肺栓塞護理講課課件

急性肺栓塞的預(yù)防及護理內(nèi)科李鐵花【概述】肺栓塞（）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過天，在個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。【概述】其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死【病理生理】【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。【病因】極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等?！静∫颉考s有的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓?！静∫颉可铎o脈血栓形成的危險因素主要有：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等?！静±砩怼糠蝿用}栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學的影響栓子阻塞肺動脈機械、神經(jīng)反射和體液因素肺血管阻力和肺動脈壓增高肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍后果～一定程度的肺動脈高壓，～時可達右心室平均壓可升高;～時可達到右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;～持續(xù)的嚴重的肺動脈高壓;出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張肺泡死腔增加通氣量（）與肺血流量（）的比例失調(diào)肺血分流進一步加重低氧血癥肺梗死【臨床癥狀】的嚴重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】呼吸困難或氣促，占，是的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭?，占，一般量較少，大咯血少見。

【臨床癥狀】咳嗽，占，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占可以是的首發(fā)癥狀?？砂橛邪l(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。【診斷】臨床癥狀體征輔助檢查⑴血漿二聚體：對急性診斷敏感性高，特異性較低。對急性有較大的排除診斷價值。⑵動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差增加。⑶胸部線：缺乏特異性。【診斷】螺旋造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是的確診手段之一，但對亞段診斷價值有限。

【診斷】磁共振成像（）：對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。

【診斷】肺動脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。超聲心電圖。心電圖。尸檢報告血栓【治療】的治療分為對癥治療和特異性治療。.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?！局委煛?特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積者，伴休克和（或）血流動力學不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血?！救芩ㄖ委煛窟m應(yīng)癥：目前溶栓治療主要用于周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者[]?！救芩ㄖ委煛拷砂Y[]絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(內(nèi))內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血內(nèi)發(fā)生過嚴重外傷、個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>,舒張壓>)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等?！局委煛竣瓶鼓委煟悍乐寡◤?fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。溶栓成功后介入照片【治療】⑶手術(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等?！疽话阕o理】.休息與活動絕對臥床休息急性期溶栓治療期周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險保護皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高°,膝關(guān)節(jié)屈曲°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷?！疽话阕o理】周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動。、早期正確給氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式。必要時行機械通氣。、生命體征監(jiān)測監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動過速最常見）【一般護理】、鎮(zhèn)靜止痛肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用【一般護理】、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣處,小腿的測量位置在距髕骨下緣處[]。應(yīng)每日測量,做好標記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于即有意義?！救芩ㄖ委煹淖o理】溶栓治療前護理措施提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（∕），嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧（∕），必要用機械通氣。心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。【溶栓治療的護理】③評估：病史和近期用藥情況以及近小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。

【溶栓治療的護理】④通路準備：留置條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。【溶栓治療的護理】治療中護理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進行血藥濃度的監(jiān)測等。

【溶栓治療的護理】用藥效果觀察新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標志。再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理[]【溶栓治療的護理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為,致死性出血的發(fā)生率為,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為,約半數(shù)死亡[]。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征【溶栓治療的護理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。溶栓后小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，【抗凝治療的護理】抗凝方案肝素低分子肝素口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的倍,國際標準化比率至之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ閭€月年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。【抗凝治療的護理】監(jiān)測和主張每小時測定次,以后根據(jù)情況測定次,平穩(wěn)后改為每周次用藥指導(dǎo)加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護理】預(yù)防不良反應(yīng)出血：應(yīng)教會患者掌握自我護理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后周【心理護理】給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。取得患者的信任，積極配合治療和護理?！绢A(yù)防】【預(yù)防】高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者。控制血壓、血脂、血糖、體重；忌煙酒；降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形成。【預(yù)防】對高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、妊娠、分娩的患者注意主動或被動運動，防止血液的淤積而致血栓的形成?；颊卟灰碎L時間保持一個體位，防止下蹲過久?！绢A(yù)防】飲食：保證每日飲水量：多飲水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通暢：指導(dǎo)患者多食纖維素食，多食水果，多飲水，，排糞時切勿用力，如有便秘，可以服用通便藥物或緩泄劑?！绢A(yù)防】用藥及隨訪如服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠菜、咖