妊娠與甲狀腺疾病甲減與甲亢

1、妊娠與甲狀腺疾病甲減與甲亢妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥內 容2020/11/42概 述 2020/11/43T3TRHTSHT3T4T3下丘腦垂體前葉甲狀腺全身的靶細胞2020/11/44血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤型、型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加 WHO推薦的普通成人的碘攝入量是每天150g，妊娠婦女增加至每天200g 妊娠期母體TH產生和代謝的變化2020/11/45TBG對妊娠期TH水平的影響 TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰， 維持到產后數周 TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加

2、 血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 2020/11/46HCG對妊娠期TH水平的影響Harada A, J Clin Endocrirol Metab,19792020/11/47血清TSH水平的正常范圍根據妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. HCG對妊娠期TH水平的影響2020/11/48妊娠與甲狀腺功能減退癥2020/11/49Development of hypothyroidismAyala AR, Wartofsky L; The Endocrinolo

3、gists 1977; 7:44 2020/11/410Frequency of hypothyroid symptoms and signs(in%; in 50 patients and 80 controls) Zulewski et al., 19972020/11/411診 斷 妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低2020/11/412血清TSH在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應該低于非妊娠

4、人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍 的上限Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 20072020/11/413血清TT4/FT4在診斷中的應用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） T

5、T4低于100nmol/L（7.8g/dL）Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.2020/11/414母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結論不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.2020/11/415妊娠期母體甲狀腺激素水平和胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育妊娠早期三個月內，完成腦干大部分和大腦主要部分神經發(fā)育, 依賴母體的甲狀腺激素；妊娠12-40周,重要的神經元發(fā)育

6、成熟,腦發(fā)育受胎兒和母體甲狀腺素的影響生后:完成神經膠質發(fā)育、軸突的髓鞘化等,由小兒自身的甲狀腺素作用2020/11/416母體甲減對后代智力的影響James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-552020/11/417母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值1071248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經發(fā)育產生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響James Haddow et al N E

7、ngl J Med 1999; 341:549-552020/11/418母體甲減對后代智力的影響 在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照 Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.2020/11/419 甲減的診斷思路:2020/11/420治 療 L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調整妊娠前確診甲減，調整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-

8、T4 2.0g/kg/d依據妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調整L-T4劑量 有學者建議TSH 2.5 mIU/L作為補充L-T4的目標值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 20072020/11/421如果調整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15

9、:44-53. 治 療 2020/11/422篩 查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者： AACE 鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害 反對者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結果Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.2020/11/423預 防 一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術切除和131I治

10、療史者 既往發(fā)現血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者 有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 20072020/11/424妊娠與甲狀腺功能亢進癥2020/11/425 病 因 主要包括兩種類型 妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與

11、hCG濃度增高有關 妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因2020/11/426妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關 無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴重時出現脫水和酮癥Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 2020/11/427診斷與鑒別診斷 疑診甲亢：體重不隨妊娠月數而相應增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時心率在100次/分確診甲亢

12、：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過性，不需治療 妊娠Graves?。号R床表現妊娠前5個月 癥狀加重，后5個月癥狀減輕2020/11/428妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產、胎盤早剝胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 2020/11/42934

13、2例甲亢患者妊娠結果未治療組的死胎、早產和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 2020/11/430妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術治療 合適時機 放射性131碘治療 禁忌2020/11/431手術適應證及時機 手術適應證 對抗甲藥過敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負擔重，過度擔心藥物副作用 手術時機：妊娠4-6個月較合適2020/11/432妊娠期ATD的比較2020/11/433 妊娠期ATD的應用 最大劑量PT

14、U 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應當減半 多數患者在3-8周甲功恢復正常 當患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復發(fā) 如果復發(fā)可以再次用ATD治療 2020/11/434治療目標 盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標 保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生2020/11/435ATD與其他藥物的聯(lián)合使用 ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4 受體阻斷劑的應用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產有關， 患病率為24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎兒宮內生長遲緩、產程延長、新生 兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用 2020/11/436ATD與哺乳Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應當監(jiān)測嬰兒的甲狀