聯(lián)合化療 受急性白血病治療中聯(lián)合化療于單藥治療的啟示，關(guān)于于CML人們近年來也嘗試了采用聯(lián)合化療的治療方法。、 干擾素 干擾素具有抗病毒、克制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)分化、免疫調(diào)節(jié)等 均由白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。5、 骨髓移植及外周血造血干細(xì)胞移植的目的主要是延長慢性期或使晚期病人重新回到慢性期，從而延長病人的生存