動(dòng)脈血?dú)獾膽?yīng)用 80課件

1、血?dú)鈾z測(cè)的臨床應(yīng)用雷度米特23/09/2022血?dú)夥治隹梢粤私鈾C(jī)體氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)的重要觀察指標(biāo)之一。國(guó)外于20世紀(jì)50年代末將血?dú)庥糜谂R床.國(guó)外在上世紀(jì)80年代，血?dú)夥治鼍鸵呀?jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查 我國(guó)于20世紀(jì)70年代開始用于臨床，特別是動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要作用SARS（2003）手足口?。ㄅ_(tái)灣1998）手足口?。ò不崭逢?008）甲型H1N1（全球2009）甲流（H1N1）患者隨著病情的發(fā)展往往會(huì)引起肺炎、呼

2、吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發(fā)癥。在此類患者的搶救過程中需要了解和評(píng)估患者的氧供和通氣狀況，以指導(dǎo)呼吸機(jī)的設(shè)置和藥物的使用。如果不進(jìn)行血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)，會(huì)使得這些對(duì)搶救生命至關(guān)重要的機(jī)械通氣設(shè)置發(fā)生錯(cuò)誤。如果不及時(shí)糾正，會(huì)造成患者體內(nèi)酸堿失衡，其結(jié)果將會(huì)是致命的。美國(guó)疾控中心/h1n1flu/mitigation.htm血?dú)夥治鲈诩琢鳎℉1N1）救治中的應(yīng)用血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。 簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治鼍让玫模⊙獨(dú)夥治龅闹匾栽诤粑鼨C(jī)使用中 ：指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)， 作為上機(jī)指征，療效觀察指標(biāo)，撤機(jī)定標(biāo)程序。在整個(gè)呼吸機(jī)使用過程中定

3、期檢測(cè)血?dú)夥治?，才能保證機(jī)械通氣的最佳效果。血?dú)馀R床應(yīng)用舉例2急診科遇到的各類中毒的判斷農(nóng)藥中毒：硝銨類炸藥、苯胺類食物中毒：含亞硝酸鹽的食物藥物中毒：感冒藥物對(duì)乙酰氨基酚、局麻藥物如苯唑卡因一氧化碳中毒：世界性中毒性急救的第一位原因 血?dú)馀R床應(yīng)用舉例3麻醉、手術(shù)病人麻醉藥物麻醉方式患者疾病手術(shù)方式麻醉病人容易出現(xiàn)血?dú)夂退釅A失衡麻醉中和恢復(fù)期間60%的心臟驟停與 低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)血?dú)馀R床應(yīng)用舉例5什么是血?dú)夥治?？有什么用?氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物： 葡萄糖/乳酸 血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用能量代謝情況動(dòng)脈

4、血?dú)鈾z測(cè)的目的 評(píng)估肺泡通氣評(píng)估動(dòng)脈氧供評(píng)估酸堿平衡pCO2 和肺泡通氣量 PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHgpCO2 和肺泡通氣量 二氧化碳分壓方程式 每分鐘肺泡通氣量= 分鐘通氣量 分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量 = 呼吸率 x 生理死腔氣量分鐘通氣量 =呼吸頻率 x 潮氣量 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) o.863二氧化碳分壓= - 每分鐘肺泡通氣量(L/min)動(dòng) 脈 氧 合動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取pO2

5、FO2 Fshunt PCO2 環(huán)境氣壓 氧氣的運(yùn)輸ctO2 ctHbFO2Hb so2 FCOHb FMetHb氧氣的釋放p50?氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供pO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸氣壓 = 47mmHgP(A-a)O2 肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-1

6、5mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個(gè)體 理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限P(A-a)O2案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)

7、脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無法正確評(píng)估動(dòng)脈氧分壓ctO2 氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL酸堿平衡Henderson-Hasselbalch

8、方程其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃度(H+)的負(fù)對(duì)數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- :pCO2 是 20:1，那么pH = 7.4pH = pK + log HCO3- a pCO2pH = 6.1 + log 240.03 40= 7.4酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-

9、和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性22歲，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+1

10、0089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.19 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/

11、l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患

12、者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化 Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值

13、 AG = HCO3-AG = 28 12 = 16 預(yù)計(jì)HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AGStep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中

14、毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH =

15、 7.25 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - P

16、aCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等