2021護(hù)理文書質(zhì)控表

護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查日期： 檢查者:項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)住院號(hào)及結(jié)果存在問題1體溫單藥物皮試陽性或藥物過敏史有標(biāo)記并在護(hù)理記錄單上記錄2患者不在或拒測(cè)在相應(yīng)欄有“外出”、“拒測(cè)”記錄3各種特殊標(biāo)記測(cè)繪正確（房顫心率、起搏心率、呼吸機(jī)輔助呼吸等）4T、P、R、大便、疼痛、無錯(cuò)繪、漏繪5體溫N37.5°C、大手術(shù)、病危者每日3次準(zhǔn)確測(cè)試?yán)L制6體溫N38.5C者，必須有降溫體溫；降溫后體溫不降/上升者，有護(hù)理記錄7降溫后的體溫有標(biāo)記，降溫后體溫不降/上升者，有相應(yīng)護(hù)理記錄8Qd、Bid、Q6h、Q8h等血壓監(jiān)測(cè)，上午及下午在體溫單上有顯示9每周二測(cè)血壓、體重1次，或遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)10入院時(shí)記錄身高，“臥床”標(biāo)志與患者實(shí)際病情相符11每天記錄大便次數(shù)（包括入院當(dāng)日）12灌腸符號(hào)標(biāo)識(shí)正確13根據(jù)病情或醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，單位完整14醫(yī)囑單醫(yī)囑處理及時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑須立即執(zhí)行的在15min內(nèi)執(zhí)行15皮試執(zhí)行時(shí)間為做皮試的時(shí)間，皮試有結(jié)果，雙人簽名16長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范，有核對(duì)者簽名17搶救及特殊用藥等須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行18輸血單輸血單交叉核對(duì)、簽名規(guī)范、多袋血有序號(hào)19執(zhí)行人至少1人為核對(duì)者之一20輸血單的輸血時(shí)間、執(zhí)行人與醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單相符21輸血前、中、后測(cè)量患者的生命體征并有護(hù)理記錄22護(hù)理記入院評(píng)估單在本班內(nèi)完成23入院評(píng)估準(zhǔn)確，與實(shí)際病情相符24有問題必須有與實(shí)際病情相符的護(hù)理計(jì)劃

25錄單使用中醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句精煉，按PIO格式記錄26記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀（主要的癥狀、體征、用藥等）27手術(shù)護(hù)理單程序符合要求28物品清點(diǎn)書寫規(guī)范29轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)交接單填寫完整30轉(zhuǎn)運(yùn)交接規(guī)范、流程合理31跌倒墜床按要求不漏評(píng)分、評(píng)分準(zhǔn)確32措施與分值相符33壓瘡按要求不漏評(píng)分、評(píng)分準(zhǔn)確34護(hù)理措施得當(dāng)與分值相符35ADL按要求不漏評(píng)分、評(píng)分準(zhǔn)確36與護(hù)理級(jí)別一致37DVT入院、轉(zhuǎn)科、病情變化時(shí)、手術(shù)后及時(shí)評(píng)分，高危及時(shí)續(xù)評(píng)38評(píng)分準(zhǔn)確，護(hù)理措施得當(dāng)與分值相符39管道按要求不漏評(píng)分、評(píng)分準(zhǔn)確40措施與分值相符41各種告知書約束、PICC等有告知書、有相應(yīng)護(hù)理措施及簽名42其他告知書（防墜床、跌倒、入院告知書）項(xiàng)目完整43疼痛運(yùn)用疼痛評(píng)估工具評(píng)估疼痛（現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)估工具）44體溫單疼痛繪制頻率正確，動(dòng)態(tài)評(píng)估45疼痛處理后，需記錄在護(hù)理記錄單上46之后的疼痛變化在護(hù)理記錄單上動(dòng)態(tài)記