腦血管疾病的診療課件

腦血管疾病的診療

神經(jīng)內(nèi)科

馮淑曼

腦血管疾病的概述

腦血管疾?。–VD）是各種由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。

腦血管疾病包括：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦梗死。

腦出血的診療

腦出血的相關(guān)理論病因診斷治療

病因病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

發(fā)病機(jī)制和病理變化二病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑

臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見(jiàn)于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。臨床類型（1）基底節(jié)區(qū)出血，包括殼核出血、丘腦出血。（2）腦葉出血：常由腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。（3）腦橋出血：多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被覆蓋部之間。（4）小腦出血：小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。（5）原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3%~5%，是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致。輔助檢查二頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查三腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。診斷

①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病；②發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；④多有高血壓病史；⑤頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。治療一1.內(nèi)科治療：

⑴應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。

⑵水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：發(fā)病后每日入液量可以按照尿量十500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血，以免加重腦水腫。

⑶控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后腦水腫約在48H達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。通常用20％甘露醇10％復(fù)方甘和利尿藥?；蛘哂?0％血清白蛋白。

⑷控制高血壓：；舒張壓降至100mmHg水平是合理的。

治療二

⑸并發(fā)癥的防治：感染：發(fā)病早期病情較輕的患者如無(wú)感染證據(jù)，通?？刹皇褂每股?；②應(yīng)激性潰瘍：可以導(dǎo)致消化道出血，可用H2受體阻滯劑，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；洛賽克20～40mg/d口服或靜脈注射；并可用氫氧化鋁凝膠40～60m1口服，4次/d；一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療，可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素4～8mg加冷鹽水80～100m1口服，4～6次/d；云南白藥0.5g口服，4次/d；若內(nèi)科保守治療無(wú)效可在內(nèi)鏡直視下止血；應(yīng)防止嘔血時(shí)引起窒息，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液或輸血以維持血容量；安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，取得病人配合。提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。在搶救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。

蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)因素概念病因診斷治療

概念珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

病因和發(fā)病機(jī)制一病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。病理概述原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid

hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～20/10萬(wàn)，常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤,

其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－急性或亞急性腦積水

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后進(jìn)行性嗜睡

上視受限

外展神經(jīng)癱瘓等。以及擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。診斷突發(fā)性劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，檢查無(wú)局部病灶，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血如CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔有高密度出血征象或腰穿呈均一的血性腦脊液，可臨床診斷。鑒別診斷1.高血壓性腦出血

也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍和血性腦脊液，但有明顯局灶性體征如偏癱，失語(yǔ)等。2.顱內(nèi)感染結(jié)核性，真菌性，細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等可有頭痛，嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查提示為感染。3.瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，據(jù)詳細(xì)的病史CSF檢出瘤/癌細(xì)胞及頭部CT可以鑒別

治療1．內(nèi)科治療

(1)絕對(duì)臥床休息：至少4～6周，床頭抬高15～20度；鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療；保持大便通暢，避免用力排便，可給予緩瀉藥物防止便秘。

(2)降低顱內(nèi)壓：可用20％甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行手術(shù)清除血腫和腦室引流。

(3)預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解藥物可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用6-氨基己酸(EACA)4～6g加于0．9％氯化鈉100ml靜脈滴注，15～30分鐘內(nèi)滴完，再以1g／h劑量靜脈滴注12～24小時(shí)；總量24g／d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g／d，維持2～3周。

治療(4)抗血管痙攣治療：尼莫地平40mg口服，4～6次／日，連用21日；尼莫地平10mg／d，6小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注，7～14日為一療程。(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次l0～20ml，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率．并可降低顱內(nèi)壓，但應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。2．手術(shù)治療

目的是去除病灶，達(dá)到根治的目的?？尚醒[清除術(shù)、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形血管切除術(shù)或血管內(nèi)治療等。護(hù)理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。生活自理缺陷加強(qiáng)生活護(hù)理；動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)參與護(hù)理。

腦梗塞

相關(guān)因素概念病因診斷治療

概念腦梗塞(cerebralinfarction，CI)局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。包括腦血栓形成及腦梗塞和腔隙性腦梗死。

病因和發(fā)病機(jī)制血管壁病變→血壓、血流↓→膽固醇沉積在內(nèi)膜下層→血管壁脂肪透明變性、血小板聚集等→血栓→A管腔狹窄→A閉塞→缺血、水腫、壞死

臨床表現(xiàn)以中老年多見(jiàn)（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無(wú)力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。

輔助檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；CT檢查：24h后梗死區(qū)低密度灶MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高

診斷與鑒別診斷診斷：

根據(jù)驟然卒中起病可做出臨床診斷。

也可用CT和MRI

診斷。

鑒別診斷：

CT與MRI確定梗塞部位，以確定具體病癥。

治療一般治療對(duì)癥治療，包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。調(diào)整血壓：病后24-48h收縮壓〉220mmHg，或舒張壓〉120mmhg,或平均動(dòng)脈壓≥130mmHg時(shí)用降壓藥，如：卡托普利6.25-12.5mg含服；控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體，血糖水平應(yīng)控制在6-9mmol/L.急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正?？刂企w溫?？刂瓢d癇發(fā)作。

治療超聲早期溶栓治療1)溶栓治療：常用溶栓藥物包括：靜脈用尿激酶50萬(wàn)--150萬(wàn)單位，有條件用尿激酶動(dòng)脈溶栓，生理鹽水100mL。靜脈內(nèi)注射rt-pA（0.9mg/kg，最大劑量90mg），10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60分鐘持續(xù)靜脈滴注。是目前唯一經(jīng)FDA認(rèn)證用于3小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者的治療。

治療溶栓適應(yīng)癥：急性缺血性卒中，無(wú)昏迷。

發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)；

年齡大于18歲；

CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血；

患者本人或家屬同意。溶栓并發(fā)癥：梗死灶激發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。

溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；溶栓再閉塞率高達(dá)10%-20%，機(jī)制不清。

治療溶栓并發(fā)癥：

梗死灶激發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，要定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。

溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；溶栓再閉塞率高達(dá)10%-20%，機(jī)制不清。2)動(dòng)脈溶栓療法---作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3-6小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。

治療抗凝治療：24小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不能合用抗凝治療，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性病變和動(dòng)脈狹窄尚未被證實(shí)抗凝治療有益?？寡“寰奂幬镏委?未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)用阿司匹林100-300mg/d?？山档退劳雎屎蛷?fù)發(fā)率，推薦使用。但溶栓或抗凝治療是不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。降纖治療：通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，建議發(fā)病早期用?？晒┻x擇的藥物有降纖酶（Defibrase）、巴曲酶（Batroxobin）、安克洛酶（Ancord）等蛇毒制劑，用藥前后監(jiān)測(cè)FIB。巴曲酶首劑10BU,以后隔日5BU，靜脈注射，共3-4次，安全性較好。腦保護(hù)治療：迄今尚未公布臨床研究證