AF抗凝治療061010課件

1、房 顫 的 抗 凝 治 療心房顫動(dòng)的流行病學(xué) 正常人群的0.4-1.0% 65歲以上人口的2-5% 80歲以上人口的8.8%0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年齡歲The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994房顫病人血栓栓塞并發(fā)癥 血栓栓塞-最大的問(wèn)題和威脅 中風(fēng)危險(xiǎn)57倍于正常人,占缺血性腦卒中的19% 陣發(fā)和慢性同樣危險(xiǎn) 致死致殘率高非瓣膜性房顫抗凝治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）入選：n=1330地點(diǎn)：美國(guó)15個(gè)醫(yī)學(xué)中心

2、時(shí)間：1987-6至1989-12，平均隨訪1.3年分組：可接受抗凝治療組：華法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）： n=206對(duì)照組： n=211 不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對(duì)照組： n=357SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)結(jié)果： （1）華法林使血栓栓塞事件降低67（ 2.3 vs 7.4， p=0.01） （2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02） （3）主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均1年和0.05）SPINAF( S

3、toke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study)缺血性腦卒中發(fā)生率- 68%（女性84，男性60 ）病死率 - 33%復(fù)合終點(diǎn)事件（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡） - 48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率- 36% 5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果：華法林AF患者年中風(fēng)發(fā)生率約4%每1000例AF患者口服抗凝藥物每年可預(yù)防25例中風(fēng)，其中可預(yù)防12例致殘、致死性中風(fēng)每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可預(yù)防10例中風(fēng) 聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥及抗血小板藥？ SPAF： 入選：n=1724（680例無(wú)危險(xiǎn)因素，1044例至少1個(gè)危險(xiǎn)因素）分組及

4、結(jié)果：低危組：阿司匹林325mg/d高危組：常規(guī)華法林治療組（調(diào)節(jié)INR23）：中風(fēng)發(fā)生率1.9%低劑量華法林+阿司匹林325mg/d：中風(fēng)發(fā)生率7.9% 該組試驗(yàn)提前終止FFAACS(Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)入選： n=157平均隨訪0.84年地點(diǎn)：法國(guó)49個(gè)醫(yī)學(xué)中心 結(jié)果： Fluindione+placebo Fluindione+aspirin 非致死性血栓栓塞 1 2 死亡 3 3 死于繼發(fā)性嚴(yán)重出血 1 2 非致死性出血并發(fā)癥 1 10聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥及抗

5、血小板藥增加出血并發(fā)癥。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療指南對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，對(duì)每例患者評(píng)估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比例。除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象, 也是抗凝治療的適應(yīng)證 抗凝強(qiáng)度的確定合適的INR治療范圍？INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidence rate (per 100 person-years)INR RangeThe European Atr

6、ial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.02040608010001.01.92.02.42.52.93.03.43.53.94.04.44.54.95.0INR = international normalized ratio.日本房顫患者血栓栓塞二級(jí)預(yù)防試驗(yàn) INR1.5-2.1 明確的抗凝效果 INR2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥Stroke 2000;31:817-821抗凝治療在中國(guó)人群中的安全性？ 入選：n=131，服用華法林 (60%非瓣膜性房顫，1

7、7%靜脈血栓，16%風(fēng)心?。?1998-1-1至1998-12-31，平均隨訪2.2年 結(jié)果： 平均每年嚴(yán)重出血并發(fā)癥1.8%，輕度出血并發(fā)癥18.5% 1，2，3年累計(jì)出血并發(fā)癥發(fā)生率： 嚴(yán)重出血：3%，4%，5% 輕度出血：15%，24%，37% INR 2.02.5 可能較為合適中國(guó)人群J-Chin-Med-Assoc. 2004 Feb;67(2):55-62心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療(ACCP7)危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡75歲中度或重度左室 功能受損和/或 充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病高危患者華法林（INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別：1A中?；颊吣挲g6575歲：阿司匹林(

8、325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0） 證據(jù)級(jí)別： 1A 年齡65歲：阿司匹林(325mg/d)證據(jù)級(jí)別： 2B 低?；颊?注 意 ！對(duì)于房顫的抗凝治療，以危險(xiǎn)因素分層決定抗凝的方法，而不是以發(fā)作形式?jīng)Q定。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫或永久性房顫具有同樣的中風(fēng)危險(xiǎn)性。 心房顫動(dòng)復(fù)律緊急復(fù)律擇 期 復(fù) 律UFH IV （2C）持續(xù)48小時(shí)*持續(xù)48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間未知不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）華法林3周（1C+）UFH IV或華法林至少5天藥物/電復(fù)律TEE血栓無(wú)有華法林至少4周（2C）抗凝UFH IV：目標(biāo)APTT60S（5070S）；華法林：目標(biāo)INR2.5(2.0-3.

9、0)血栓栓塞患者的抗凝治療既往有中風(fēng)史：華法林較阿司匹林顯著減少中風(fēng)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，但出血機(jī)會(huì)亦增加。急性中風(fēng)：若無(wú)出血征象（頭顱CT或MRI排除腦出血），34周后開(kāi)始抗凝；梗塞面積較大時(shí)，開(kāi)始抗凝的時(shí)間進(jìn)一步延遲；TIA患者，應(yīng)盡早給與華法林抗凝。抗凝治療的檢測(cè)與隨訪始用劑量：2.53mg/d，24天起效，57天達(dá)高峰。檢測(cè)INR：開(kāi)始治療時(shí)隔日測(cè)，INR連續(xù)兩次在目標(biāo)范圍改為每周2次12周，穩(wěn)定后每月復(fù)查2次。調(diào)整劑量：INR小于1.5，增加劑量 INR大于3.0，減少劑量藥代動(dòng)力學(xué)受多種因素的影響 抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)及處理出血的危險(xiǎn)因素 年齡大于75歲 聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物 未得到控制的高血壓 出血史或顱內(nèi)出血史 貧血或多種藥物連用出血的處理 1. 輕微出血：如皮下或牙齦出血，復(fù)查INR并調(diào) 整華法林的劑量 2.