血液透析終課件

1、 血液透析適應(yīng)癥及其常見(jiàn)并發(fā)癥新疆自治區(qū)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病治療研究中心 內(nèi) 容血液透析患者治療前準(zhǔn)備 治療適應(yīng)證及禁忌證 血液透析并發(fā)癥及處理 彌散對(duì)流 最常用的血液凈化治療方法之一 目前世界上依賴(lài)血透存活患者80余萬(wàn)溶質(zhì)和水清除原理溶質(zhì)和水清除原理彌散：半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向低的一側(cè)轉(zhuǎn)移。（中小分子毒素）對(duì)流：通過(guò)透析膜兩側(cè)的壓力梯度，使血中的毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。（中大分子毒素）吸附：血中異常增高的蛋白質(zhì)、毒素和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面。血液透析患者治療前準(zhǔn)備加強(qiáng)專(zhuān)科隨訪CKD4期患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專(zhuān)科隨訪透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科顯著降低透析早期死亡率提高長(zhǎng)期生存

2、的預(yù)后縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用eGFR評(píng)估建議每3月一次血液透析患者治療前準(zhǔn)備積極處理并發(fā)癥和合并癥貧血 建議血Hb100g/L開(kāi)始EPO治療 維持Hb110-120g/L，不超過(guò)130g/L骨鹽代謝障礙 建議維持 血鈣2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml血壓 建議控制血壓 130/80mmHg糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等 其它加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好心理準(zhǔn)備 透析知識(shí)教育eGFR20ml/min/1.73m2 或預(yù)計(jì)6月內(nèi) 接受HD時(shí)開(kāi)始糾正不良習(xí)慣戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等系統(tǒng)檢查及評(píng)估，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方

3、式血液透析患者治療前準(zhǔn)備eGFR15ml/min/1.73m2時(shí)，更密切隨訪 身體全面評(píng)估每2-4周1次癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動(dòng)脈血?dú)獾龋?、Hb等 檢測(cè)肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行凝血功能評(píng)估 簽署知情同意書(shū) 血液透析患者治療前準(zhǔn)備適應(yīng)癥急性腎功能衰竭1.高分解代謝BUN 10.7mmol/LCr 176.8ummol/LK+ 1-2mmol/LHCO-3 2mmol/L適應(yīng)癥急性腎功能衰竭1.非高分解代謝無(wú)尿大于48hBUN 21.4mmol/L/ Cr442ummol/LK+ 6.5mmol/L/ HCO-3 1

4、5mmol/L,CO2結(jié)合力2ml/min/1.73m2尿量200ml/d以上透析間期體重增長(zhǎng)20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率 2560% 緊急處理采取頭低位停止超濾補(bǔ)充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式 P=0.03常發(fā)組生存率顯著低于偶發(fā)組和不發(fā)組 Tisler A,et al. NDT 2003;18:2601死亡率（/100病人年） 常發(fā)組 37 (vs對(duì)照組 p=0.013) 偶發(fā)組 26 對(duì)照組 21IDH原因容量因素透析中血容量快速或過(guò)度減少透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)大設(shè)定的干體重過(guò)低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度過(guò)低 等 心肌收縮功能障礙心肌肥厚

5、心梗 等心臟舒張功能障礙 心率過(guò)快過(guò)慢心律失常心包填塞IDH原因心輸出量下降IDH原因血管阻力血管舒縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進(jìn)食中、重度貧血自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）醋酸鹽透析 等IDH原因其它出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥 透析中低血壓（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理 采取頭低位 停止超濾明確病因 容量因素？ 血管收縮障礙？ 心臟因素？ 其它：空氣栓塞、 溶血、過(guò)敏等 預(yù)防及對(duì)因處理逐步恢復(fù)超濾見(jiàn)下頁(yè)IDH處理示意圖補(bǔ)充生理鹽水 100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液 好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)無(wú)好轉(zhuǎn)預(yù)防及對(duì)因處理容量因

6、素 控制透析間 期體重增長(zhǎng)5% 重新評(píng)估 干體重 適當(dāng)延長(zhǎng)每 次透析時(shí)間血管因素 調(diào)整降壓藥 劑量和給藥 時(shí)間 透析中禁食 低溫透析 梯度鈉濃度 透析心臟因素 積極治療 原發(fā)病其它因素 透析中進(jìn)行 容量監(jiān)測(cè)及 控制超濾控制 血透機(jī)透析中容 量監(jiān)測(cè)無(wú)好轉(zhuǎn)改變透析方式 單純超濾 序貫透析 血液濾過(guò) 腹膜透析IDH處理示意圖IDH溶液復(fù)蘇NS 100-250ml 靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無(wú)反應(yīng)恢復(fù)超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復(fù)蘇好轉(zhuǎn)恢復(fù)超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無(wú)好轉(zhuǎn)持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低預(yù)防應(yīng)用帶超濾控

7、制系統(tǒng)的血透機(jī)進(jìn)行透析容量相關(guān)因素者控制透析間期體重增長(zhǎng) 不超過(guò)5%重新評(píng)估干體重適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間 如每次透析延長(zhǎng)30min減慢超濾速度血管功能障礙低血壓者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間 避免透析中進(jìn)食低溫透析或梯度鈉透析液透析采用碳酸氫鹽透析液透析心臟因素者積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)避免超濾速度過(guò)快 0.35 mlKg-1min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過(guò)腹膜透析失衡綜合癥-治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)重者抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷 病因溶質(zhì)快速清除是主因危險(xiǎn)因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析 等輕癥者減慢血流

8、速度肌肉痙攣者 輸注高張鹽水或 高滲葡萄糖無(wú)緩解，終止透析重癥者立即終止透析鑒別診斷，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn) 失衡綜合癥首次透析者要求 尿素下降 30%-40%方法 減慢血流速度縮短透析時(shí)間（2-3小時(shí)內(nèi),第3次4小時(shí)）應(yīng)用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時(shí)間采用序貫鈉濃度透析失衡綜合癥-預(yù)防肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期 發(fā)生率 5%25% 尋找誘因 處理關(guān)鍵 透析低血壓低血容量超濾速度過(guò)快應(yīng)用低鈉透析液治療 等治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長(zhǎng)5% 適當(dāng)提

9、高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強(qiáng)肌肉鍛煉肌肉痙攣惡心和嘔吐發(fā)生率 515% 尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或成分異常（如高鈉、高鈣）等處理對(duì)低血壓者采取緊急處理對(duì)癥處理，如止吐劑加強(qiáng)觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件預(yù)防預(yù)防針對(duì)誘因采取措施是關(guān)鍵 惡心和嘔吐頭 痛發(fā)生率 510% 尋找病因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外 治療對(duì)因干預(yù)止痛治療僅限無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預(yù)防 針對(duì)誘因采取措施是關(guān)鍵胸痛和背痛發(fā)生率 25% 尋找病因 包括心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治療根據(jù)病因進(jìn)行處理預(yù)防針對(duì)誘因采取

10、措施是關(guān)鍵皮膚搔癢常見(jiàn)病因不完全清楚 尿毒癥本身透析器反應(yīng)鈣磷代謝紊亂合并肝病等 治療對(duì)癥處理，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應(yīng)用引起瘙癢藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應(yīng)用皮膚刺激大清潔劑應(yīng)用保濕護(hù)膚品等皮膚搔癢透析器反應(yīng)又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用者 分型A型B型A型透析器反應(yīng)常發(fā)生于透析開(kāi)始后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、 腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等 診療程序緊急處理尋找原因預(yù)防再發(fā)緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應(yīng)

11、用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟及呼吸支持 尋找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過(guò)敏等 高危人群過(guò)敏病史高嗜酸細(xì)胞血癥ACEI應(yīng)用者（聚砜膜）預(yù)防透前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路進(jìn)行透析器復(fù)用高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI B型透析器反應(yīng)常出現(xiàn)于透析開(kāi)始后2060min發(fā)病率35/100透析例次 表現(xiàn) 常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛 診療程序明確病因處理預(yù)防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應(yīng)用新的或生物相容性差的透析器有關(guān) 處理鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)癥處理即可常不需終止透析預(yù)

12、防采用透析器復(fù)用選擇生物相容性好的透析器透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)（續(xù)）透析器反應(yīng)（續(xù)）心律失常診療程序明確心律失常類(lèi)型找到并糾正誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律必要時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用安裝起搏器重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者發(fā)熱 多于透析開(kāi)始后12h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后 尋找原因透析管路和透析器復(fù)用不規(guī)范透析液受污染透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)急性溶血高溫透析高熱者對(duì)癥處理降溫調(diào)低透析液溫度血培養(yǎng)抗生素治療非感染引起者 可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松發(fā)熱-處理 嚴(yán)格規(guī)范操作使用一次性透析器和透析管路透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器加強(qiáng)透析用

13、水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液發(fā)熱-預(yù)防 體外循環(huán)凝血-尋找原因抗凝劑用法用量不當(dāng)血流速度過(guò)慢血球壓積過(guò)高超濾率過(guò)高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過(guò)大使用管路中補(bǔ)液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流） 輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血 常需立即回血 體外循環(huán)凝血-處理透前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用 抗凝劑加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán) 過(guò)大避免采用低血流速度透析體外循環(huán)凝血-預(yù)防透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床綜合指標(biāo) 臨床癥狀、體征干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血液生化指標(biāo)影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等