血液透析的抗凝技術(shù)課件

血液透析中的抗凝技術(shù)及護(hù)理安慶市第一人民醫(yī)院戴慧至一、抗凝效果的重要性及目的

二、理想的抗凝目標(biāo)

三、理想的抗凝劑的特點(diǎn)

四、目前常見的抗凝方法

五、護(hù)理抗凝效果的重要性有效抗凝的影響1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命無效抗凝的影響

1超濾濾下降2濾器凝血3出血1

減少膜接觸反應(yīng)

2

維持濾器的功能完整性

3

血管通路的有效性

4

影響膜接觸的細(xì)胞因子和

其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合理想抗凝目標(biāo)Adaptedfrom:KuwaharaMetal.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:329–34.血小板聚集牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖活化的血小板聚集纖維蛋白條帶流動(dòng)的盤狀血小板滾動(dòng)的球形血小板半球形血小板平鋪的血小板體外循環(huán)與凝血體外循環(huán)裝置（穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集凝血血漿蛋白附著產(chǎn)生血栓素A2，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量高血細(xì)胞比容高超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）1用量小，維持體外循環(huán)有效

時(shí)間長(zhǎng)

2不影響血濾器膜的生物相容

性

3抗血栓作用強(qiáng)

4出血危險(xiǎn)小

5藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)6監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用7長(zhǎng)期使用無全身副作用8

可有相應(yīng)的拮抗藥1．普通肝素抗凝法

2.低分子肝素抗凝法

3.無肝素透析

4.其他抗凝方法

1、肝素肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖混合物與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和血漿蛋白相結(jié)合（血小板因子4和vonWillebrand因子）常規(guī)肝素抗凝法

分兩步：

1.濾器管路肝素化：透析前用肝素鹽水（2500IU/L）循環(huán)15～30分鐘。

2.透析開始首劑肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg。

維持持續(xù)泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h)。

監(jiān)測(cè)APTT、ACT延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的80％普通肝素透析的個(gè)體化

在充分抗凝的基礎(chǔ)上調(diào)整肝素劑量使其最小化，經(jīng)2~3次透析制定出個(gè)體化的抗凝處方普通肝素的缺點(diǎn)低分子肝素優(yōu)點(diǎn)

易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成促進(jìn)骨吸收。影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)血小板影響小2.低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)）指南明確指出:“LMWH

安全性良好療效可靠使用方便

LMWH比普通肝素更適宜血透”LMWH是不可替換使用的美國(guó)FDA指南：“FDA提請(qǐng)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員在使用時(shí)應(yīng)該特別考慮到，低分子肝素不可以與普通肝素簡(jiǎn)單地按單位進(jìn)行換算；某一低分子肝素也不可與另一低分子肝素替換使用”

低分子肝素也有出血的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可給魚精蛋白中和。

每1mg中和100抗XaIU方法1、肝素鹽水（3000～5000IU/L)沖洗管路濾器30分鐘，再用生理鹽水沖洗干凈。2、高血流量透析，Qb>250ml/min3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓。4、每15～30分鐘用100～200ml鹽水沖洗一次透析器禁忌癥嚴(yán)重心衰嚴(yán)重水鈉儲(chǔ)留嚴(yán)重肺水腫需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人4.其他抗凝方法枸櫞酸鈉抗凝法前列環(huán)素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在應(yīng)用戊糖單體護(hù)理使用肝素的護(hù)理：透析前準(zhǔn)備：1.詢問有無出血傾向或出血現(xiàn)象2.使用前須兩人核對(duì)，防止因肝素過量引起出血，或劑量不足引起血液凝固。3.首次根據(jù)醫(yī)囑透析中的觀察和護(hù)理：1.密切觀察生命體征2.嚴(yán)密觀察追加肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入3.觀察透析管路及透析器內(nèi)血液顏色4.觀察透析機(jī)上動(dòng)脈壓，靜脈壓及跨膜壓5.保證患者血流量200-300ml/min6.結(jié)束前30-60min關(guān)閉肝素泵或肝素管路上夾子停止供給肝素。透析后的護(hù)理：觀察其堵塞情況，以調(diào)整劑量。宣教：血液透析后創(chuàng)傷性檢查和治療在4-6h進(jìn)行。使用低分子肝素的護(hù)理：

1.三查七對(duì)詢問有無過敏出血史

2.每一次透前對(duì)管路和濾器用肝素鹽水預(yù)沖，防止因低分子肝素造成管路和濾器的凝血。

3.劑量正確，兩人核對(duì)。

4.過程中30min監(jiān)測(cè)靜脈壓力，跨膜壓管路有無凝血，透析器有無發(fā)黑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

5.定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)

6.在臨床上易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，高血壓并發(fā)癥的血透患者首選低分子

7.對(duì)原有出血可能的危重患者，應(yīng)用低分子也可能出血，在應(yīng)用低分子監(jiān)測(cè)ACT，如有出血可能立即停止透析并用拮抗劑。

8.做好術(shù)后宣教

無肝素的護(hù)理：

1.常規(guī)引血，但完全棄去肝素生理鹽水的預(yù)沖液。

2.上機(jī)后在患者可耐受情況下，設(shè)高流量250-300ml/min.

3.應(yīng)用生理鹽水定時(shí)沖洗管路和透析器。15-30min用100-200ml生理鹽水沖洗一次。

4.根據(jù)生理鹽水沖洗量，調(diào)整脫水量，維持血容量平衡。

5.不能完全避免體外凝血，對(duì)嚴(yán)重貧血，血小板低下患者效果好，無貧血，有高凝狀態(tài)的患者凝血機(jī)會(huì)大，一般4h.

6.過程中嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈壓，上升提示有凝血可能，加強(qiáng)沖洗。

7.觀察透析器顏色的變化，顏色變黑有凝血可能，同時(shí)觀察動(dòng)脈壺張力，上升提示凝血可能。

8.便于觀察，動(dòng)靜脈濾網(wǎng)液面在2/3較