二尖瓣置換手術(shù)的護(hù)理課件

1、二尖瓣置換手術(shù)護(hù)理新醫(yī)三附院心內(nèi)科賈新萍二尖瓣置換手術(shù)護(hù)理新醫(yī)三附院心內(nèi)科心 臟 瓣 膜瓣膜向心室或動(dòng)脈方向開放單向閥門瓣膜的口徑保持一定血量心 臟 瓣 膜瓣膜向心室或動(dòng)脈方向開放單向閥門瓣膜的口徑保持心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease)概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。正常收縮正常舒張狹 窄關(guān)閉不全心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease)概什么是“二尖瓣狹窄”？(Mitral stenosis ,MS)什么是“二尖瓣狹窄”？(M

2、itral stenosis 二尖瓣狹窄(mitral stenosis) 正常成人二尖辯口面積為4.06.0cm2，當(dāng)二尖瓣口的面積因某種原因變小時(shí)(當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25的病人為單純二尖瓣狹窄，約40的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。Ningyifuyuan二尖瓣狹窄(mitral stenosis) 病 理瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄 ；瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。 Ningyifuyuan病 理瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形

3、成，由于纖維化和二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis )狹窄程度 正常 輕 中 重瓣口面積(cm2) 46 21.5 11.5 1.0二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis )狹二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of MS）左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of 心臟血流動(dòng)力學(xué)左心房左心室右心房右心室 心臟血流動(dòng)力學(xué)左心房左心室右心房右心室 二尖瓣狹窄 左房壓力 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓左室充盈不足 心輸出量肺淤血、肺水腫肺小動(dòng)脈硬化 肺動(dòng)脈壓 勞力性呼吸困難右室肥大 右心衰 左房代償期（瓣口

4、面積2c） 左房失代償期 （瓣口面積 1.5 c） 右心受累期左心室舒張左心房血容量增加 左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高 左房擴(kuò)張超過(guò)代償極限右心負(fù)荷過(guò)重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚病理生理左房代償期左房失代償期 右心受累期左心室舒張左心房血容量增加 二尖瓣狹窄 左房壓力 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓左室充盈不足 心輸出量肺淤血、肺水腫肺小動(dòng)脈硬化 肺動(dòng)脈壓 勞力性呼吸困難右室肥大 右心衰 無(wú)癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐(一)臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）無(wú)癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三食欲不振腹脹惡心、嘔吐(一)二尖瓣狹窄癥狀（Sym

5、ptoms of MS）1、呼吸困難： 瓣口面積 1.5cm2始癥狀明顯二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）1、呼吸困難：2、咯血：1）支氣管靜脈破裂 鮮血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水腫 粉紅色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管 咳嗽4、擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng) 聲嘶二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）Ningyifuyuan2、咯血：二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）Ni二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）心臟外體征 二尖瓣面容：見于部分病人。二尖瓣狹窄體征（ Physical

6、 Sign of MS）二尖瓣狹窄的體征（心臟體征） 心尖博動(dòng)正?；虿幻黠@心尖區(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開瓣音心尖部舒張期“隆隆”樣 雜音伴震顫為特征性體 征，。輕度二尖瓣狹窄的病 人雜音可不明顯，需于活動(dòng) 后左側(cè)臥位時(shí)才能聽到。 嚴(yán)重狹窄的 病人可無(wú)雜音， 稱為啞型二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄的體征（心臟體征） 右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（ Phy肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的體征肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或伴分裂。肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及GrahamSteell

7、雜音。右室增大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的體征肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢心電圖 電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣波”可表現(xiàn)為心房纖顫心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣波(二)特殊檢查心電圖心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，X線檢查 左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血MS-輔助檢查左房正常心影MS心影X線檢查MS-輔助檢查左房正常心影MS心影解剖學(xué)結(jié)構(gòu)： 高等哺乳動(dòng)物的心臟分化為兩個(gè)心房和兩個(gè)心室兩個(gè)泵肺循環(huán)（小循環(huán)）體循環(huán)（大循環(huán)）淋巴回流血液循環(huán)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

8、： 高等哺乳動(dòng)物的心臟分化為兩個(gè)心房肺靜脈體循環(huán)（大循環(huán)）經(jīng)肺氧合后的動(dòng)脈血（含氧）肺循環(huán)（小循環(huán)）左心房左心室主動(dòng)脈全身中小動(dòng)脈組織器官毛細(xì)血管右心房上下腔靜脈各級(jí)靜脈系統(tǒng)右心室回右心房的靜脈血肺動(dòng)脈肺毛細(xì)血管肺靜脈左心房心房連通靜脈：左心房連肺靜脈，右心房連上下腔靜脈；心室連通動(dòng)脈：左心室連主動(dòng)脈，右心室連肺動(dòng)脈。肺靜脈體循環(huán)（大循環(huán)）經(jīng)肺氧合后的動(dòng)脈血（含氧）肺循環(huán)（小循心臟瓣膜病的 治療 Therapy內(nèi)科治療過(guò)渡措施強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。┬呐K瓣膜病的 治療 Therapy內(nèi)科治療過(guò)渡措

9、施介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快不開胸，不全麻，住院時(shí)間短不需長(zhǎng)期服用抗凝藥優(yōu)點(diǎn)介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)人工瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換生物瓣置換人工機(jī)械瓣置換生物瓣置換手術(shù)適應(yīng)癥心功能2級(jí)以上且瓣膜病變明顯者心功4級(jí)、急性肺水腫、風(fēng)濕熱活動(dòng)、和感染性心內(nèi)膜炎等情況，先內(nèi)科或無(wú)效再手術(shù)二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者已出現(xiàn)房顫，新功能進(jìn)行性減退，易發(fā)生血栓應(yīng)及早手術(shù)術(shù)者對(duì)成形手術(shù)無(wú)把握，而對(duì)瓣膜置換熟練者手術(shù)適應(yīng)癥心功能2級(jí)以上且瓣膜病變明顯者手術(shù)方法手術(shù)方法疾病護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理疾病護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1限制病人活

10、動(dòng)量2心理護(hù)理 3預(yù)防和控制感染 4飲食和營(yíng)養(yǎng)支持 5控制病情，改善循環(huán)功能、糾正心衰 6心導(dǎo)管及造影等特殊檢查時(shí)的護(hù)理 外科手術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1限制病人活動(dòng)量術(shù)后護(hù)理按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)1加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣2檢測(cè)心功能，維持有效循環(huán)血量3抗凝治療引流管護(hù)理4并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、護(hù)理術(shù)后護(hù)理按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)體外循環(huán)1概念2基本組成體外循環(huán)1概念術(shù)后護(hù)理 1呼吸系統(tǒng)1密切觀察 2妥善固定氣管插管3保持呼吸道通暢術(shù)后護(hù)理 1呼吸系統(tǒng)1密切觀察 術(shù)后護(hù)理 2循環(huán)的支持密切觀察病情補(bǔ)充及調(diào)整血容量遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、 補(bǔ)鉀藥物擴(kuò)血管藥物應(yīng)用控制輸液速度和輸液量術(shù)后

11、護(hù)理 2循環(huán)的支持密切觀察病情術(shù)后心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩：60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：654-2 阿托品 異丙基腎上腺素心房纖顫：應(yīng)強(qiáng)心藥物控制心率8090次分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因12mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)改用乙胺碘呋酮300400mg/d發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療術(shù)后心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩：60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用術(shù)后護(hù)理 3 抗 凝同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣移植后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝36個(gè)月抗凝時(shí)間在術(shù)后2448h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林

12、抗凝藥通常用華法林,首次量為35mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行調(diào)整一般維持凝血酶原時(shí)間在正常對(duì)照值的1.52倍服用抗凝藥期間應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有 出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥術(shù)后護(hù)理 3 抗 凝同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣移植后需術(shù)后護(hù)理 4引流管護(hù)理1心包引流管、縱膈引流管 瓣膜置換術(shù)后35h內(nèi)滲血可能較多，注意保暖，維持引流通暢，避免心包填塞間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時(shí)超過(guò)4ML/KG.H或由較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開胸止血術(shù)后護(hù)理 4引流管

13、護(hù)理1心包引流管、縱膈引流管引流管護(hù)理中心靜脈置管護(hù)理引流管護(hù)理中心靜脈置管護(hù)理其應(yīng)用范圍主要包括（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血容量；（2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌的藥物；（3）輸血或血液制品；（4）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；（5）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；（6）抽取血標(biāo)本；（7）血液透析、血液濾過(guò)和血漿置換；（8）特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等。其應(yīng)用范圍主要包括（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血并發(fā)癥的觀察及處理并發(fā)癥的觀察及處理并發(fā)癥1低心排血量2出血3機(jī)械瓣功能異常4瓣周漏5栓塞6溶血并發(fā)癥1低心排血量并發(fā)癥 1低心排檢測(cè)心輸出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力等數(shù)值

14、變化及早發(fā)現(xiàn)低心排血量，及時(shí)報(bào)告重視血容量的補(bǔ)充，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，和低氧血癥的糾正及時(shí)、合理有效使用正性肌力藥物，以恢復(fù)心臟和其他重要臟器的供血供氧，并觀察用藥效果當(dāng)治療不佳或反復(fù)室性心律失常時(shí)，可應(yīng)用IABP并發(fā)癥 1低心排檢測(cè)心輸出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)并發(fā)癥 3出血1間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時(shí)超過(guò)4ML/KG.H或由較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)報(bào)告，開胸止血2服用華法林期間，密切觀察病人有無(wú)牙齦、鼻腔出血或血尿等出血征象，有異常及時(shí)報(bào)告并發(fā)癥 3出血1間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若并

15、發(fā)癥 3機(jī)械瓣功能障礙一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來(lái)不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無(wú)脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù)室再次手術(shù)并發(fā)癥 3機(jī)械瓣功能障礙一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),術(shù)后早期高血壓的處理若病人術(shù)前就有高血壓病,術(shù)后早期應(yīng)參考術(shù)前血壓值進(jìn)行調(diào)整,不可將血壓降至過(guò)低,以防影響心腦腎的供血病人術(shù)前無(wú)高血壓史,而術(shù)后發(fā)生高血壓,應(yīng)控制輸液量和應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物,還可以給予利尿劑適量減少血容量,可使血壓下降,但必須保

16、證有充足的尿量因緊張和躁動(dòng)等所致的血壓增高,應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓術(shù)后早期高血壓的處理若病人術(shù)前就有高血壓病,術(shù)后早期應(yīng)參考術(shù)并發(fā)癥 4瓣 周 漏 由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技術(shù)不當(dāng),人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起.表現(xiàn)為慢性心功能不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血.可手術(shù)治療(瓣周漏口直接修補(bǔ),再次換瓣)并發(fā)癥 4瓣 周 漏 由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技并發(fā)癥5 栓 塞早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見警惕病人有無(wú)突發(fā)暈厥，偏癱或下肢厥冷，疼痛皮膚蒼白等血栓形成或肢體栓塞的現(xiàn)象主要為抗凝治療開始過(guò)晚,藥物或計(jì)量不當(dāng)所造成血栓脫落造成的栓塞，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法并發(fā)癥5 栓 塞早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管靜脈輸注的碳酸氫鈉510ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，有效的保護(hù)腎功能加強(qiáng)利尿，保持腎小管的通暢應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護(hù)紅細(xì)