各種搶救護(hù)理流程課件

各種搶救護(hù)理流程周艷萍目錄急性呼吸衰竭的搶救護(hù)理流程急性左心衰竭的搶救護(hù)理流程高血壓危象的搶救護(hù)理流程心跳驟停的搶救護(hù)理流程休克的搶救護(hù)理流程過敏性休克的搶救護(hù)理流程上消化道出血的搶救護(hù)理流程急性胰腺炎的搶救護(hù)理流程低血糖的搶救護(hù)理流程糖尿病酮癥酸中毒的搶救護(hù)理流程目錄癲癇大發(fā)作的搶救護(hù)理流程輸液反應(yīng)的搶救護(hù)理流程急性有機(jī)磷中毒的搶救護(hù)理流程急性腎功能衰竭的搶救護(hù)理流程急性呼吸衰竭的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.呼吸困難、發(fā)紺、煩躁2.Ⅰ型呼衰：PaO2<60mmhg;3.Ⅱ型呼衰：PaO2P>60mmhg,PaCO2>50mmhg.緊急處理：1.支氣管擴(kuò)張劑；2，清理氣道分泌物；3.氣道濕化；4.迅速氣管內(nèi)插管；5，建立通暢的氣道；6.機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣、潮氣量不宜大、頻率稍快急性呼吸衰竭的搶救護(hù)理流程確認(rèn)并執(zhí)行有效醫(yī)囑：1.營(yíng)養(yǎng)支持；2.治療原發(fā)?。?.避免及治療合并癥；4.控制感染病情穩(wěn)定：收入?？撇》炕騃CU繼續(xù)治療急性左心衰竭的搶救護(hù)理流程確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.強(qiáng)心藥；2.利尿藥；3.平喘藥；4.鎮(zhèn)靜藥；5.擴(kuò)血管藥；6.激素類藥；7.合理安排輸液量，控制輸液速度監(jiān)測(cè)：1.血壓、呼吸；2.心率、心律；3.液體出入量；4、肺部羅音；5.面色、皮膚；6.痰色、痰量；7.心理狀態(tài)；8.藥物的作用和不良反應(yīng)急性左心衰竭的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.使用酒精濕化，吸氧時(shí)間不超過30分鐘，可與滅菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況；3.靜脈注射氨茶堿速度宜緩慢，以免速度過快導(dǎo)致心律失常甚至室顫；4.使用硝普鈉時(shí)應(yīng)該先配現(xiàn)用，注意避光，4-6小時(shí)更換液體，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；5.使用強(qiáng)心藥時(shí)，注意洋地黃使用禁忌癥；6.使用利尿藥時(shí)注意記錄尿量及血鉀水平高血壓危象的搶救護(hù)理流程確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.血管擴(kuò)張藥物，如硝酸甘油或硝普鈉；2.脫水降顱壓藥，如甘露醇、呋塞米等；3.躁動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜藥；監(jiān)測(cè)：1.血壓、呼吸、脈搏；2.心律、心率；3.瞳孔；4.神志；5.肌張力；6.藥物療效及不良反應(yīng)；7.記錄液體出入量高血壓危象的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.使用硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，使血壓維持在140/90mmhg左右為宜；2.使用硝普鈉要避光輸注，現(xiàn)配現(xiàn)用，每4-6h更換液體；3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；4.注意病人安全，防止墜床；5.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作。心跳驟停的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.突然意識(shí)喪失或伴有抽搐；2.嘆息樣呼吸，呼吸停止；3.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止；4.瞳孔散打，發(fā)紺明顯；5.聽診音消失；6.心電圖：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)，心臟停搏，心電機(jī)械分離，無脈性室性心動(dòng)過緩。緊急處理：1.胸外心臟按壓，2.開放氣道；3.人工呼吸；4.電除顫；5.高流量吸氧；心跳驟停的搶救護(hù)理流程監(jiān)測(cè)：1.心率，心電圖；2.血壓、脈搏、呼吸、體溫；3.意識(shí)、瞳孔、面色；4、尿量；5、血?dú)夥治觯?、中心靜脈壓；7、末梢循環(huán)注意事項(xiàng)：1.實(shí)施心肺復(fù)蘇速度、準(zhǔn)確；2.人工呼吸與胸外按壓交替進(jìn)行；3.按壓用力要均勻，雙手不可離開按壓定位點(diǎn)4.復(fù)蘇成功后，及時(shí)給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作。休克的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；2.面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速；3.尿量<30ml/h;4.收縮壓<10.6kpa(80mmhg),脈壓<2.7kpa(20mmhg);5.原發(fā)病情況：心臟病史、創(chuàng)傷、感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫>39℃或不升等緊急處理：1.中凹臥位；2.吸氧6-8L/min;3.心電監(jiān)護(hù)；4.建立靜脈通道；5.保持呼吸道通暢；6.注意保暖或物理降溫；7.留置尿管休克的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.避免不必要的搬動(dòng)和翻身；2.根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時(shí)應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速不可突然停藥；4.根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP合理安排補(bǔ)液速度，以防肺水腫和心力衰竭；5.及時(shí)給予心里安慰、使病人情緒穩(wěn)定過敏性休克的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.接觸藥品、食品或物品后；2.突發(fā)胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡；3.肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、血壓下降緊急處理：1.切斷過敏原，如因藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通道；2.就地平臥，有條件時(shí)取中凹臥位；3.保持呼吸道通暢，吸氧；4.開放靜脈通道；5.保暖；6.心電、血壓監(jiān)護(hù)；7.留置尿管；8.喉頭水腫者做好氣管切開的準(zhǔn)備過敏性休克的搶救護(hù)理流程確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.腎上腺素0.5-1mg皮下注射，2、吸氧3.抗過敏藥，如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4.應(yīng)用呼吸興奮藥；5.應(yīng)用活血管性藥；6.解除支氣管痙攣，如氨茶堿；7.糾正酸中毒過敏性休克的搶救護(hù)理流程監(jiān)測(cè):1意識(shí)和表情；2.皮膚濕度、溫度及色澤；3.血壓及脈壓；4.尿量及比重；5.脈率、心律、心率及心電圖；6.呼吸的頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8.皮疹；9.中心靜脈壓；10.血?dú)夥治黾八?、電解質(zhì)平衡；11.液體出入量過敏性休克的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.就地?fù)尵?，避免不必要的搬?dòng)；2.根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時(shí)應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速，不可突然停藥；4.注意安慰病人及家屬，做必要的解釋工作；5.積極尋找過敏原，告知病人，并在住院病歷、門診病歷上作出標(biāo)志上消化道出血的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.原有消化道疾病的病人；2.面色蒼白，皮膚濕冷；3.失血性周圍循環(huán)衰竭：心率加快、血壓下降；4.嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進(jìn)緊急處理：1.平臥，頭偏向一側(cè)；2.迅速建立有效的靜脈通道；3.心電監(jiān)護(hù)、下肢抬高；4.立即交叉配血；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；8.心理護(hù)理上消化道出血的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.準(zhǔn)確記錄嘔血、便血的性質(zhì)、顏色及量；2.有效的胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量；3.及時(shí)清除污漬，保持床鋪、衣物整潔；4.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作急性胰腺炎的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.原有引起胰腺炎的病因，如膽道疾病、胰管阻塞、胰腺血循環(huán)障礙以及過量飲酒等；2.飽餐或飲酒后上腹部突發(fā)持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加??；3.伴有惡心、嘔吐、腹脹；4.發(fā)熱；5.嚴(yán)重者有休克表現(xiàn)緊急處理：1.取半坐臥位；2.必要時(shí)吸氧；3.禁食。4.留置胃管，胃腸減壓；5.迅速建立靜脈通道；6.留取血標(biāo)本送檢（血常規(guī)、生化、淀粉酶、配血）；7.心電監(jiān)護(hù)；8.疑有休克時(shí)導(dǎo)尿急性胰腺炎的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，腹痛情況及尿量，注意有無高熱、黃染等情況出現(xiàn)；2.注意血、尿淀粉酶及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化；3.禁用嗎啡，以免引起括約肌痙攣；4.做好安慰解釋工作，解除病人緊張心理低血糖的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速；2.皮膚潮濕多汗；3。饑餓感、手抖；4.血糖<2.8mmol緊急處理:1.立即臥床休息；2.盡快采用微量法測(cè)血糖；3.立即口服糖：如糖果、糖水等；4.心理護(hù)理確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.靜脈供糖，50%GS靜脈注射，5%-10%GS靜脈滴注；2.長(zhǎng)時(shí)間昏迷、腦水腫者可使用氫化可的松；3.積極尋查原因，治療原發(fā)?。?.飲食、運(yùn)動(dòng)治療低血糖的搶救護(hù)理流程監(jiān)測(cè)：1.血糖；2.神志；3.生命體征；4.出入量；5.皮膚情況注意事項(xiàng)：1.盡快測(cè)血糖確定病情程度，給予及時(shí)正確的處理；2.注意更換胰島素注射部位，避免吸收不良；3.注意觀察胰島素治療效果，及時(shí)調(diào)整用量；4.指導(dǎo)病人，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，按時(shí)進(jìn)食。5.指導(dǎo)病人隨身攜帶糖果、餅干等食物，以便應(yīng)急時(shí)食用糖尿病酮癥酸中毒的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.有糖尿病史；2.有誘發(fā)因素存在:感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)，創(chuàng)傷手術(shù)，妊娠和分娩；3.早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩躁；4.呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；5.后期出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥，彈性差6.眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細(xì)數(shù)；7.血壓下降，四肢厥冷，甚至各種反應(yīng)遲鈍或消失，昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救護(hù)理流程緊急處理：1.立即平臥位，2.保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；3.迅速建立兩條靜脈通道（一條快速補(bǔ)液，一條輸入胰島素）；4.盡快測(cè)血糖確定病情程度；5.心電監(jiān)護(hù)；6.留置尿管糖尿病酮癥酸中毒的搶救護(hù)理流程確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.胰島素治療。2.補(bǔ)充血容量；3.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4.留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血生化及動(dòng)脈血分析監(jiān)測(cè)：1.生命體征；2.瞳孔大小和反應(yīng)；3.神志變化；4.尿量；5.中心靜脈壓；6.皮膚情況；7.監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血生化及動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.出入量糖尿病酮癥酸中毒的搶救護(hù)理流程注意事項(xiàng)：1.根據(jù)血壓，每小時(shí)尿量及CVP調(diào)整靜脈補(bǔ)液速度；2.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制胰島素滴速，并依血糖、尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整；3.加強(qiáng)口腔、皮膚和會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；4.絕對(duì)臥床休息，注意保暖；5.及時(shí)安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作癲癇大發(fā)作的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.有癲癇發(fā)作病史；2.突然意識(shí)喪失；3.頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；4.出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大或伴大小便失禁緊急處理：1.使病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；2.正確使用牙墊或壓舌板，防舌，頰咬傷；3.保持呼吸道通暢，給氧；4.專人看護(hù)；5.拉好床檔確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.正確使用鎮(zhèn)靜藥，如地西泮、苯巴比妥；2.查找原因，積極治療原發(fā)病；3.糾正代謝和水、電解質(zhì)紊亂癲癇大發(fā)作的搶救護(hù)理流程監(jiān)測(cè)：1.生命體征及意識(shí)水平；2.發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3.感、知覺；4.血電解質(zhì)；5.瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)注意事項(xiàng)：1.用牙墊或纏繞紗布的壓舌板塞在上下臼齒之間，以防舌咬傷；2.保護(hù)四肢大關(guān)節(jié)，以防碰傷，不可用力按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位；3.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；4.注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分輸液反應(yīng)的搶救護(hù)理流程評(píng)估:1.在輸液過程中出現(xiàn)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T>38℃；2.胸悶氣短；3.惡心、嘔吐、頭痛、脈速緊急處理：1.立即停止輸液；2.保留剩余液和輸液器送檢；3.保持有效靜脈通道；4.取平臥位；5.保持呼吸道通暢，吸氧；6.寒戰(zhàn)時(shí)保暖輸液反應(yīng)的搶救護(hù)理流程確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.抗過敏藥物或激素，如異丙嗪、地塞米松；2.積極補(bǔ)液抗休克治療，給多巴胺，間羥胺等；3.物理或藥物降溫；4.其他對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)：1.生命體征；2.意識(shí)改變；3.發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀注意事項(xiàng)：1.取平臥位，注意保暖；2.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；3.保留剩余液體和輸液器及時(shí)送檢，并及時(shí)上報(bào)；4.給予必要的解釋，緩解病人緊張情緒；5.執(zhí)行輸液治療時(shí)嚴(yán)格無菌操作和查對(duì)制度，注意藥物配伍禁忌急性有機(jī)磷中毒的搶救護(hù)理流程評(píng)估:1.服農(nóng)藥史；2.口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部羅音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙緊急處理：1.臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸；2.保持呼吸道通暢；如有氣道梗阻和呼吸異常者：立即清除氣道異物，保持呼吸道通暢；大管徑吸痰；氣管切開或插管。3.建立靜脈通道；4.進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)。5.吸氧、保持血氧飽和度95%以上；6.血清膽堿酯酶、電解質(zhì)檢測(cè)急性有機(jī)磷中毒的搶救護(hù)理流程確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000-4000ml/d；2.利尿：呋塞米20-40mg肌肉注射或靜脈注射；3.鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5-10mg靜脈注射。4.應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑：阿托品；5.維持電解質(zhì)酸堿平衡急性有機(jī)磷中毒的搶救護(hù)理流程

監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)、瞳孔變化；2.氣道分泌物；3.皮膚溫度、濕度及色澤；4.心率、心律及心電圖；5.呼吸頻率和深度；6.尿量及比重；7.水電解質(zhì)平衡；8出入量注意事項(xiàng)：1.阿托品用量真正把握適度原則，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒。2.脫去衣物。清水洗受染皮膚、毛發(fā)；3.洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至無異味或總量2-5升為止；4.導(dǎo)瀉：33%硫酸鎂200ml或25%甘露醇250ml灌腸急性腎功能衰竭的搶救護(hù)理流程評(píng)估：1.尿量減少；2.惡心、嘔吐、食欲減退和腹瀉；3.氮質(zhì)血癥；4.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；5.高血壓、心律失常、心力衰竭等緊急處理：1.臥床休息。2.吸氧；3心電監(jiān)護(hù)；4.抽血急查