心力衰竭疾病診療指南

心力衰竭疾病診療指南一、慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心室充盈或射血能力受損導(dǎo)致不能有效攜氧以滿足組織代謝需要的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受損），以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為主要特征。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定一個(gè)月以上稱穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，可稱慢性心衰加重，如突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為新發(fā)心衰?！九R床主要表現(xiàn)】1、左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動(dòng)后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2、右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。3、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1、X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺瘀血、肺水腫及原有肺部疾病。2、超聲心動(dòng)圖：測(cè)量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測(cè)量心功能，收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）；舒張功能，組織多普勒。3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。血清鐵、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能列為常規(guī)。5、生物學(xué)標(biāo)志物檢查：血漿利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。6、心肌壞死標(biāo)志物：測(cè)定cTnI、心肌酶可評(píng)價(jià)心肌損傷、壞死及嚴(yán)重程度，重癥心衰患者往往存在心肌細(xì)胞壞死、cTnI水平持續(xù)升高。7、核素心室造影及核素心肌顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)，后者可診斷心肌缺血。8、冠狀動(dòng)脈造影：可鑒別缺血性心肌病和非缺血性心肌病?！拘乃コ潭鹊呐袛唷?分鐘步行試驗(yàn)：6分鐘步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后，6分鐘步行距離﹤150m為重度心衰，150～450m為中度心衰，﹥450m為輕度心衰。NYHA心功能分級(jí)。Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限；Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀加重。如無需靜脈給藥，可在床邊或室內(nèi)活動(dòng)為Ⅳa級(jí)、不能下床并需靜脈給藥為Ⅳb級(jí)?！驹\斷與鑒別診斷】診斷：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF降低。2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF正?；蜉p度降低和左室不擴(kuò)大；相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)異常（左室肥厚和左房擴(kuò)大）和或左室舒張功能異常。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別?！局委煛?、一般治療①去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血②監(jiān)測(cè)體質(zhì)量：每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。③調(diào)整生活方式：控制鈉鹽和水分?jǐn)z入④心理和精神治療：應(yīng)予心理治療，鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，2、藥物治療。①利尿劑：是心衰治療基礎(chǔ)，氫氯噻嗪，速尿，托拉塞米，托伐普坦可選用。速尿：起始劑量20～40mgbid;每天最大劑量100～160mgbid:托拉塞米:起始劑量20mgqd;每天最大劑量40mgbid:托伐普坦:起始劑量7.5～15mgqd;每天最大劑量60mgqd:②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利：起始劑量6.25mgtid；目標(biāo)劑量50mgtid依那普利：起始劑量2.5mgbid;目標(biāo)劑量10mgbid培哆普利:起始劑量2mgqd;目標(biāo)劑量4～8mgqd苯那普利:起始劑量2.5mgqd;目標(biāo)劑量10～20mgqd福辛普利：起始劑量5mgqd;目標(biāo)劑量20～30mgqd③β-受體阻滯劑：從小劑量開始，每隔2～4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持?？ňS地洛:起始劑量3.125mgbid，靶劑量25～50mgbid。比索洛爾:起始劑量1.25mgqd，靶劑量10mgqd。琥珀酸美托洛爾：起始劑量11.875～23.75mgqd，靶劑量142.5～190mgqd。④醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯：20～40mgqd。⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦：起始劑量75mgqd，目標(biāo)劑量150mgbid；纈沙坦：起始劑量80mgqd，目標(biāo)劑量80～160mgbid；坎地沙坦：起始劑量4mgqd目標(biāo)劑量32mgqd；氯沙坦：起始劑量50mgqd。目標(biāo)劑量100～150mgqd⑥地高辛:0.125mg～0.25mgqd3、非藥物治療①心臟再同步化治療②ICD.二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。是由于心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成心排血量急劇降低，導(dǎo)致急性肺淤血、肺水腫和組織器官灌注不足的一種臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最為常見?！炯毙孕乃サ某Ｒ姴∫颉?、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和或損傷，如急性廣泛心肌梗死，重癥心肌炎。3、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙?！炯毙孕乃サ恼T發(fā)因素】1、快速性心律失常，嚴(yán)重性緩慢性心律失常；乳頭肌斷裂、室間隔穿孔；急性肺栓塞；高血壓危象。2、各種感染：慢性支氣管炎急性加重，支氣管哮喘等3、貧血、腎功能不全、腫瘤化療、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。4、靜脈輸入液體過多過快?！旧飳W(xué)標(biāo)志物檢測(cè)】1、利鈉肽：有助于急性心衰診斷和鑒別診斷，BNP﹤100ng∕L,NT-proBNP﹤300ng∕為排除急性心衰切點(diǎn)。測(cè)定值判斷應(yīng)注意影響因素。2、心肌壞死標(biāo)志物：cTnT,心肌酶是評(píng)價(jià)是否有心肌損傷和壞死及其嚴(yán)重程度?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸30-50次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時(shí)糾正，可進(jìn)展為心源性休克。2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別?！局委煛?、體位：患者取雙腿下垂坐位。2、吸氧：低流量鼻導(dǎo)管吸氧適用輕度缺氧而患者；無二氧化碳潴留患者可用50%～70%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧；也可以面罩吸氧。3、嗎啡：3mg～5mg緩慢靜脈注射。4、快速利尿：起始速尿20-40mg靜脈注射，起初24小時(shí)不超過200mg。也可以托拉塞米20mg靜脈注射，依據(jù)癥狀和尿量增加劑量。5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：10μg/min靜脈滴注開始，可酌情逐步增加劑量至50～250μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。硝酸甘油：5～10μg/min靜脈滴注開始；逐步增加劑量，最大劑量100～200μg/min，防止血壓過度降低。適用急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液體靜脈注射。7、多巴胺（dopamine）：較小劑量（3～5μg/kg.min)增加心肌收縮力、血