2021護理文書質(zhì)控表

護理文書質(zhì)量評價標準科室： 檢查日期： 檢查者:項目質(zhì)量標準住院號及結(jié)果存在問題1體溫單藥物皮試陽性或藥物過敏史有標記并在護理記錄單上記錄2患者不在或拒測在相應(yīng)欄有“外出”、“拒測”記錄3各種特殊標記測繪正確（房顫心率、起搏心率、呼吸機輔助呼吸等）4T、P、R、大便、疼痛、無錯繪、漏繪5體溫N37.5°C、大手術(shù)、病危者每日3次準確測試繪制6體溫N38.5C者，必須有降溫體溫；降溫后體溫不降/上升者，有護理記錄7降溫后的體溫有標記，降溫后體溫不降/上升者，有相應(yīng)護理記錄8Qd、Bid、Q6h、Q8h等血壓監(jiān)測，上午及下午在體溫單上有顯示9每周二測血壓、體重1次，或遵醫(yī)囑按時監(jiān)測10入院時記錄身高，“臥床”標志與患者實際病情相符11每天記錄大便次數(shù)（包括入院當日）12灌腸符號標識正確13根據(jù)病情或醫(yī)囑準確記錄出入量，單位完整14醫(yī)囑單醫(yī)囑處理及時，臨時醫(yī)囑須立即執(zhí)行的在15min內(nèi)執(zhí)行15皮試執(zhí)行時間為做皮試的時間，皮試有結(jié)果，雙人簽名16長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范，有核對者簽名17搶救及特殊用藥等須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行18輸血單輸血單交叉核對、簽名規(guī)范、多袋血有序號19執(zhí)行人至少1人為核對者之一20輸血單的輸血時間、執(zhí)行人與醫(yī)囑單、護理記錄單相符21輸血前、中、后測量患者的生命體征并有護理記錄22護理記入院評估單在本班內(nèi)完成23入院評估準確，與實際病情相符24有問題必須有與實際病情相符的護理計劃

25錄單使用中醫(yī)醫(yī)學術(shù)語，語句精煉，按PIO格式記錄26記錄及時、準確、客觀（主要的癥狀、體征、用藥等）27手術(shù)護理單程序符合要求28物品清點書寫規(guī)范29轉(zhuǎn)運交接轉(zhuǎn)運交接單填寫完整30轉(zhuǎn)運交接規(guī)范、流程合理31跌倒墜床按要求不漏評分、評分準確32措施與分值相符33壓瘡按要求不漏評分、評分準確34護理措施得當與分值相符35ADL按要求不漏評分、評分準確36與護理級別一致37DVT入院、轉(zhuǎn)科、病情變化時、手術(shù)后及時評分，高危及時續(xù)評38評分準確，護理措施得當與分值相符39管道按要求不漏評分、評分準確40措施與分值相符41各種告知書約束、PICC等有告知書、有相應(yīng)護理措施及簽名42其他告知書（防墜床、跌倒、入院告知書）項目完整43疼痛運用疼痛評估工具評估疼痛（現(xiàn)場查看評估工具）44體溫單疼痛繪制頻率正確，動態(tài)評估45疼痛處理后，需記錄在護理記錄單上46之后的疼痛變化在護理記錄單上動態(tài)記