顱腦外傷及手術(shù)后康復(fù)課件

1、顱腦外傷和手術(shù)后康復(fù) 馮祥勇 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科1學(xué)習(xí)目標1、掌握顱腦損傷的康復(fù)評定方法及訓(xùn)練程序2、掌握物理、作業(yè)、言語、認知療法在顱腦損傷康復(fù)中的應(yīng)用2一、概述 顱腦損傷（traumatic brain injury,TBI） 顱腦損傷是指由于暴力作用，使顱腦組織結(jié)構(gòu)遭受破壞或功能發(fā)生障礙。是年輕人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。 3一、概述 加速性損傷 直接損傷 減速性損傷 擠壓性損傷顱腦損傷方式 傳導(dǎo)傷 間接損傷 揮鞭傷 創(chuàng)傷性窒息4一、概述 顱腦損傷分類1、根據(jù)損傷機制分為：開放性顱腦損傷：是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者閉合性顱腦損傷：是指頭皮、顱骨和硬腦膜的

2、任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。 （腦震蕩，腦挫裂傷） 5顱內(nèi)損傷7顱內(nèi)損傷8顱內(nèi)損傷10顱內(nèi)損傷11顱內(nèi)損傷12顱內(nèi)損傷14顱內(nèi)損傷15Brunnstrom評定法階段 上肢 手 下肢 無任何運動 無任何運動 無任何運動 僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式 僅有極細微的屈曲 無任何運動 可隨意發(fā)起協(xié)同運動 可有均勻的抓握但不能伸指 坐和站位上有髖協(xié)同性屈曲 出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動： 能側(cè)捏及松開拇指 ，手指有 在坐位上可屈膝90以上， 1、肩伸展0肘屈曲90時前臂 半隨意的小 范圍伸展 可使足后滑到椅子下方，在 可旋前、旋后 足跟不離地情況下能背屈踝 2、肘伸直時肩可前屈90 3、手背可觸及腰骶部 出

3、現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動： 可做球狀和圓柱狀抓握， 健腿站病腿可先屈膝后伸髖 1、肘伸直時肩可外展90 指可做集團伸展，但不能 在伸膝時可背屈踝，可將踵 2、在肘伸直時肩前屈3090時 單獨伸展 放在向前邁一小步的位置上 前臂可可旋前和旋后 3、肘伸直，前臂中立位臂可舉上頭 運動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無 所有抓握均能完成，但比 站姿上可使髖部展到超出站起 明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢 健側(cè)速度和準確度差 該側(cè)骨盆所能達到的范圍，坐 位伸膝可內(nèi)外旋下肢并足內(nèi)外翻17偏癱步態(tài)由于下肢伸肌緊張導(dǎo)致步態(tài)周期中髖、膝關(guān)節(jié)痙攣，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，髖內(nèi)旋，足內(nèi)翻下垂。行走時患腿在向前邁步時經(jīng)外側(cè)回旋向前，上

4、肢屈曲內(nèi)收，停止擺動。18二、康復(fù)評定活動水平的評定： 評定量表包括基本ADL，Barthel指數(shù)（BI）或改良Barthel指數(shù)（MBI）FIM，社會功能活動問卷（FAQ）， 工具性ADL。19改良Barthel指數(shù)（MBI） 項目 需要幫助 獨立完成進食（如食物要加以切開處理后才能進食=需要幫助） 5 10 轉(zhuǎn)移 （從輪椅轉(zhuǎn)移上床，從床上轉(zhuǎn)移至輪椅；也包括坐到床上） 510 15個人洗漱修飾（洗面、梳頭、剃須、刷牙） 0 5如廁（上落廁座、拿便紙擦干凈、沖水） 5 10洗澡 0 5平地上行走 10 15上下樓梯 5 10穿衣（包括穿鞋和上拉鏈） 5 10大便控制 5 10小便控制 5 10

5、20 二、康復(fù)評定 參與水平的評定 認知功能評定 ：分別對記憶、注意、思維等進行評定，常用韋氏成人智力量表（WAIS）。認知障礙分級通常采用RLA標準。行為評定：發(fā)作性失控、額葉攻擊行為、負性行為障礙。情緒障礙評定：抑郁和焦慮。分別用漢米爾頓抑郁量表（HDS）和焦慮自評量表（SAS）。21二、康復(fù)評定言語障礙評定：構(gòu)音障礙和言語失用。是由于言語發(fā)音肌群受損后不協(xié)調(diào)，張力異常所致言語運動功能失常，常涉及所有言語水平（包括呼吸、發(fā)聲、共鳴、韻律）。表現(xiàn)為言語緩慢、用力、發(fā)緊，輔音不準，吐字不清，鼻音過重，分節(jié)性言語等。是由于言語中樞損傷而產(chǎn)生的言語缺失，當(dāng)損傷在大腦左半球額葉和其他1-2個腦葉時，

6、會出現(xiàn)重度非流利型失語。表現(xiàn)為言語表達能力完全喪失，不能說出自己的名字，復(fù)述命名能力均喪失。22顱腦外傷結(jié)局的評定Glasgow結(jié)局量表 等級 簡寫 特征級 死亡 D 死亡級 持續(xù)植物狀態(tài) PVS 無意識但能存活級 嚴重殘疾 SD 有意識但不能獨立級 中度殘疾 MD 遺留殘疾，但能獨立級 恢復(fù)良好 GR 恢復(fù)良好，但仍有缺陷24 三、康復(fù)治療急性期及早期康復(fù)運動功能和日常生活能力訓(xùn)練認知障礙的康復(fù)訓(xùn)練言語障礙的訓(xùn)練行為障礙的治療心理障礙的治療大腦綜合能力的訓(xùn)練25恢復(fù)期的治療 物理療法神經(jīng)肌肉促進技術(shù)：該技術(shù)是通過遵循人體神經(jīng)發(fā)育的自然規(guī)律，調(diào)整和改善腦部病變部位及周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實現(xiàn)

7、高級中樞對神經(jīng)肌肉組織的重新支配。Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體促進技術(shù)（PNF）27恢復(fù)期的治療 物理療法肌牽張技術(shù)：通過對不同部位關(guān)節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，可以改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)、肌肉組織的攣縮和畸形?？焖贍坷?肌梭興奮-肌張力增高 緩慢持續(xù)牽拉-激發(fā)抑制反射-肌張力降低-痙攣緩解28恢復(fù)期的治療 物理療法改善肌力的訓(xùn)練：1）重點是加強軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練2）痙攣期應(yīng)指導(dǎo)患者避免進行會加重痙 攣肌群的肌力訓(xùn)練3）肌力訓(xùn)練的時間不宜過長，過度疲勞 或抗阻用力過大，會誘發(fā)肌痙攣29恢復(fù)期的治療 物理療法平衡訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練30恢復(fù)期的治療 物

8、理療法平衡訓(xùn)練：手膝位平衡訓(xùn)練31恢復(fù)期的治療 物理療法平衡訓(xùn)練：跪立位平衡訓(xùn)練32恢復(fù)期的治療 物理療法平衡訓(xùn)練：立位平衡訓(xùn)練33恢復(fù)期的治療 物理療法平衡訓(xùn)練：體感游戲34恢復(fù)期的治療 物理療法步態(tài)訓(xùn)練：室外行走在活動平板上練習(xí)行走室內(nèi)行走平行杠內(nèi)訓(xùn)練訓(xùn)練前準備35恢復(fù)期的治療 物理療法日常生活能力訓(xùn)練： 穿衣，進食，移動，二便，洗澡，個人衛(wèi)生，配置生活器具，環(huán)境改造36恢復(fù)期的治療 物理療法作業(yè)療法（OT）：應(yīng)用與日常生活、工作有關(guān)的各種作業(yè)活動和工藝過程、指導(dǎo)患者有目的的和有選擇地進行某項活動，以改善身體、心理和社會功能。重點在于增強手的靈活性、眼手協(xié)調(diào)性、對動作的控制能力和工作耐力。

9、37恢復(fù)期的治療 物理療法冷、熱、電、光、磁療法：減輕疼痛，促進肌肉收縮及改善運動功能，預(yù)防和控制感染。 38恢復(fù)期的治療 輔助器具的應(yīng)用輪椅的使用：39恢復(fù)期的治療 輔助器具的應(yīng)用拐杖的使用：1、3點步行2、部分負重步態(tài)3、4點步行4、2點步行5、擺至步行6、擺過步行40 恢復(fù)期的治療 認知障礙的康復(fù)訓(xùn)練注意力訓(xùn)練： 猜測游戲，刪除游戲2. 記憶力訓(xùn)練： PQRST法，視覺記憶訓(xùn)練，聽覺記憶訓(xùn)練，利用多種感覺刺激，記憶輔助物或代償手段3.思維及解決問題能力訓(xùn)練 尋找信息，排列數(shù)字，物品分類4. 知覺障礙的訓(xùn)練： 視覺單側(cè)失認的訓(xùn)練 軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練41 恢復(fù)期的治療 言語障礙的訓(xùn)練

10、失語癥：聽理解訓(xùn)練，閱讀理解訓(xùn)練，口語 表達訓(xùn)練，書寫訓(xùn)練，朗讀訓(xùn)練 構(gòu)音障礙：放松訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練， 發(fā)音器官的運動功能訓(xùn)練，韻律訓(xùn)練42 恢復(fù)期的治療 行為障礙的訓(xùn)練正性行為障礙：攻擊他人負性行為障礙：情緒低落，感情淡漠，對一些 能完成的事不愿去做。 發(fā)作期隔離和藥物治療，隨時隨地人人都把患者的行為障礙反饋給患者，使其有意識的控制，對其進步隨時給予鼓勵和獎賞。遠離誘發(fā)發(fā)作的環(huán)境。43Thank You !44Glasgow昏迷量表檢查項目 反應(yīng) 評分檢查項目 反應(yīng) 評分睜眼反射 自動睜眼 4 呼喚睜眼 3 疼痛反應(yīng) 2 無反應(yīng) 1語言對答 正常 5 時?；煜?4 不確切 3 不理解

11、 2 無反應(yīng) 1運動反應(yīng) 能聽指揮 6 能感覺出疼痛部位 5 疼痛躲避 4 對疼痛有伸縮動作 3 對疼痛有伸展動作 2 無反應(yīng) 145康復(fù)預(yù)后方面的神經(jīng)學(xué)預(yù)測康復(fù)潛力和預(yù)后良好的因素康復(fù)潛力和預(yù)后均差的因素昏迷短于6小時PTA小于24小時GCS大于7為局部性腦損傷ICP正常無顱內(nèi)血腫腦室大小正常無腦水腫無顱內(nèi)感染無傷后癲癇沖撞引起的凹陷性骨折無需應(yīng)用抗驚厥藥無需應(yīng)用影響精神的藥物功能恢復(fù)速度快EEG正常誘發(fā)電位正?；杳蚤L于30日PTA大于30日GCS小于5為彌漫性腦損傷ICP增高有顱內(nèi)血腫腦室擴大有腦水腫有顱內(nèi)感染有傷后癲癇沖撞引起的嚴重性閉合損傷離不開抗驚厥藥離不開影響精神性的藥功能恢復(fù)速度慢EEG異常誘發(fā)電位異常46Rancho L