如何規(guī)范抗菌藥物使用

1、抗菌藥物定義第二條 本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 第一頁，共八十頁。合理使用抗菌藥物永恒的主題合理使用抗菌藥物：在明確指征下選用適宜的抗菌藥物,并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量、療程,以達(dá)到消滅病原菌和控制感染的目的。同時(shí)注意各類藥物間的配伍和細(xì)菌耐藥性的變遷,采取措施防止和減少各種不良反應(yīng)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：安全性、有效性、適當(dāng)性、經(jīng)濟(jì)性。第二頁，共八十頁。我國抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)有效性無指征的預(yù)防用藥

2、無指征的治療用藥品種選擇錯(cuò)誤適當(dāng)性劑量選擇錯(cuò)誤，給藥次數(shù)及療程不合理。經(jīng)濟(jì)性貴藥、大處方。安全性有效性與適當(dāng)性問題注意不夠,造成不良反應(yīng)。醫(yī)生對(duì)藥物的不良反應(yīng)與禁忌癥信息掌握不足。第三頁，共八十頁。患者用藥教育不夠藥物是一把雙刃劍明確治療目標(biāo)，給出合理的期望值。按醫(yī)囑用藥我國抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)第四頁，共八十頁?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則出臺(tái)背景不合理使用抗菌藥物的結(jié)果抗菌藥物的耐藥性抗菌藥物資源浪費(fèi)抗菌藥物毒副反應(yīng)中國被WHO列入世界濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國家之一。WHO報(bào)告，50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，50%的患者未能正確地使用藥物。第五頁，共八十頁?？咕幬锱R床應(yīng)用

3、指導(dǎo)原則簡介 (2004年8月)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則必須遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)遵守各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)供參考，詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考說明書、專業(yè)書籍。各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療供參考，結(jié)合患者具體情況制訂個(gè)體化給藥方案。第六頁，共八十頁。第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第七頁，共八十頁?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第八頁，共八十頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則（）診斷為細(xì)菌性感染者（診斷）1、經(jīng)驗(yàn)診斷：經(jīng)驗(yàn)治療（癥狀、體征、血、尿常規(guī)）2、病原診斷：病原治療（病原學(xué)檢查

4、）住院病人抗菌藥物治療步驟：留標(biāo)本根據(jù)初步診斷，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。根據(jù)病原檢驗(yàn)報(bào)告，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行病原治療。第九頁，共八十頁。療程：體溫、癥狀消退后72-96小時(shí)。聯(lián)合：能單一，不聯(lián)合。最多種聯(lián)合。種以上僅適用于結(jié)核病情況?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則（）第十頁，共八十頁。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等，對(duì)患者在沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療。第十一頁，共八十頁。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的必要性和合理性臨床微生

5、物診斷技術(shù)發(fā)展滯后和局限性；某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本；臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性；為改善預(yù)后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療；廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物的發(fā)展使經(jīng)驗(yàn)性治療的療效在相當(dāng)大程度上得以實(shí)現(xiàn)或保證。第十二頁，共八十頁。作為抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系建設(shè)的核心技術(shù)文件之一，為臨床抗感染治療提供了更具體、更直接的指導(dǎo)和參考。體現(xiàn)了中國抗感染治療（包括細(xì)菌耐藥）的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐。反映抗感染治療新進(jìn)展，特別基于PK/PD的研究，對(duì)某些藥物的實(shí)用方案（計(jì)量、頻次）作了新的推薦，符合當(dāng)今耐藥時(shí)代合理、正確用好現(xiàn)有抗菌藥物的要求。 第十三頁，共八十頁。感染性疾病

6、經(jīng)驗(yàn)性治療 第十四頁，共八十頁。心臟與血流感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 第十五頁，共八十頁。正確的診斷：是否感染，感染部位。對(duì)病原體的估計(jì)：最可能的致病菌。選擇抗菌藥物：選擇能夠覆蓋可能病原體的抗感染藥物。選擇最適合的抗菌藥物：熟悉本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)?？紤]藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素：殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療合理選擇藥物第十六頁，共八十頁。成為最佳選擇考慮因素病原菌評(píng)估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性評(píng)估腸桿菌或非發(fā)酵菌？腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?非發(fā)酵菌的耐藥情況？第十七頁，共八十頁。Gram染色結(jié)果-與上述評(píng)

7、估的病原體是否符合？不同感染部位的常見感染性病原體 某些病原體易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原體的關(guān)系經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療評(píng)估病原體第十八頁，共八十頁。第十九頁，共八十頁。關(guān)注病原菌流行病學(xué)變遷趨勢(shì)。了解并熟悉耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，關(guān)注常用抗菌藥物的耐藥率變遷，關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療評(píng)估耐藥性第二十頁，共八十頁?？咕幬飳?dǎo)致的耐藥菌株MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素氟喹諾酮第二十一頁

8、，共八十頁。中國CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng) 歷年來監(jiān)測(cè)的革蘭陰性菌大腸埃希菌(1)克雷伯菌屬(2)、不動(dòng)桿菌屬(3)、腸桿菌屬(5)的檢出率有上升趨勢(shì)銅綠假單胞菌(4)、嗜麥芽窄食單胞菌(6)的檢出率有下降趨勢(shì)第二十二頁，共八十頁。 四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)病原菌構(gòu)成比 去重復(fù)株后， 2013年共收集細(xì)菌131342株，其中革蘭陰性菌96485株，占73.5%，革蘭陽性菌34857株，占26.5%。革蘭陽性菌分布革蘭陰性菌分布第二十三頁，共八十頁。檢出率%臨床主要的分離菌 ：131342株臨床分離株 中前十位（ 2013 四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）第二十四頁，共八十頁。大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CH

9、INET 2005-2012）阿米卡星頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦 （舒普深）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）1.細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率0.5% 2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約21-30%3.兩種復(fù)方制劑的耐藥率10% 4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率高，達(dá)60%環(huán)丙沙星25第二十五頁，共八十頁。克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET 2005-2012）頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率6%(9%) 2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約25-30% 3.兩種復(fù)方制劑的耐藥約15% 4.對(duì)環(huán)丙沙

10、星的耐藥率約30%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約15%環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢吡肟26第二十六頁，共八十頁。銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET 2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)受試抗菌藥的耐藥率近年趨向平穩(wěn)；2.亞胺培南、美羅培南的耐藥率25-30%； 3.對(duì)舒普深的耐藥率為18%，對(duì)特治星的耐藥率為25%；頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約20% 4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率約25%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約20%環(huán)丙沙星27第二十七頁，共八十頁。不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國CHINET 2005-2012）阿米卡星美羅培南

11、頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)受試抗菌藥的耐藥率均在逐年上升；2.對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率30.7% ，對(duì)其他-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率60%；3.對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率近60%；4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率近70%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約50%環(huán)丙沙星28第二十八頁，共八十頁。主要非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性碳青霉烯類折點(diǎn)：CLSI 2013 M100-S23鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年上升！銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率高雖無上升趨勢(shì)，波動(dòng)在27%-38.4% 第二十九頁，共八十頁。目標(biāo)性抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并

12、獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)。早期獲得病原菌結(jié)果對(duì)指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。第三十頁，共八十頁。感染性疾病的病原治療（目標(biāo)性治療） 第三十一頁，共八十頁。細(xì)菌感染目標(biāo)性治療32第三十二頁，共八十頁。病原菌結(jié)果-抗菌藥物選擇微生物檢測(cè)陽性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)欠佳，改用針對(duì)病原菌的窄譜或相對(duì)窄譜抗菌藥物。微生物檢測(cè)陽性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)很好，無需更改抗菌藥物。微生物檢測(cè)陰性：參考其他指標(biāo)如CPIS、PCT，調(diào)整，必要時(shí)停藥。第三十三頁，共八十頁。評(píng)估責(zé)任病原體

13、-痰培養(yǎng)的意義痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法。也是困擾ICU、呼吸科、感染科醫(yī)師的一大難題。痰培養(yǎng)出來的細(xì)菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟著痰培養(yǎng)結(jié)果走。第三十四頁，共八十頁。AB在人體的定植率高于感染發(fā)生率發(fā)表在Nature的一篇綜述中指出： 鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見，即使在鮑曼不動(dòng)桿菌的易感人群也如此。3. Nature Publishing Group. nature reviews.2007;5:939-951第三十五頁，共八十頁。是感染還是定植？-結(jié)合痰涂片判斷對(duì)于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂

14、片。白細(xì)胞侵潤吞噬病菌是感染過程中必然會(huì)發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì)菌為感染病菌的直接證據(jù)。第三十六頁，共八十頁。國外學(xué)者曾報(bào)道，經(jīng)氣道吸痰（EA）革蘭染色獲得致病菌診斷的敏感性為91%，特異性為64%，如果EA革蘭染色涂片檢查為陰性結(jié)果（未查見細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，未查見與培養(yǎng)細(xì)菌相同染色的細(xì)菌），則感染的可能性不大，不需要針對(duì)該培養(yǎng)菌使用抗生素。是感染還是定植？-結(jié)合痰涂片判斷第三十七頁，共八十頁。CRP：當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，測(cè)得CRP增高，可以幫助判斷所培養(yǎng)的細(xì)菌為致病菌。PCT：與肺部感染關(guān)系密切，升高提示存在細(xì)菌感染。隨著病原微生物被

15、清除，水平下降?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體（STREM-1)：體內(nèi)急性感染性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)：鑒別真菌PCR方法：通過擴(kuò)增特異性的DNA序列，鑒別真菌是感染還是定植？-結(jié)合非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)判斷第三十八頁，共八十頁。一般痰中分離出條件致病菌,是否致病取決于： 患者的血象,CRP，PCT,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀； 痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 痰涂片見到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長。 CPIS評(píng)分：用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，由體溫、WBC計(jì)數(shù)、氣道分泌物情況、氧合指數(shù)、X片肺部浸潤進(jìn)展、氣管吸出物微生物培養(yǎng)組成。是感染還是定植？-結(jié)合臨床綜合

16、判斷第三十九頁，共八十頁。定植、感染與疾病是個(gè)連續(xù)過程微生物與宿主相互作用決定其臨床表型判別定植還是感染要全面分析對(duì)于定植的判斷和處理需要對(duì)宿主免疫缺陷進(jìn)行分類和分層等綜合評(píng)估后作出決策 -呼吸道分泌物中分離到非發(fā)酵菌？ -呼吸道分泌物中分離到曲霉菌？ -呼吸道分泌物中分離到念珠菌？免疫缺陷(分類和分層)微生物(致病力和數(shù)量)宿主應(yīng)答(臨床和實(shí)驗(yàn)室)醫(yī)者(悟性和智慧)決策治與不治？第四十頁，共八十頁。小結(jié)：抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感

17、嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，聯(lián)合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應(yīng)，特殊人群的應(yīng)用）有沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用藥一周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）第四十一頁，共八十頁。合理選擇抗菌藥物需參照三個(gè)依據(jù)參照指南 指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提出的治療建議。參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況 不同地

18、區(qū)、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況存在差異，應(yīng)參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物。擁有當(dāng)?shù)刈钚碌奈⑸飳W(xué)資料以評(píng)價(jià)可能的致病菌及其敏感性非常重要。參照藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn) 選擇合理的治療方案。第四十二頁，共八十頁。內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（2）第四十三頁，共八十頁。內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則預(yù)防一種或兩種特定病原菌，而不是任何細(xì)菌。預(yù)防一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染，而不是長期。原發(fā)病可治愈可緩解前題下，預(yù)防有效。否則盡量不用或少用。下列情況下不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、

19、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。第四十四頁，共八十頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)分類、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，無炎癥、損傷，故無需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況下除外：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加。手術(shù)涉及重要器官：頭顱、心臟、眼內(nèi)等。異物植入手術(shù)：人工心瓣膜植入、永久起博器、人工關(guān)節(jié)高齡或免疫缺陷者等高危人群。第四十五頁，共八十頁。、清潔污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，易污染手術(shù)野，需預(yù)防用抗菌藥物。上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道經(jīng)口咽部的大手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等第四十六頁，共八十頁。、污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。胃腸道尿路膽道開

20、放性創(chuàng)傷4、術(shù)前手術(shù)部位已存在細(xì)菌感染：按治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 腹腔臟器穿孔性腹膜炎 膿腫切除術(shù) 氣性壞疽截肢術(shù)等第四十七頁，共八十頁。（二）外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定。 預(yù)防切口感染：針對(duì)金黃色葡萄球菌選藥。 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，需依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種選藥。結(jié)腸或直腸：選用針對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的藥物。有效、安全、方便、價(jià)兼。第四十八頁，共八十頁。（三）給藥方法 清潔手術(shù)：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量1500ml，可給予第劑?？傤A(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 手術(shù)時(shí)間2小

21、時(shí)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 清潔-污染手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 污染手術(shù)：酌情延長。 術(shù)前已形成感染：按治療性應(yīng)用而定。第四十九頁，共八十頁。類切口預(yù)防用藥原則按照列表選藥（附件1）氟喹諾酮類藥物不作為手術(shù)預(yù)防用藥，泌尿外科手術(shù)除外(限環(huán)丙沙星)。類切口預(yù)防使用抗菌藥物比率30%高危因素高齡或免疫缺陷者等高危人群（65歲以上、癌癥、糖尿病等）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加重要臟器（頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)等）異物植入手術(shù)（人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換）顱腦手術(shù)：選擇透過血腦屏障的藥物。第五十頁，共八十頁。 抗菌藥物在CSF中的

22、濃度 腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSf濃度MIC CSf濃度MIC CSf濃度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四環(huán)素 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古第五十一頁，共八十頁。附件1常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第五十二頁，共八十頁。抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則（3）第五十三頁，共八十頁。腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則 選則肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的藥物。劑量不需調(diào)整或略減。 非腎臟排泄或多途經(jīng)排泄的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、青霉素類：氨芐西林

23、、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝坐、異煙肼、氯霉素、兩性霉素、伊曲康唑口服液第五十四頁，共八十頁。 選則主要經(jīng)腎排泄，但藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物。需適當(dāng)減少劑量。 腎排泄，但無腎毒性或腎毒性小的藥物：青霉素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢塞吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南（泰能）、美羅培南喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星其它：磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十五頁，共八十頁

24、。 必需選則腎毒性強(qiáng)的抗菌藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥。可以用肌酐清除率指標(biāo)，調(diào)整給藥方案。 腎毒性藥物：氨基糖苷類：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、鏈霉素、四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素其它：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射劑腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十六頁，共八十頁。 選則不經(jīng)過肝臟代謝的藥物，藥物以原型經(jīng)腎臟排泄。不需調(diào)整劑量。 常見藥物：氨基糖苷類喹諾酮類萬古霉素類青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十七頁，共八十頁。 主要由肝臟清除；但藥物本身的毒性不大。應(yīng)減量。 藥物經(jīng)肝、腎兩個(gè)途徑清除，劑量不需

25、調(diào)整或略減。 常見藥物：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素（不包括酯化物）克林霉素類：林可霉素青霉素類：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林頭孢菌素類：頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮其它：甲硝唑、氟羅沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十八頁，共八十頁。 主要由肝臟清除，并可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥物。 常見藥物：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類藥肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用原則第五十九頁，共八十頁。老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則腎臟等器官生理功能減退。老年人接受腎排泄藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退患者，減量給藥，可

26、用正常劑量的2/3-1/2。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素類。不宜選用氨基糖苷類、萬古霉素類毒性大的藥物。有明確指征必需使用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度、監(jiān)測(cè)肝、腎功能，調(diào)整給藥劑量。第六十頁，共八十頁。新生兒特點(diǎn)：重要器官發(fā)育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、腎清除功能較差、生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化。避免用腎毒性大的藥物氨基糖苷類、萬古霉素類；避免用氯霉素肝代謝的藥物。必需應(yīng)用時(shí)，監(jiān)測(cè)血藥濃度、調(diào)整劑量。避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類（溶血/新生兒核黃疸）、呋喃類（溶血）。青霉素類、頭孢類應(yīng)減量。按日齡調(diào)整給藥劑量。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十一頁，共八十頁。避

27、免用氨基糖苷類，必需使用時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度、調(diào)整劑量、個(gè)體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素在明確指征的前題下，監(jiān)測(cè)血藥濃度，個(gè)體化給藥。禁用四環(huán)素類。18歲以下避免使用喹諾酮類。按體表面積或公斤體重折算給藥。小兒患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十二頁，共八十頁。FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性，將藥物分為、類。類：無危險(xiǎn)性類：有明確指征時(shí)慎用。（動(dòng)物無危險(xiǎn)，人無資料）類：確有指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。（動(dòng)物有危險(xiǎn)，人無資料）類：避免應(yīng)用。確有指征，受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，嚴(yán)密觀察下慎用。（已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)）類：禁用。（對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)大于受益）妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十三頁，共八十頁。通常母乳中藥

28、物含量不高，不超過哺乳期患者每日藥量的；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺類、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類乳汁中含量較低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺類等。哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用原則第六十四頁，共八十頁。第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第六十五頁，共八十頁?？咕幬飳?shí)行分級(jí)管理非限制使用級(jí)：醫(yī)生均有處方權(quán)。限制使用級(jí)：主治醫(yī)以上人員同意并簽名。特殊使用級(jí)：需經(jīng)抗感染專家會(huì)診同意、高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于天。抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)

29、生部備案。第六十六頁，共八十頁。三級(jí)抗菌藥物劃分標(biāo)準(zhǔn)（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 第六十七頁，共八十頁。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1、具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2、需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。三級(jí)抗菌藥物劃分標(biāo)準(zhǔn)抗

30、菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 第六十八頁，共八十頁。第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。第二十七條 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。三級(jí)抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 第六十九頁，共八十頁。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診制臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 第七十頁，共八十頁。第七十一頁，共八十頁。38號(hào)文內(nèi)容（一）以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。（二）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度（四）加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。第七十二頁，共八十頁。（一）常見手術(shù)預(yù)防