凝血檢測(cè)及質(zhì)量保證課件

1、 凝血檢測(cè)及質(zhì)量保證嘉魚(yú)縣人民醫(yī)院姚和平概要一 凝血基礎(chǔ)理論二、凝血實(shí)驗(yàn)檢測(cè)三 凝血檢測(cè)的質(zhì)量控制血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血機(jī)體凝血與抗凝血功能平衡是機(jī)體的重要的防御功能之一。這種平衡是以血漿成分（凝血與抗凝纖溶相關(guān)因子）的正常，血細(xì)胞量和（或）質(zhì)的正常，血管結(jié)構(gòu)和功能正常以及血液流變學(xué)的正常為基礎(chǔ)得以維持。正常機(jī)體止血包括三個(gè)過(guò)程：1.血管收縮、2.PLT激活、黏附、聚集形成血小板血栓.3.啟動(dòng)凝血。凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也被激活?？鼓到y(tǒng)的激活可防止凝血過(guò)程的擴(kuò)散。正常機(jī)體的凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)之間，處于動(dòng)態(tài)的平衡。 機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和

2、抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血一 凝血基礎(chǔ)理論正常止血機(jī)能兩方面五因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)正常止血機(jī)制纖溶系統(tǒng)1、血管壁的作用 血管受損 血管收縮(1) 止血 血液粘稠(4) 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集(2) 止血 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活(3) 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管緊張素vWF 血管受損 vWF 血小板黏附（1） PLT聚集()（2） Fg PLT釋放(5-HT ADP)（3） GP IIb/IIIa Fg 血管 加速 (） 加速a 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成（2） 網(wǎng)收縮（4） 血小板產(chǎn)生釋放反應(yīng)參與二

3、期止血2、血小板的作用膠原 Vascular injuryvWFResting PlateletGP IIb/IIIaFibrinogenCa2+Activated Platelet two 2、血小板的作用粘附聚集釋放凝血機(jī)制（瀑布學(xué)說(shuō)）a a aaSurface、HMWKaTissue factor（TF）a-TF- Ca2+ProthrombinThrombinaFIBRIN CLOTFibrinogenFibrin monomer aCa2+plaCa2+plIntrinsic pathwayextrinsic pathwaycommon pathwayKPKHMWK三個(gè)階段凝血酶活酶

4、形成凝血酶形成纖維蛋白形成兩途徑止血神經(jīng)相血管相PLT相S出血血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動(dòng)凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機(jī)制4 、抗凝系統(tǒng)抗凝血酶系統(tǒng) ：AT-，肝素 -凝血酶及因子、等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑，能滅活a、a、a、a及凝血酶。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝IFPI 組織因子途徑抑制物 （組織因

5、子旁路抑制因子 ） -抑制VIIa/Xa分解清除纖維蛋白（原），保持血流通暢組成 纖溶酶原（plg） 纖溶酶（pln） 纖溶酶原激活物(PAs） 纖溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纖維蛋白原(Fbg) 纖維蛋白(Fbn) 纖蛋白原降解產(chǎn)物 FDP5、纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等PLG血小板聚集（-）（-）二個(gè)階段纖溶酶原激活-纖維蛋白降解外激活途徑內(nèi)激活途徑最重要的生理性抗凝系統(tǒng)止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制 當(dāng)機(jī)體各種凝血因子、抗凝因

6、子、纖溶因子的數(shù)量發(fā)生變化或功能產(chǎn)生障礙：血管結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常，特別是血管內(nèi)度細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能異常；以及血細(xì)胞，特別是血小板的質(zhì)或量發(fā)生異常等，均可使凝血與抗凝血功能紊亂一在臨床上出現(xiàn)血栓形成傾向或出血傾向甚至發(fā)生出血或血栓形成性疾病。 止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷 止凝血障礙與各種常見(jiàn)病血液系統(tǒng)疾病心血管疾病糖尿病腎臟疾病婦產(chǎn)科疾病外科手術(shù)體外循環(huán)等心肌梗死凝血功能異常二、凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血管壁的檢查血小板數(shù)量和功能的檢查血小板數(shù)量：血小板計(jì)數(shù)、

7、形態(tài)血小板功能：血小板粘附、聚集血小板相關(guān)抗體凝血因子 內(nèi)源性：APTT測(cè)定外源性：PT測(cè)定因子活性測(cè)定抗凝蛋白測(cè)定：AT-測(cè)定，PC測(cè)定 纖溶系統(tǒng)檢查：FDP,D二聚體，3P試驗(yàn)（一）血管壁檢測(cè)初篩試驗(yàn)出血時(shí)間測(cè)定（BT）傳統(tǒng)方法有Duke法和 IVy 法目前推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法（TBT ）（出血時(shí)間測(cè)定器測(cè)定法）：2.59.5min（10min為延長(zhǎng)）。束臂試驗(yàn)又稱毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)，或毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) （CFT） 診斷試驗(yàn)血管性血友病因子檢測(cè) 診斷試驗(yàn)血管性血友病因子檢測(cè)血管性血友病因子（活性/抗原檢測(cè)） 免疫火箭電泳法 酶聯(lián)免疫法臨床意義減低：血管性血友?。╒WD）增高：血栓

8、性疾病診斷試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)參考值：臨床意義：增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心梗，心絞痛，腦血管病，深靜脈血栓形成，口服避孕藥等減低：血小板無(wú)力癥，原發(fā)及繼發(fā)血小板疾病，血管性血友病，應(yīng)用抗血小板藥等診斷試驗(yàn)血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIg）血小板相關(guān)免疫球蛋白 又稱血小板相關(guān)抗體pAIg增高免疫性血小板減少的共同特征自身抗體（最多90%）如ITP、SLE、類風(fēng)濕同種抗體如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥免疫復(fù)合物相關(guān)抗體藥物性、敗血癥及AIDS等 初篩試驗(yàn)活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）肝素臨床意義延長(zhǎng)：內(nèi)源因子缺陷(、)：血友病A、B，因子X(jué)I缺乏 共同因子缺陷：FV、FX

9、、凝血酶原、纖維蛋白原嚴(yán)重肝病、DIC 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選指標(biāo)使APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍縮短：高凝狀態(tài)腦血栓、心梗、DIC高凝期 初篩試驗(yàn)血漿凝血酶原時(shí)間（PT） 世衛(wèi)組織將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為制備不同來(lái)源凝血活酶的參考物，ISI表示標(biāo)準(zhǔn)品與每一批凝血活酶PT校正曲線的斜率，越小試劑越敏感臨床意義延長(zhǎng)：先天性凝血因子異常：、因子缺乏后天性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC后期、使用抗凝藥物如雙香豆素縮短：DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后 血漿凝血酶時(shí)間（TT）原理：血漿+凝血酶纖維蛋白形成1618s超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)血漿標(biāo)準(zhǔn)凝

10、血酶延長(zhǎng)：纖維蛋白原質(zhì)與量異常FDP增多，如纖溶亢進(jìn)循環(huán)抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素樣物質(zhì) 異常球蛋白增多，如MM 纖維蛋白原測(cè)定減低：肝臟疾病 原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 低或無(wú)FIB血癥 溶栓治療等增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾?。?急性心梗、腦梗 糖尿病、妊高征 外科手術(shù)后 多發(fā)性骨髓瘤等 診斷試驗(yàn)?zāi)蜃踊钚?抗原測(cè)定增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、腎病綜合征、惡性腫瘤等 減低: FC減低血友病A、vWD、F抗體、DIC FC減低血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物FC減低因子缺乏癥、肝臟疾病、DIC等 （四）抗凝血功能檢查血漿抗凝血酶活性(AT-:A)臨床

11、意義增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝藥物治療中。減低: 先天性和獲得性AT-缺乏癥 血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等血漿蛋白C活性測(cè)定臨床意義減低：先天性或獲得性PC缺乏癥 DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征 （五）纖溶系統(tǒng)檢查血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物D-二聚體測(cè)定3P試驗(yàn) 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）臨床意義：繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)，如DIC、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期原發(fā)性纖溶時(shí)FDP亦顯著增高原理：膠乳比濁法Fbg FM FbnaDD test:XaPLn 原發(fā)性纖溶FDP(D單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D

12、二聚體)繼發(fā)性纖溶 PLnA,B,C,X,Y,D,E D-二聚體測(cè)定（D-dimer） 交聯(lián)纖維蛋白降解的特異產(chǎn)物參考范圍：20400gL 500gL 有臨床意義臨床意義深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)(DIC)-D-D顯著增高凡有血塊形成的出血增高D-D正常-排除深靜脈血栓形成DIC-常2000g/L以上，敏感性可達(dá)100%溶栓治療：溶栓治療時(shí)FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降原發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D不增加 血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）原理與方法陽(yáng)性-FDP、FM增多DIC/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 溶栓治療后大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等原發(fā)性纖溶、DI

13、C晚期陰性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的檢測(cè)定義：多種致病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓出血綜合征實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：(同時(shí)有三項(xiàng)以上的異常)血小板計(jì)數(shù)(100109L或進(jìn)行性下降)血漿纖維蛋白原含量(1.5g/L或進(jìn)行性下降或4g/L)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/L或D-二聚體水平升高或陽(yáng)性PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上(肝病延長(zhǎng)5秒以上)或呈動(dòng)態(tài)變化APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上纖溶酶原含量及活性減低200mg/LAT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性減低Overt-DIC評(píng)分系統(tǒng)是否有引起DIC的基礎(chǔ)疾病評(píng)分停止否是Date dHour h

14、r血小板計(jì)數(shù) (100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1; 50 x109/L: 2)A可溶性纖維蛋白和D-D二聚體(Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)BPT延長(zhǎng)(6s: 2)C纖維蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC;5:non-overt DIC?)A+B+C+DD- dimer增加 正常或略增加 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態(tài)抗栓治療的監(jiān)測(cè)：肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：DD等 檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用BT PC過(guò)敏性紫癜，

15、單純性紫癜，其它血管性紫癜等BT PC原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT PC原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥BT PC血小板無(wú)力癥，血管性血友病，低（無(wú)）纖維蛋白原血癥為血管和血小板缺陷所致的疾病一期止血缺陷(血管損傷小)內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷 a a a凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白FP3TFa aa肝素檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用APTTPT正常人，遺傳性和獲得性因子缺乏癥，如嚴(yán)重肝病，肝癌，惡性血液病，自免溶貧APTTPT內(nèi)源性凝血異常：血友病，因子缺乏癥，血中有凝血因子抗體，DIC，肝病，口服抗凝藥APTTPT外源性凝血異常：如遺傳性缺乏癥APTTPT共同凝血途徑異常：如遺傳性和獲得性因子，凝

16、血酶原，纖維蛋白原缺乏及使用肝素內(nèi)源： 外源： 共同：二期止血缺陷(血管損傷較大)內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷 a a a凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白FP3TFa aa檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)抗凝療法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病廣義的抗凝包括：預(yù)防血栓形成的藥物療法若已形成血栓溶栓治療肝素：首選APTT(1.52.5倍)；血小板計(jì)數(shù)華法令：首選PT，以INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) 2.02.5,3為界抗血小板藥口服有效，可長(zhǎng)期服用，療效持久、確切，一般無(wú)出血危險(xiǎn)，故無(wú)需常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)必要時(shí)監(jiān)測(cè)血小板聚集功能小劑量即50mg或75mg，q12h，無(wú)需監(jiān)測(cè) 應(yīng)用Warfarin

17、時(shí)INR值的允許范圍臨床情況 INR值允許范圍臨床情況 INR值允許范圍手術(shù)前處理非髖部外科手術(shù) 1.5-2.5髖部外科手術(shù) 2-3活動(dòng)性靜脈血栓反復(fù)發(fā)生的靜脈血栓肺栓塞及其預(yù)防 2-4預(yù)防靜脈血栓 2-3預(yù)防動(dòng)脈血栓和栓塞換心臟瓣膜的手術(shù) 3-4.5三 凝血檢測(cè)的質(zhì)量控制全面質(zhì)量控制分析前分析中分析后定 義質(zhì)量保證(Quality Assurance,QA) 為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定質(zhì)量要求提供充分可信性所必要的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。 室內(nèi)質(zhì)量控制（Internal Quality Control,IQC) 由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度，旨在監(jiān)測(cè)和控

18、制本實(shí)驗(yàn)室工作的精密度，提高本室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢驗(yàn)的一致性，以確定測(cè)定結(jié)果是否可靠、可否發(fā)出報(bào)告的一項(xiàng)工作。定 義室間質(zhì)量評(píng)價(jià) （ EQA） 為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果與靶值的差異，由外單位機(jī)構(gòu)，采取一定的辦法，連續(xù)、客觀地評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果，使各實(shí)驗(yàn)室之間的結(jié)果具有可比性。這是對(duì)實(shí)驗(yàn)室操作和實(shí)驗(yàn)方法的回顧性評(píng)價(jià)，而不是用來(lái)決定在實(shí)時(shí)的測(cè)定結(jié)果的可接受性。當(dāng)EQA用來(lái)為執(zhí)業(yè)許可或?qū)嶒?yàn)室認(rèn)證的目的而評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)，常描述為實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證（Proficiency testing, PT）。在以前的文獻(xiàn)中，EQA常描述室間質(zhì)量控制。定 義批 (Run)在相同條件下所獲

19、得的一組測(cè)定。 均值（Mean） 標(biāo)準(zhǔn)差（SD或s )變異系數(shù)（CV） 定 義正態(tài)分布 當(dāng)一質(zhì)控物用同一方法在不同的時(shí)間重復(fù)多次測(cè)定，當(dāng)測(cè)定數(shù)據(jù)足夠多時(shí)，如以橫軸表示測(cè)定值，縱軸表示在大量測(cè)定中相應(yīng)測(cè)定值的個(gè)數(shù)，則可得到一個(gè)兩頭低，中間高，中為所有測(cè)定值的均值，左右對(duì)稱的“鐘形”曲線，亦即正態(tài)分布，又稱高斯分布。定 義正態(tài)分布的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)含義可用均數(shù)（）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和概率來(lái)說(shuō)明。質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的建立質(zhì)量手冊(cè) 質(zhì)量體系程序文件標(biāo)準(zhǔn)操作程序 (相關(guān)記錄表質(zhì)量管理的內(nèi)涵寫(xiě)你所做的做你所寫(xiě)的記錄你已做的分析你已做的分析你已做的每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析 表象與真象多

20、次實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析 趨勢(shì)的內(nèi)在含義儀器設(shè)備的使用情況分析 維護(hù)與校準(zhǔn)周期的有效性 分析前質(zhì)量控制標(biāo)本的采集1 時(shí)間：清晨空腹，病人服藥情況2 采集容器3 技術(shù)要點(diǎn)：止血帶壓力束縛時(shí)間 采血順利 避免組織因子污染溶 血 凝血?dú)馀莓a(chǎn)生。4 顛倒混勻，避免用力振蕩破壞凝血蛋白抗凝劑的選擇與使用1 抗凝劑的比例2 充分混勻，避免氣泡產(chǎn)生及自身污染3 血細(xì)胞比容的影響： 嚴(yán)重貧血者(Hct0.55) 調(diào)整比例：用量(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct) 分析前質(zhì)量控制標(biāo)本的保存與處理1 溫度： 4或20，全血室溫放置不超過(guò)2小時(shí)2 血漿分離：最好1小時(shí)之內(nèi)1h內(nèi)分離血漿，4h內(nèi)測(cè)定完畢, 4冰箱保存，最多不能超過(guò)6h .3 冷凍血漿：37水浴中快速解凍，不能再次冷凍4試管加塞5分離血漿用塑料吸頭6離心的時(shí)間和速度時(shí)間短，速度低，血漿中的PLT會(huì)影響測(cè)定 分析前質(zhì)量控制-20-2周-80-18個(gè)月分析中質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)人員規(guī)范操作室內(nèi)質(zhì)控試劑儀器 分析中質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制儀器 血凝儀分