無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用課件

無創(chuàng)通氣(tōngqì)的臨床應(yīng)用第一頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用定義

無創(chuàng)機(jī)械通氣(tōngqì)（noninvasiveventilation）是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣。第二頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)的類型正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、壓力支持通氣等負(fù)壓通氣各種軀體(qūtǐ)通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、體外膈肌起搏目前(mùqián)無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣第三頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)和有創(chuàng)通氣(tōngqì)的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式(fāngshì)不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)第四頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別(qūbié)無創(chuàng)呼吸機(jī)高流量(liúliàng)低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)簡單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路有創(chuàng)呼吸機(jī)低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償(bǔcháng)能力較差監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路第五頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用創(chuàng)傷性病人依從性差高感染率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等醫(yī)護(hù)工作量極大：機(jī)器調(diào)試(diàoshì)、病人的監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、無菌操作呼吸機(jī)依賴費(fèi)用昂貴有創(chuàng)通氣(tōngqì)所面臨的挑戰(zhàn)第六頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第七頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)對(duì)機(jī)械通氣(tōngqì)治療的影響機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化從ICU擴(kuò)展至普通病房機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)(shíjī)的變化正壓通氣更早期介入呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰第八頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用NIPPV:臨床(línchuánɡ)效果第九頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用NIPPV治療(zhìliáo)目的：第十頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)的模式及參數(shù)第十一頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用雙水平(shuǐpíng)氣道正壓通氣

（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）

IPAP：

吸氣相正壓EPAP：

呼氣(hūqì)相正壓BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPPS=IPAP-EPAPEPAP=PEEP第十二頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的(mùdì)是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。PSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。第十三頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用支持(zhīchí)壓力與潮氣量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9第十四頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用持續(xù)(chíxù)正壓通氣（CPAP）：

是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP時(shí)的BiPAP沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加(zēngjiā)潮氣量自主呼吸時(shí)的CPAP就是控制/輔助呼吸時(shí)的PEEP主要用于睡眠呼吸暫停的病人。第十五頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸(hūxī)功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時(shí)同步監(jiān)測患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。第十六頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣的實(shí)施(shíshī)標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證

第十七頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用行無創(chuàng)通氣的基本(jīběn)條件神志清楚，合作治療無需氣道保護(hù)(bǎohù)（氣道分泌物、誤吸）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩第十八頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)的適應(yīng)證1、任何(rènhé)輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）

2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者第十九頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用呼吸(hūxī)心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作無創(chuàng)通氣(tōngqì)的禁忌癥絕對(duì)(juéduì)禁忌癥第二十頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用嚴(yán)重低氧血癥（PO2

<45mmHg）嚴(yán)重酸中毒（PH<

7.20

）氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染(gǎnrǎn)極度緊張嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣(tōngqì)的禁忌癥相對(duì)(xiāngduì)禁忌癥第二十一頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙(zhàngài)并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。

第二十二頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)呼吸機(jī)操作(cāozuò)技巧第二十三頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)的應(yīng)用

經(jīng)常是“

用不好”

而不是“

不好用”第二十四頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（一）充分(chōngfèn)了解和熟悉機(jī)器了解和熟悉機(jī)器原理及操作無創(chuàng)通氣(tōngqì)治療預(yù)案強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì)第二十五頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（二）選擇合適的病人適合行NIPPV的患者可以(kěyǐ)嘗試NIPPV的患者不宜行NIPPV的患者第二十六頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用正確選擇(xuǎnzé)病人早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求神志(shénzhì)清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定掌握BiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征第二十七頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（三）NIPPV的操作(cāozuò)-要點(diǎn)與患者充分交流適應(yīng)性連機(jī)參數(shù)(cānshù)調(diào)節(jié)監(jiān)測第二十八頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用NIPPV的操作(cāozuò)-與患者充分交流

講明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）叫患者平靜放松呼吸面罩時(shí)盡量不用口吸鼻罩時(shí)要閉口呼吸行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施

漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長時(shí)間行NIPPV，不能因NIPPV而影響(yǐngxiǎng)排痰教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩第二十九頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用耐心(nàixīn)的病人輔導(dǎo)15~30分鐘！第三十頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用NIPPV的操作(cāozuò)-適應(yīng)性連機(jī)第三十一頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用連機(jī)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)體位：半臥位或坐位檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣選擇合適的鼻面罩##開機(jī)，初始通氣參數(shù)的設(shè)置(shèzhì)：

EPAP：最低位置，IPAP：8－12cmH2O聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右第三十二頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe可塑形硅膠鼻罩Pro最小型硅膠鼻罩Simplicity口鼻面罩(miànzhào)

FullFaceMask全面罩TotalFaceMask不同(bùtónɡ)鼻（面）罩的特點(diǎn)第三十三頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用凝硅膠(ɡuījiāo)鼻梁墊雙層硅膠(ɡuījiāo)膜特點(diǎn)：質(zhì)量(zhìliàng)輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口好處：避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活第三十四頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第三十五頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第三十六頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用NIPPV的操作-參數(shù)(cānshù)調(diào)節(jié)逐漸增加IPAP

每次1~3cmH2O，不得超過30cmH2O2~6min增加1次直至呼吸平穩(wěn)，達(dá)到目標(biāo)潮氣量逐漸增加EPAP至4~7cmH2OIPAP隨EPAP同步增加根據(jù)(gēnjù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過大低高、逐步(zhúbù)調(diào)節(jié)第三十七頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失(xiāoshī)/減少

——調(diào)節(jié)EPAP可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰監(jiān)測到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善通氣(tōngqì)效果判斷NIPPV的操作(cāozuò)-上機(jī)后的監(jiān)測第三十八頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

通氣2小時(shí)后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降<16%，PH<

7.30

，PO2

<40mmHg

）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血(chūxiě)氣道分泌物增多，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安中止(zhōngzhǐ)無創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用呼吸困難癥狀加重的常見(chánɡjiàn)原因精神緊張、恐懼EPAP盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持(zhīchí)壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它解決(jiějué)方法：

加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練仔細(xì)查體排除禁忌征適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第四十頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用EPAP過低IPAP過低，使得監(jiān)測到的潮氣量過低吸氣(xīqì)時(shí)間？氧流量或吸入氧濃度？氧源？分泌物？低氧血癥改善不明顯(míngxiǎn)的常見原因解決(jiějué)方法：適當(dāng)提高EPAP水平，同時(shí)提高IPAP提高吸入氧流量延長吸氣時(shí)間調(diào)整其它治療措施第四十一頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用IPAP過低，使得監(jiān)測到的潮氣量過低死腔氣量(qìliàng)大EPAP過低吸氣時(shí)間過低分泌物？CO2潴留改善(gǎishàn)不明顯的常見原因解決(jiějué)方法：增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量適當(dāng)增大漏氣量，增加死腔沖刷：打開鼻面罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩在鼻面罩處接入4-5L/min的氧流量采用PEV排氣閥適當(dāng)提高EPAP，抵消PEEPi降低吸氣時(shí)間鼓勵(lì)患者咳嗽排痰第四十二頁，共四十五頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)總結(jié)有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充臨床適應(yīng)征非常廣泛特別適用于早期/慢性呼衰早期介入輔助通氣，使插管率明顯降低早期拔管成為(chéngwéi)現(xiàn)實(shí)，插管時(shí)間明顯減少第四十三頁，共