急性脊髓炎課件

吉蘭巴雷綜合征的護(hù)理查房神內(nèi)二區(qū)---寧香萍大綱概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)病案分析護(hù)理診斷和護(hù)理措施健康指導(dǎo)吉蘭巴雷綜合征急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎（AIDP），格林—巴利綜合征（Guillain-Barresyndrome），現(xiàn)在統(tǒng)一術(shù)語為吉蘭—巴雷綜合征,是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)，迅速進(jìn)展大多數(shù)可恢復(fù)的運(yùn)動性神經(jīng)病，可發(fā)生兩性任何年齡，但以兒童、青年及中年為多；男性發(fā)病率略高于女性。世界各地區(qū)或全年各季節(jié)均可發(fā)生，但以夏季為多，本病如經(jīng)過及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，大多?shù)可恢復(fù)。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制不明，可發(fā)生與感染性疾病、疫苗接種或外科感染處理后，可能為一種遲發(fā)性自身免疫性疾病，病理與發(fā)病機(jī)制類似于T細(xì)胞介導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)病，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视泻π缘募?xì)胞因子等。

臨床表現(xiàn)誘因與前驅(qū)癥狀發(fā)病形式及首發(fā)癥狀受累神經(jīng)癥狀與體征發(fā)病形式及首發(fā)癥狀1、80％患者以急性發(fā)病2、20％呈亞急性發(fā)病3、大多數(shù)患者以雙下肢無力為首發(fā)癥狀4、少數(shù)患者可有不典型表現(xiàn)5、多為一次性發(fā)病，個(gè)別可反復(fù)發(fā)病受累神經(jīng)1、以運(yùn)動神經(jīng)纖維受累為最常見2、伴有不同程度的感覺神經(jīng)纖維受累3、還可伴有自主神經(jīng)纖維受累4、個(gè)別可伴有輕度的脊髓受累5、60％患者為單純的脊神經(jīng)受累6、35％為腦神經(jīng)與脊神經(jīng)同時(shí)受累7、5%僅以單純的多腦神經(jīng)麻痹運(yùn)動障礙：首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，部分病人表現(xiàn)為雙下肢無力，急性或亞急性起病，常在1—2d內(nèi)達(dá)到高峰而致四肢遲緩性癱瘓、腱反射減低或消失、病理反射陰性。感覺障礙70％的患者在發(fā)病初期，尤其還沒有肢體癱瘓之前，先出現(xiàn)肢體的主觀性感覺異常，如麻木、蟻?zhàn)吒?、針刺感和燒灼感，或出現(xiàn)肌肉酸痛。客觀的感覺障礙不明顯，可有輕度的手套或襪套樣感覺減退，下肢可有振動覺及關(guān)節(jié)位置覺減退。下肢小腿可有肌肉壓痛。但是，少數(shù)以感覺障礙為主者可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，此稱感覺性AIDP（急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎）。腦神經(jīng)麻痹50％患者可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累，且多為雙側(cè)性。以面神經(jīng)為最多見，其次為迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)。腦神經(jīng)受累者表現(xiàn)為周圍性面肌麻痹、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、嗆咳、眼瞼下垂等。成人以雙側(cè)面神經(jīng)受損，兒童則以后組腦神經(jīng)受損為主，且往往病情較重。輔助檢查腦脊液檢查典型的腦脊液改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)正常，而蛋白質(zhì)明顯增高（為神經(jīng)根的廣泛炎癥反應(yīng)），稱蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，此為本病的重要特點(diǎn)，通常在病后第三周最明顯。電生理檢查可發(fā)現(xiàn)運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；ECG可有竇性心動過速和T波改變。診斷要點(diǎn)1、急性或亞急性起病，病前有感染史或疫苗史2、四肢對稱性遲緩性癱瘓，手套襪子型感覺障礙，伴腦神經(jīng)受累或呼吸麻痹癥狀。3、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象治療要點(diǎn)免疫球蛋白治療：早期開始應(yīng)用效果較好，可迅速改善癥狀，明顯縮短恢復(fù)時(shí)間血漿置換治療：對病情嚴(yán)重者可采用血漿置換，其目的是清除體內(nèi)過多的抗髓鞘抗體，以達(dá)到減少周圍神經(jīng)炎性破壞作用，有很好的效果。治療要點(diǎn)激素治療：主要利用其抗炎作用，以控制周圍神經(jīng)炎性壞死的加重和減輕炎癥區(qū)域的水腫，達(dá)到防止病情加重利于康復(fù)的目的。我們主張一旦確診，大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是有效的免疫抑制治療：對于上述治療后效果仍較差者，可加用免疫抑制劑治療。常用硫唑嘌呤50mg，每日2次，連續(xù)10天；后改為每日1次，持續(xù)應(yīng)用1個(gè)月。也可用環(huán)磷酰胺250mg，靜脈滴注，隔周1次，共4次。應(yīng)用此類藥物治療時(shí)應(yīng)注意血細(xì)胞及肝功能變化，必要時(shí)針對性治療。治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢：對于病情較重，已經(jīng)累及肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)而引起呼吸肌麻痹者，應(yīng)積極做氣管插管，而后做氣管切開，并進(jìn)行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，防止因異物或痰多阻塞而引起窒息。定時(shí)監(jiān)測血?dú)馇闆r，防止因機(jī)械呼吸不當(dāng)引起酸堿平衡紊亂。治療要點(diǎn)防治感染只要出現(xiàn)呼吸肌麻痹，尤其進(jìn)行氣管插管或切開后應(yīng)用機(jī)械呼吸時(shí)，應(yīng)使用抗生素以防止肺部感染。必要時(shí)可依藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。發(fā)生真菌感染者，應(yīng)用相應(yīng)的抗真菌藥物。加強(qiáng)營養(yǎng)對于病情嚴(yán)重者，尤其出現(xiàn)球麻痹、不能主動進(jìn)食者，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)。在早期可通過大靜脈營養(yǎng)輸液，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)，或進(jìn)行胃造瘺術(shù)保證營養(yǎng)補(bǔ)充。注意水電解質(zhì)平衡及維生素的補(bǔ)充治療要點(diǎn)神經(jīng)營養(yǎng)治療如大劑量B族維生素、胞二磷膽堿、神經(jīng)生長因子、彌可保、神經(jīng)節(jié)苷酯等康復(fù)治療臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，患肢處于功能位。病情穩(wěn)定后，應(yīng)積極進(jìn)行患肢功能鍛煉，進(jìn)行專門的康復(fù)治療，以最大限度恢復(fù)肢體功能。病案分析

基本資料:患者女性,74歲,文化程度:初中,既往體健.因‘’右側(cè)肢體無力，口角歪斜半天''入院內(nèi)科檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚,精神可,言語含糊,頸軟克氏征陰性,腦膜刺激征陰性，右上肢肌力4級,右下肢肌力3級，左側(cè)肌力5級，病理征陽性。T:36.7℃Bp:68次/分R:21次/分P:148/92目前病人及家屬處于一個(gè)精神較為緊張的狀態(tài)治療

靜脈注射免疫球蛋白糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍,地塞米松營養(yǎng)神經(jīng),腦保護(hù)一類:小牛血清，吡拉西坦，維生素B12，甲鈷胺等鎮(zhèn)靜藥類:卡馬西平，安痛定，氧氣吸入抗生素治療;頭孢類藥物一級護(hù)理,給予心理護(hù)理,安撫病人及家屬情緒飲食:低鹽低脂飲食安全防護(hù),給予床擋護(hù)欄護(hù)理診斷措施護(hù)理診斷措施焦慮:與知識缺乏擔(dān)心疾病的愈后有關(guān)護(hù)理措施：1、對病人抱以同情、關(guān)懷的態(tài)度2、加強(qiáng)溝通、解釋病情，從而減少病人焦急情緒自我形象紊亂：與病人的知識缺乏，長期使用激素有關(guān)，滿月臉，肥胖護(hù)理診斷措施跌倒墜床的危險(xiǎn)：與肢體麻木，感覺障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、向病人及家屬做好安全宣教，穿合適的鞋，衣服，2、專人陪護(hù)，深感覺障礙者外出行走特別是在晚間要有人陪伴及攙扶3、睡覺拉起床擋，加強(qiáng)巡視護(hù)理診斷措施燙傷：與感覺障礙有關(guān)護(hù)理措施：對病人應(yīng)注意保暖，特別要防止?fàn)C傷，對有感覺障礙患肢不使用暖水袋保暖，病人洗澡時(shí)應(yīng)注意水溫。護(hù)理診斷措施有壓瘡的危險(xiǎn)：與肢體感覺障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、勤擦洗注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚2、勤翻身協(xié)助臥床病人2~4小時(shí)翻一次身，以減輕對某一部位的固定壓迫3、勤按摩每次協(xié)助病人翻身后，先用熱水擦洗，再用雙手或一手蘸少許樟腦酒精或50%酒精按護(hù)理診斷措施窒息的危險(xiǎn)：與呼吸肌麻痹有關(guān)護(hù)理措施：1、進(jìn)餐時(shí)要有專人看護(hù)2、最好進(jìn)半流質(zhì)或易吞咽食物，必要時(shí)給予鼻飼飲食3、發(fā)現(xiàn)病人嗆食，立即報(bào)告醫(yī)生，就地平臥，用手摳出口中食物或病人趴于床上后背叩擊出食物4、做好口腔護(hù)理，吸痰護(hù)理護(hù)理診斷措施便秘：長期臥床缺乏腸蠕動，飲水少有關(guān)護(hù)理措施：1、應(yīng)鼓勵患者多飲水，使每日尿量達(dá)2500ml左右，一日三餐均有新鮮蔬菜、適量的水果，特別要多吃粗纖維蔬菜和香蕉。2、定時(shí)大小便，每日按摩腹部3～4次，每次10～15min。以臍為中心，順時(shí)針和逆時(shí)針方向環(huán)形按摩，交替進(jìn)行，以促進(jìn)腸蠕動，防止便秘。護(hù)理診斷措施肢體癱瘓：與治療預(yù)后效果不佳有關(guān)護(hù)理措施：為防止患者四肢肌無力而出現(xiàn)肌肉僵硬及萎縮，應(yīng)及早做好床上被動肢體功能鍛煉，與患者及家屬共同制定功能鍛煉的計(jì)劃，講解功能康復(fù)的意義和鍛煉的方法1、首先，患者入院后定時(shí)按摩肢體，每日2～3次，每次20min左右。2、然后，配以針灸治療，以防止臥床時(shí)間過長導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、粘連等。每次留針20min左右，10天為一個(gè)療程，休息3天后再進(jìn)行下一個(gè)療程。保證肢體輕度伸展，幫助患者被動運(yùn)動，協(xié)助按摩肢體，防止肌肉萎縮，防止足下垂、爪形手等后遺癥。3、維持運(yùn)動功能及正常功能位置。以適應(yīng)回歸家庭及社會的需要。護(hù)理診斷措施營養(yǎng)失調(diào)：日進(jìn)食量少，消耗能量大有關(guān)護(hù)理措施：1、協(xié)助進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱