心衰合并心律失常的治療課件

1、心衰(HF)合并心律失常治療蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平2007年5月 HF合并房顫的治療(AF)1. AF發(fā)生率隨心功不全加重而增加 (Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21:614-632)2. AF者HF發(fā)生率 (Wang JJ et al : Circulartion 2003:107:2920-5)3. HF者AF發(fā)生率 (Wang TJ et al: Circulation 2003:107:2920-5)5. AF誘發(fā)HF(1) 心率加快，心室充盈不足、EF(2) 心房失去收縮功能，AV不協(xié)調(diào)，心室充盈，EF (3) HR，心室擴(kuò)大(心速心肌病)、EF

2、 (4) HR，胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)障礙 Rynadine受體 下調(diào)，胞內(nèi)鈣，誘發(fā)AF和CHF SERCa2a酶6. CHF+AF 治療方向HF+AF，AF組死亡率高于竇性組但AF控制節(jié)律并未降低死亡率 (Corley SO et al:Circulation 2004:109:1509-1513)8. 為何CHF+AF者，不顯出復(fù)律和維持竇律的優(yōu)勢？(1)CHF者對(duì)AAD敏感，易顯出負(fù)性肌力作用和促心律失常作用(2)HF房顫者難以用AAD維持竇律，時(shí)有AF復(fù)發(fā)，達(dá)不到維持 竇律效果 (Wyse DG etal:N. Engl J Mde 2002:347:1825-1833)(3)AAD維持竇律的優(yōu)點(diǎn)

3、被AAD的失效和毒性反應(yīng)所抵消 因此CHFAF者維持竇律治療未能顯出總體死亡率降低9. CHF合并AF治療(1) CHF發(fā)生AF是遲早的問題，重癥HF合并AF占50以上 CHF要維持竇律是困難的，可供選擇的藥物很少(2) CHF合并AF控制室率容易做到 控制室率與維持竇律在遠(yuǎn)期預(yù)后上相似(3) CHF合并AF治療 控制室率抗凝治療是常用治療方式 維持竇律(也需抗凝)需個(gè)體化選擇10. CHF+AF控制室率(1) 選用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol(2) BBs用于CHF+AF，二者都可得益(3) BBs應(yīng)用方法，服從CHF中應(yīng)用(4) 地高辛可與BBs合用，有

4、協(xié)同作用 單用地高辛效果不理想(5) 心臟手術(shù)后、HF初發(fā)AF，靜注胺碘酮控制室率， 安全、有效12. CHF+AF維持竇律指征(1) AF首次發(fā)作(2) 陣發(fā)性AF有癥狀者，室率難以控制(3) 竇房結(jié)功能良好，能應(yīng)用AM者13. CHF維持竇律治療(1) 類AAD不能應(yīng)用(2) 胺碘酮是常規(guī)選擇的藥物 長期應(yīng)用要隨訪心外不良反應(yīng) 重癥心衰初始應(yīng)用，也應(yīng)注意負(fù)性肌力的問題(3) 多非利特也批準(zhǔn)用于CHF+AF 但不降低總體死亡率和住院率(Circulation 2001:104:297-296)(4) 選擇性Ikr阻滯劑(依布利特等)可用于CHF+AF，但對(duì)HF患者特敏 感，TdP發(fā)生率高(5

5、) Azimilide(Ikr、Iks阻滯劑)也可應(yīng)用，但不降低總體死亡率和住院率 因此，目前國內(nèi)可選擇用于CHF+AF的藥物只有胺碘酮 15. CHF+AF的消融治療(1) CHF患者藥物維持竇律未顯出優(yōu)勢 消融是否接受？(2) Hsu LF等在一個(gè)報(bào)告中CHF+AF消融維持竇律78，LV功能、 活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、癥狀均有改善 (N. Engl J. Med 2004:351:2373-2383)(3) 目前在國際AF治療指南中AF消融為二線治療 (circulation 2006:114:e257)(4) 改進(jìn)消融技術(shù)，使消融變得容易操作，且高成功率、低并發(fā)癥、 低費(fèi)用，到那一天AF消融

6、將是一線治療 (Heart Rhythm volume 4, 2007 )16. CHF+AF的抗凝治療(1) CHF+AF栓塞年發(fā)生率高達(dá)40，一般AF者為6(2) CHF+AF應(yīng)用warfarin年出血率12(3) 效益與風(fēng)險(xiǎn)比，HF AF者應(yīng)抗凝治療 (AFFIRM Am Heart J 2005:149:650-656)(4) 75歲老年AF抗凝可采用 華法令調(diào)節(jié)INR 1.4-2.4(平均2.17) 加用ASA 300mg/d 減少出血并發(fā)癥(Perez-Gomez F. et al: Eur Heart J 2007:996-1003) 二. CHF合并室律失常(VA)治療1. C

7、HF中需要治療的VA(1) VF，猝死(2) 持續(xù)性室速，不論有無血流動(dòng)力學(xué)障礙(3) 多形性室速，不論持續(xù)或非持續(xù)(4) 非持續(xù)性室速2. 利多卡因讓位于胺碘酮(1) ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治療不推薦 利多卡因(2) ESC CHF 2005年治療指南，HF合并VA不主張應(yīng)用 類AAD(3) ACC/AHA CHF 2005年治療指南，HF合并VA，除胺碘 酮外不主張應(yīng)用其他AAD(4)ACLS 2005年指南，VT/VF搶救中胺碘酮為首選藥物3. 胺碘酮替代利多卡因理由 (1) 循證依據(jù)(ALIVE)院外心臟驟停搶救應(yīng)用胺碘酮存活率 高于利多卡因(2) 34個(gè)

8、薈萃分析14000例VA應(yīng)用利多卡因，無助于死亡率 降低OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.50(3) AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加(4) 利多卡因中止VT/VF，復(fù)發(fā)率高5. CHF藥物治療與CRT、CRT-D治療比較(COMPANON試驗(yàn))(1) 入選 CHF 心功能級(jí) EF120ms 缺血和非缺血性心臟病者 1520例(2) 觀察一級(jí)聯(lián)合終點(diǎn) 隨訪12個(gè)月 死亡 不論任何原因住院(3) 結(jié)果 單用最佳藥物(OPT)治療 CRT治療比OPT降低一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)34 p0.002 CRT-D治療比OPT降低一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)40 p0.001(4) 結(jié)論 CRT或CRT-D配合OPT是重癥CHF+QRS增寬 病例最佳治療(N Engl J Med 2004:350:2140-50)6. QRS波增寬對(duì)植入ICD存活率影響(MADIT 試驗(yàn))MI后， EF0.30 MI后 EF120ms常規(guī)治療與聯(lián)合ICD比 ICD組存活率遠(yuǎn)高于常規(guī)治 療組8. 總結(jié)CHF合并AF (1)室率控制為基本治療 BB、洋地黃為一線藥物 AM可用于急性室率控制 AVN消融+起搏治療為二線治療 (2)竇律維持是選擇性治療 A