房顫患者合并冠心病的抗栓治療課件

1、房顫患者合并冠心病的抗栓治療直接凝血酶抑制劑達比加群達比加群為直接凝血酶抑制劑（DTI）,以濃度依賴的方式特異性阻斷凝血酶(游離型或血栓結合型)活性而發(fā)揮強效抗血栓作用。適應證：預防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣膜性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞左心室射血分數(shù) 40 % 伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級 2級年齡 75歲年齡 65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓房顫合并冠心病抗凝治療與抗血小板治療房顫合并冠心病的抗栓治療指南推薦RE-DUAL PCI研究簡介總結房顫合并冠心病患者的流行病學數(shù)據(jù)Publ

2、icationResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2

3、008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為22.1%臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關性在4年的隨訪過程中，房顫患者的的主要復合終點（包括全因死亡率、心肌梗塞、卒中和出血）風險均明顯高于非房顫患者房顫對冠心病患者的預后造成嚴重不良影響 房顫患者 非房顫患者 Pilgrim T, Kalesan B, Zanchin T,et al. EuroIntervention. 2013;8(9):1061-71.

4、房顫合并冠心病抗凝治療與抗血小板治療房顫合并冠心病的抗栓治療指南推薦RE-DUAL PCI研究簡介總結血栓形成與抗栓治療高流速白血栓“動脈血栓”低流速紅血栓“靜脈血栓”ACS 冠脈血栓AF 心房血栓抗血小板+抗凝抗凝心?；颊?中，華法林單藥或聯(lián)合ASA較ASA單藥顯著降低血栓栓塞事件風險Hurlen M, et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002; 347: 96974.多中心、隨機試驗共納入3630例心肌梗死后患者，隨機分組，1216例接受華法林單藥（目標INR 2.8-

5、4.2），1206例接受阿司匹林（160 mg）治療，1208例接受阿司匹林（75 mg）聯(lián)合華法林治療（目標 INR 2.0-2.5），評價三種方案二級預防的療效和安全性。(241/1206)(203/1216)(181/1208)*主要終點為由死亡、非致命性梗死復發(fā)和血栓栓塞性腦卒中組成的復合終點。19%P=0.0329%P=0.001*非房顫低中危出血風險的ACS患者*華法林的心血管獲益大于其出血風險Rothberg MB, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 241-250.對2004年前發(fā)表的在ACS患者中比較阿司匹林+華法林和阿司匹林單藥治療的RCT

6、急性薈萃分析，以評價在阿司匹林基礎上添加華法林的風險和獲益。對于出血低或中度風險的ACS患者，華法林的心血管獲益大于其引發(fā)的出血風險。華法林的出血風險阿司匹林單藥的MI風險低（4%）中（8%）高（19%）低（1%）中（7%）高（30%）引起的出血事件避免的MI事件避免的卒中事件*非房顫ACTIVE-W研究顯示，對于房顫患者*，華法林降低腦卒中風險顯著優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312雙聯(lián)抗血小板治療華法林主要終點：卒中, 非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞, 心梗, 或血管性死亡Relative Risk 1.44, P=0.00

7、03*非冠心病WOEST研究顯示：三聯(lián)治療組的出血事件發(fā)生率顯著升高，但血栓事件也未減少Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115三聯(lián)治療組華法林+氯吡格雷患者數(shù)三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組累積發(fā)生率（%）時間（天）出血事件三聯(lián)治療組華法林+氯吡格雷患者數(shù)三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組累積發(fā)生率（%）時間（天）血栓栓塞事件WOEST研究的結論與局限性Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115在長期抗凝且行PCI治療的患者中，與阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合華法林治療相比，氯吡格雷單藥聯(lián)合華法林可在不增加血栓事件的基礎

8、上，顯著降低出血事件發(fā)生率。局限性開放設計，有可能產(chǎn)生偏倚研究旨在評價雙聯(lián)治療在主要出血終點方面的優(yōu)效性，并不是為評價次要血栓事件終點的非劣效性而設計的在雙聯(lián)治療組中，未使用安慰劑代替阿司匹林未收集華法林的TTR信息另一項薈萃分析顯示，三聯(lián)治療較非三聯(lián)治療顯著降低卒中風險，而心梗風險相當卒中Int J Cardiol. 2011; 148: 96101心梗 然而全因死亡率相當，主要是由于三聯(lián)治療的大出血增加，抵消了卒中的獲益Int J Cardiol. 2011; 148: 96101全因死亡率大出血在穩(wěn)定性冠心病合并房顫的患者中，華法林治療基礎上加入抗血小板藥物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的

9、再發(fā)心梗/冠心病死亡的風險血栓栓塞的風險華法林+阿司匹林（HR 1.120.94-1.34）或者華法林+氯吡格雷（HR 1.530.93-2.52）的心梗/冠心病死亡風險與華法林單藥治療的風險相當。Antiplatelet Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study. Circulatio

10、n. 2014 Jan 27.然而，華法林治療基礎上加入抗血小板藥物，出血風險顯著增高大出血風險華法林治療的基礎上增加阿司匹林（HR 1.501.23-1.82）或者氯吡格雷（HR 1.841.11-3.06）出血風險增加。Antiplatelet Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Stud

11、y. Circulation. 2014 Jan 27.2009年起，新型口服抗凝藥物開始用于心血管患者AFACS（對照組均為安慰劑）發(fā)表年研究名稱樣本量對照組發(fā)表年研究名稱樣本量結果達比加群2009RE-LY18 113華法林2011RE-DEEM*1 861無明確獲益未進行III期研究利伐沙班2011ROCKET-AF14 264華法林2009ATLAS ACSTIMI46*3 462三聯(lián)療效終點顯著降低16%，但顯著增加大出血和顱內(nèi)出血2012ATLAS ACS2-TIMI 5115 526阿哌沙班2011ARISTOTLE18 201華法林2009APPRAISE*1 715三聯(lián)療效終

12、點相當，但大出血顯著增加2011AVERROES5 599阿司匹林2011APPRAISE27 392*為II期研究J Am Coll Cardiol 2012; 59:141325ATLAS ACS2-TIMI 51顯示利伐沙班可降低ACS患者的血栓風險，但增加了出血風險與標準治療相比，加用利伐沙班顯著降低心血管因死亡+心梗+卒中的聯(lián)合終點；N Engl J Med 2011November 13(10.1056/NEJMoa1112277)安慰劑利伐沙班2.5mg bid利伐沙班5mg bid非CABG相關大出血0.6%1.8%(p0.001)2.4% (p0.001)顱內(nèi)出血0.2%0.

13、4%0.7%致死性出血0.2%0.1%0.4%但利伐沙班顯著增加了非CABG相關大出血和顱內(nèi)出血*非房顫RE-LY研究聯(lián)用雙聯(lián)抗血小板的分析: 抗凝治療大出血風險增加，但達比加群風險低于華法林達比加群110 mg BID達比加群 150 mg BID華法林阿司匹林+氯吡格雷年發(fā)生率(%)4.724.665.21與華法林相比 RR (95% CI) 0.77 (0.501.21)0.81 (0.521.26)未使用阿司匹林+氯吡格雷年發(fā)生率(%)2.773.243.48與華法林相比 RR (95% CI) 0.81 (0.610.94)0.95 (0.821.10)P值(交互)0.87270.5

14、167BID = 一日兩次Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123:236372聯(lián)用抗血小板藥物增加大出血風險，在達比加群110mg組，150mg組和華法林組都觀察到相似的效應房顫合并冠心病抗凝治療與抗血小板治療房顫合并冠心病的抗栓治療指南推薦RE-DUAL PCI研究簡介總結2014 AHA/ACC/HRS 心房顫動管理指南January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 May 28. pii: S0735-1097(14)01740-9.ACS：急性冠脈綜合癥；PCI：冠狀動脈介入治療2013 EHRA 非瓣膜病

15、AF患者服用新型口服抗凝藥臨床實踐指南服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS近期（1年）ACS 并發(fā)AF穩(wěn)定型CAD（ACS病程1年，擇期裸金屬支架1個月，藥物洗脫支架6個月）并發(fā)AFHeidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625651服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理：急性期立即起始DAPT(除高出血風險患者)STEMI患者：強烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動脈造影術至NOAC藥效消退重啟NOAC需考慮出血和血栓風險從而調(diào)整劑量暫停藥物NOAC抗凝作用逐漸減弱時，起始注射用抗凝藥物PCI：撓動脈路徑，單純擴張，金屬裸支架，腸外抗凝治療，比伐盧

16、定，避免GPIIb/IIIa受體拮抗劑正在服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS時，應按如下建議處理Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625651避免NOAC與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用近期(1年)ACS并發(fā)AF如何處理低或中危動脈粥樣硬化風險患者，ACS后1-3月后VKA單藥治療，特別是出血風險升高時(HAS-BLED3)在高風險的動脈粥樣硬化患者中，聯(lián)合抗血小板藥物，尤其是在出血風險可以接受時(HAS-BLED3)低卒中風險但高動脈粥樣硬化風險的患者推薦雙聯(lián)抗血小板治療如需起始達比加群，低劑量(110mg Bid)與低劑量的阿司匹

17、林或氯吡格雷聯(lián)合可作為首選無法評估超低劑量利伐沙班(2.5mg或5mg)聯(lián)合DAPT用于房顫患者的療效，故目前無法做出推薦Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625651穩(wěn)定型CAD并發(fā)AF如何處理單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOAC可作為VKA的替代藥物，安全有效選擇NOAC時無特殊推薦如需起始達比加群治療，低劑量(110mg bid)達比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 6256512013 房顫患者行PCI術的抗栓推

18、薦與支架類型需要考慮患者卒中（CHA2DS2-VASc評分）、出血（HAS-BLED評分）、冠脈/支架血栓的綜合平衡，使用時應基于以下原則：房顫患者需進行PCI時，應盡可能選擇金屬裸支架，以減少對三聯(lián)抗血栓治療的需求。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時選用（如長病變、小血管、糖尿病等）。房顫合并ACS或擇期PCI術后應進行一定時間的三聯(lián)抗栓治療。置入金屬裸支架4周或置入藥物洗脫支架后3或6個月內(nèi)（莫司類支架三聯(lián)用藥3個月，紫杉醇類支架三聯(lián)用藥6個月）；此后可停用一種抗血小板藥物治療直至滿1年；1年后可停用抗血小板藥物單用達比加群酯治療，高危的血栓栓塞者

19、也可合用一種抗血小板藥。三聯(lián)抗栓治療時，應使用小劑量達比加群酯110mg。三聯(lián)抗栓治療時，可聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑以減少消化道不適或出血。Ruiz-Nodar JM, Marn F, Lip GY. Antithrombotic management and type of stent in atrial fibrillation patients undergoing percutaneous coronary intervention. Rev Esp Cardiol, 2013; 66(1): 12-16.達比加群酯中國臨床應用建議對PCI術后患者服用達比加群酯的建議當房顫

20、患者發(fā)生ACS時或接受PCI術后，常需要三聯(lián)抗栓治療。綜合評估患者卒中（CHA2DS2-VASc評分）、出血（HAS-BLED評分）、冠脈/支架血栓的風險：房顫患者需進行PCI時，應盡可能選擇金屬裸支架。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時選用（如長病變、小血管、糖尿病等）； 三聯(lián)抗栓治療時，應使用達比加群酯110mg 三聯(lián)抗栓時需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期33置入金屬裸支架4周或置入藥物洗脫支架后3或6個月此后可停用一種抗血小板藥物治療直至滿1年 1年后可停用抗血小板藥物單用達比加群酯治療，高危的血栓栓

21、塞者也可合用一種抗血小板藥。中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期達比加群酯中國臨床應用建議對PCI術后患者服用達比加群酯的建議三聯(lián)抗栓治療（雙聯(lián)抗血小板加用達比加群酯）：34房顫合并冠心病抗凝治療與抗血小板治療房顫合并冠心病的抗栓治療指南推薦RE-DUAL PCI研究簡介總結RE-DUAL PCI 研究目的在已接受PCI和置入支架(擇期或因ACS）、且PCI前無抗凝藥治療史或使用華法林/其他VKA治療的AF患者中，檢驗以下2種療效和安全性的復合假設：達比加群110 mg bid+ 一種 P2Y12抑制劑* :復合血栓事件發(fā)生率不劣于 且臨床相關出血發(fā)生率不劣于 三聯(lián)抗血栓治療(華法林 + P2Y12抑制劑 + 阿司匹林)達比加群150 mg bid+ 一種 P2Y12抑制劑* :復合血栓事件發(fā)生率不劣于 且臨床相關出血發(fā)生率不劣于 三聯(lián)抗血栓