講解護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)問(wèn)題 課件

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策什么是護(hù)理文件-是指病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書(shū)的資料通稱(chēng)護(hù)理文件。-是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中所形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。-是指患者在住院期間，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行觀察、治療、護(hù)理的扼要記載，是病案的組成部分之一。 護(hù)理文件有哪些？ 包括：體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）病人護(hù)理記錄單等。 一、體溫單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策一、體溫單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策（一）一般項(xiàng)目欄 問(wèn)題： 1、轉(zhuǎn)科后不寫(xiě)科別、病室、床號(hào)。 2、外出或請(qǐng)假天數(shù)寫(xiě)錯(cuò)。 3、出入院時(shí)間超格。對(duì)策：如下圖問(wèn)題一：體溫 病員高熱時(shí)物理降溫后溫度不變或者升高不

2、知怎樣在體溫圖紙上表示； 病員一天的體溫波動(dòng)較大沒(méi)有復(fù)查或者復(fù)查后不知怎樣在體溫圖紙上表示； 體溫不升不知如何在體溫圖紙上表示； 高熱超過(guò)體溫圖紙所不能畫(huà)的范圍時(shí)不知如何表示。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策 問(wèn)題二：脈搏 超過(guò)體溫圖紙所不能畫(huà)的范圍時(shí)不知如何表示； 脈搏短絀不知怎樣表示； 與體溫呼吸重疊不知如何畫(huà)。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策體溫單問(wèn)題 二：空白欄內(nèi)寫(xiě)過(guò)敏情況時(shí)有過(guò)敏史及本次住院過(guò)敏的不知如何表示 對(duì)策： 本次住院前就有藥物或者食物等過(guò)敏 的就寫(xiě)“過(guò)敏史” ，然后再寫(xiě)具體名稱(chēng)，本次住院過(guò)敏的就寫(xiě)“過(guò)敏”，然后再寫(xiě)藥物或者食物具體名稱(chēng)。（三）特殊項(xiàng)目

3、欄中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策對(duì)策2、如圖：?jiǎn)栴}:1、醫(yī)囑開(kāi)的“st”總是執(zhí)行錯(cuò)誤，沒(méi)有立即執(zhí)行。 2、不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 3、醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如：臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。 （二）臨時(shí)醫(yī)囑單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策對(duì)策： 1、“st”是立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需要立即執(zhí)行，時(shí)間和醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間基本上吻合。 2、做到誰(shuí)什么時(shí)間執(zhí)行的，誰(shuí)就簽字。 （二）臨時(shí)醫(yī)囑單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策（二）臨時(shí)醫(yī)囑單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策對(duì)策：3、不執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤立即找醫(yī)生問(wèn)清楚，

4、需要重新開(kāi)；一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。 案例1執(zhí)行違規(guī)醫(yī)囑1、思諾斯：助眠常用劑量為10 mg，qn。一個(gè)醫(yī)生開(kāi)的醫(yī)囑：思若斯10mg2片t.i.d，持續(xù)用了三天，病人思睡，起床上廁所絆倒（沒(méi)有什么大問(wèn)題，表皮擦傷），但病人家屬不從，引發(fā)糾紛，要求醫(yī)院給說(shuō)法， 最后醫(yī)院賠了6000元，當(dāng)事人（醫(yī)生護(hù)士各扣1500元）。案例2執(zhí)行違規(guī)醫(yī)囑一老年病人因“腦梗死”而入院，合并糖尿病病史。治療中醫(yī)生開(kāi)靜脈輸注5%葡萄糖液17天，加重糖尿病癥狀，病人兒女不服，引

5、發(fā)糾紛，結(jié)果病人住院費(fèi)用全免，并賠賞5000元，醫(yī)生賠賞3000元，護(hù)士賠賞2000元。三、臨床護(hù)理記錄單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策臨床護(hù)理記錄單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策問(wèn)題一：書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 錯(cuò)別字、漏字、字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)或涂改、不規(guī)范縮寫(xiě)、替別人簽名等。案例5 天津孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產(chǎn)醫(yī)院急診，被診斷為先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，住進(jìn)病房觀察治療，后胎死宮內(nèi)。唐某認(rèn)為系醫(yī)院醫(yī)療過(guò)失所至，訴至法院，同時(shí)提出醫(yī)院對(duì)其原始病歷進(jìn)行篡改和偽造。在法庭審理中，醫(yī)院承認(rèn)修改過(guò)病歷，但認(rèn)為是規(guī)范病歷，不是偽造和篡改。法院認(rèn)為：病歷是患者病情發(fā)展的真實(shí)記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院未按照規(guī)

6、范修改病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實(shí)，對(duì)此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。對(duì)策： 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)， 一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地完成護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，如果書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字(句)上，就近書(shū)寫(xiě)正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 問(wèn)題二：資料不完整如缺項(xiàng)、記錄不及時(shí)；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）對(duì)策：護(hù)理文件必須按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，楣欄項(xiàng)目齊全，由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨；實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，由帶

7、教老師審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士根據(jù)工作勝任能力決定書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，并由帶教老師審閱、修改并簽名；如因搶救急危病人，不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。問(wèn)題三：書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題 關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄；不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，自造用語(yǔ)，文字描述不準(zhǔn)確，記錄流水賬，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致，醫(yī)護(hù)記錄不一致，記錄內(nèi)容超出范圍。問(wèn)題三：書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題對(duì)策：加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)；對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施； 醫(yī)護(hù)之間多溝

8、通， 通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 問(wèn)題四：給病人用特殊藥物或處理后情況有無(wú)改善沒(méi)有相應(yīng)記錄，沒(méi)有一個(gè)連貫性的交代。對(duì)策：病人發(fā)生意外事件及處理經(jīng)過(guò)必須記錄,處理后情況有無(wú)改善也要有相應(yīng)記錄，如果病人請(qǐng)假或外出的目的地、批準(zhǔn)人、返回時(shí)間及病情變化必須記錄。病人擅自離院，不在病房住宿及拒絕接受檢查、治療與護(hù)理等情況必須記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間，一定要有一個(gè)連貫性的記錄。問(wèn)題五：記錄的重點(diǎn)不突出，專(zhuān)科疾病觀察內(nèi)容少，護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程對(duì)策：進(jìn)一步加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)的培訓(xùn)，有針對(duì)性觀察病情的變化，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行記錄，嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前

9、后呼應(yīng)， 做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做。問(wèn)題六：未按護(hù)理級(jí)別或根據(jù)患者病情變化和需要的記錄頻次書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄對(duì)策：按照我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行記錄，危重病人必須嚴(yán)密觀察病情者，日間2小時(shí)記錄1次，夜間4小時(shí)記錄1次，如果發(fā)生病情變化，隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班記錄1次；一級(jí)護(hù)理病人入院當(dāng)天每班記錄1次，第2-3天每天記錄1次，第4天開(kāi)始，每3天記錄1次，1月以上每周記錄1次，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時(shí)記錄，根據(jù)病情變化決定記錄意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射等。問(wèn)題七：護(hù)理記錄存在回憶性記錄，一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒(méi)有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒(méi)有采用PIO即“問(wèn)題-處理-

10、效果”三段式的方法記錄。對(duì)策：及時(shí)巡視病房，觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告，配合醫(yī)生處理，且及時(shí)按照PIO即“問(wèn)題-處理-效果”三段式的方法記錄。做到有情況隨時(shí)記錄，保證記錄的準(zhǔn)確性，完整性，及時(shí)性 。問(wèn)題八：沒(méi)有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，有的存在提前記錄。對(duì)策：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)的護(hù)理核心制度，養(yǎng)成良好的慎獨(dú)精神，認(rèn)真履職，認(rèn)真觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)什么，記錄什么，做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做，不能記沒(méi)有發(fā)生的事情，做到準(zhǔn)確性、及時(shí)性。臨床護(hù)理記錄單中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策問(wèn)題（九）沒(méi)有轉(zhuǎn)換語(yǔ)，在一般患者突然出現(xiàn)病情變化（危重），護(hù)理記錄缺乏轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。對(duì)策：

11、先記錄患者病情變化（危重）之前的表現(xiàn)，然后記錄發(fā)病過(guò)程中的表現(xiàn)，及處理情況，效果如何等都要記錄。護(hù)理記錄到底記錄什么內(nèi)容呢？護(hù)理記錄到底記錄什么內(nèi)容呢？1、首次護(hù)理記錄內(nèi)容：入院時(shí)間、方式、原因、初步診斷、主訴癥狀、生命體征、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏史、身體健康評(píng)估、護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)。護(hù)理記錄到底記錄什么內(nèi)容呢？2、轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄：生命體征、目前治療、主訴、護(hù)理措施、會(huì)診的科室、會(huì)診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時(shí)本科室的專(zhuān)科宣教。3、出院護(hù)理記錄：出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教。護(hù)理措施寫(xiě)些什么呢？護(hù)理措施寫(xiě)些什么呢？1、技術(shù)性的護(hù)理措施 2、生活照顧性的護(hù)理措施 3、心理護(hù)理措施 護(hù)理措施寫(xiě)些什么呢

12、：4、記錄教育措施 5、向患者交代的護(hù)理注意事項(xiàng) 6、健康教育執(zhí)行情況 7、患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的要求。護(hù)理記錄中的常見(jiàn)書(shū)面語(yǔ)言1、傷口疼痛：在記錄中以“無(wú)”，“輕度”，“中度”，“重度”等文字來(lái)表示，特殊時(shí)在記錄中描述出癥狀的詳細(xì)情況。2、傷口敷料：以“干燥清潔”，“滲液”，“滲血”等描述。有滲液時(shí)，在記錄中記錄滲液的顏色，處理方法和效果。3、患肢皮溫：用“溫暖”，“偏高”，“涼”，“冰冷”等表示。護(hù)理記錄中的常見(jiàn)書(shū)面語(yǔ)言4、患肢顏色：用“正?！保鞍导t”，“青紫”，“淤黑”，“蒼白”，“淺灰色”，“花斑狀”等表示。若顏色暗紅，有散在淤點(diǎn)，說(shuō)明經(jīng)脈回流受阻，皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生

13、靜脈危象的危險(xiǎn)。顏色變淺或蒼白，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯(cuò)），說(shuō)明動(dòng)靜脈均不通暢。5、患肢感覺(jué)：用“正常”，“過(guò)敏”，“麻木”“減退”，“消失”等表示。6、患肢腫脹：用“輕度” “中度”“重度”表示。護(hù)理記錄中的常見(jiàn)書(shū)面語(yǔ)言7、石膏固定：用“正常”，“異?！北硎?，特殊時(shí)在記錄中詳細(xì)說(shuō)明情況。8、腹部癥狀：在記錄中用“腹痛”，“腹脹”，“惡心”，“嘔吐”，“腹瀉”，“有/無(wú)排氣”來(lái)表示，特殊時(shí)在記錄中記錄該癥狀，處理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以“干咳”，“白黏痰”，“白泡沫痰”，“黃粘稠痰”，“黃綠稠痰”，“鐵銹色痰”，“痰中帶血絲”等來(lái)描述。護(hù)理記錄中的常

14、見(jiàn)書(shū)面語(yǔ)言10、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如“胃內(nèi)容物”，“咖啡渣樣物”，“暗紅色血液”，“鮮血”等，并記錄嘔吐物具體的量。11、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如“黑色成形便”，“黑色爛便”，“柏油樣便”，“暗紅色便”，“鮮紅色便”等，并詳細(xì)記錄排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”，“腫脹”，“出血”，“滲血”和“糜爛”等描述，并在記錄中描述具體的部位，潰瘍大小和數(shù)量，出血量等。護(hù)理記錄中的常見(jiàn)書(shū)面語(yǔ)言13、留置尿管：在記錄中以“通暢”，“固定”，“脫出”，“堵塞”等表示。14、血氧飽和度：按實(shí)際測(cè)量的數(shù)據(jù)填寫(xiě)，單位為%。15、陰道流血：在記錄中描述陰道出血的量及癥狀。護(hù)理記錄中的常見(jiàn)書(shū)面語(yǔ)言16、瞳孔：評(píng)估患者瞳孔大小和對(duì)光反射的反應(yīng)。瞳孔大?。阂园⒗?dāng)?shù)字記錄，單位