乳酸酸中毒課件

乳酸酸中毒1乳酸酸中毒1病例1.患者男性，75歲，因反復(fù)氣促1年余，夜間陣發(fā)性呼吸困難3天，加重半小時(shí)入院。2.既往有冠心病、心功能4級(jí)2，2型糖尿病病史，口服二甲雙胍、阿司匹林等藥物。3送至我科時(shí)出現(xiàn)心跳驟停，予心肺復(fù)蘇10分鐘后心跳恢復(fù)，全身皮膚重度紫紺，呈大理石花紋。2病例1.患者男性，75歲，因反復(fù)氣促1年余，夜間陣發(fā)性呼吸困輔助檢查胸片：考慮急性肺水腫可能，肺部感染，左第4肋骨改變，可疑骨折，主動(dòng)脈硬化。入室查靜脈血糖25.0mmol/l，尿酮體（-）入室查乳酸值：18.70mmol/l入室8小時(shí)后查乳酸值：20.38mmol/l3輔助檢查胸片：考慮急性肺水腫可能，肺部感染，左第4肋骨改變，血?dú)夥治鲎兓?/p>

pH

PCO2

PO2HCO3-SBEK+CL-NA+

時(shí)間

7.35-7.4535-45

80-100

22-26-3-3

3.5-598-106136-146

01:23 7.01 49 68 11.8 -17.2

5.0 113 14403:00 7.08 54 124 15.3 -12.9

4.3 106 14007:42 7.22 25 98 9.9 -16.4

3.8 111 14410:04 7.16 27 199 9.2 -17.8

3.6 113 14511:35 7.08 43 63 12.2 -15.9

4.5 109 14615:30 7.08 36 91 10.2 -17.8

4.4 109 14618:10 7.08 41 63 11.6 -16.4

4.6 111 1464血?dú)夥治鲎兓?考慮存在乳酸酸中毒

入院后考慮患者存在心衰，前7小時(shí)補(bǔ)液1000ML,尿量800ML,予積極擴(kuò)容升壓、先后共使用5% SB125ML共7瓶糾酸，效果欠佳,仍顯示代酸明顯。5考慮存在乳酸酸中毒入院后考慮患者存在心衰，前7小時(shí)補(bǔ)液1思考？

何以患者代酸經(jīng)過(guò)多次補(bǔ)堿仍無(wú)法糾正？乳酸酸中毒與患者預(yù)后有何關(guān)聯(lián)？乳酸酸中毒該如何治療？6思考？

何以患者代酸經(jīng)過(guò)多次補(bǔ)堿仍無(wú)法糾正？6乳酸酸中毒1、定義：各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱(chēng)為乳酸性酸中毒。乳酸是糖酵解的中間代謝產(chǎn)物。當(dāng)血乳酸增高大于2mmol/L，血pH小于7.35時(shí)，又無(wú)其他酸中毒原因，可診斷為乳酸性酸中毒。7乳酸酸中毒1、定義：各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒乳酸在體內(nèi)堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細(xì)胞ATP敏感K通道，使K離子大量外流，細(xì)胞超極化，導(dǎo)致電壓依賴(lài)性鈣通道關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，最終心肌收縮力下降，血管麻痹，外周小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，血壓下降。8乳酸在體內(nèi)堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細(xì)胞ATP敏感K通道，發(fā)病機(jī)制（以DM為主）：

（1）糖尿病患者常存在代謝障礙如：丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，可能平時(shí)就可存在隱性的乳酸增高。

（2）糖尿病患者并發(fā)一些嚴(yán)重疾病如重癥感染、嚴(yán)重缺氧，或出現(xiàn)DM急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷時(shí)，均可造成乳酸堆積。

（3）雙胍類(lèi)降糖藥可能增強(qiáng)機(jī)體無(wú)氧酵解，抑制乳酸的攝取和排泄，抑制糖異生作用。

（4）合并心、肝、腎臟疾病使乳酸生成增加，障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出。

9發(fā)病機(jī)制（以DM為主）：

（1）糖尿病患者常存在代謝障礙如：常見(jiàn)誘因（可分兩大類(lèi)）（1）缺氧及休克狀態(tài)：如：①休克：由于心肌梗塞、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、感染等引起的心源性、感染性、失血失水性休克。②缺氧窒息：一氧化碳中毒、肺栓塞和梗死。③急性胰腺炎伴休克。

10常見(jiàn)誘因（可分兩大類(lèi)）（1）缺氧及休克狀態(tài)：如：①休克：由（2）無(wú)缺氧及休克狀態(tài)見(jiàn)于：①藥物：雙胍類(lèi)降糖藥，尤其是降糖靈引起者多見(jiàn)且嚴(yán)重。另外：乙醇、甲醇、木糖醇、山梨醇、果糖、撲熱息痛、水楊酸鹽、鏈脲菌素、兒茶酚胺類(lèi)、氰化物類(lèi)、異煙肼、乙烯乙二醇均可引起。②系統(tǒng)性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒可伴發(fā)本癥，肝病、腎衰尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、嚴(yán)重感染伴敗血癥、驚厥、貧血、饑餓均可引起本癥。③遺傳性疾病：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二氧酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏，氧化磷酸化缺陷也可引起本癥。

11（2）無(wú)缺氧及休克狀態(tài)見(jiàn)于：①藥物：雙胍類(lèi)降糖藥，尤其是降糖4、臨床表現(xiàn)：起病較急，但癥狀與體征無(wú)特異性，輕癥臨床表現(xiàn)可不明顯。有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，昏迷等，可伴惡心、嘔吐、腹痛，缺氧引起者有發(fā)紺、休克及原發(fā)病表現(xiàn)。藥物引起者常有服藥史及相應(yīng)中毒的表現(xiàn)。

124、臨床表現(xiàn)：起病較急，但癥狀與體征無(wú)特異性，輕癥臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)：（1）凡口服雙胍類(lèi)藥物的糖尿病患者有嚴(yán)重的酸中毒而酮體無(wú)明顯增高者，應(yīng)考慮本病。

（2）凡休克、缺氧、肝腎功能衰竭者，如酸中毒較重，必須警惕乳酸性酸中毒的可能性，通過(guò)血乳酸、動(dòng)脈血pH，二氧化碳結(jié)合力等測(cè)定可以確診。

（3）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A：血乳酸大于等于5mmol/l；B：動(dòng)脈血pH值小于等于7.35；C：陰離子間隙大于18mmol/l；D：HCO3小于10mmol/l；E：CO2結(jié)合力降低；F：丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸大于等于30：1；G：血酮體一般不升高，血滲透壓正常。

13診斷要點(diǎn)：（1）凡口服雙胍類(lèi)藥物的糖尿病患者有嚴(yán)重的酸中防治措施：目前本病尚缺乏滿(mǎn)意療法（1）預(yù)防為主，如應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物時(shí)需檢查肝腎功能、心功能，對(duì)于其他能誘發(fā)本病的藥物，也應(yīng)盡量避免使用。休克、缺氧、肝腎功能衰竭的狀態(tài)的重危病人，若伴酸中毒，需警惕本病的可能性，努力防治。

（2）一般措施：尋找和去除誘發(fā)乳酸性酸中毒的誘因，停用所有可能誘發(fā)乳酸性酸中毒的藥物及化學(xué)物質(zhì)。改善患者缺氧狀態(tài)，并做好機(jī)械輔助呼吸的各種準(zhǔn)備，注意生命體征及血糖、血電解質(zhì)等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。14防治措施：目前本病尚缺乏滿(mǎn)意療法（1）預(yù)防為主，如應(yīng)用雙（3）糾正休克：腎上腺素及去甲腎上腺素強(qiáng)烈收縮血管，減少肌肉及肝臟的血流量，應(yīng)禁用。輸液宜用生理鹽水，避免使用含乳酸的溶液。

（4）糾正酸中毒：A：碳酸氫鈉：當(dāng)pH小于7.2時(shí)，直到血pH大于7.2，再停止補(bǔ)堿。目前仍存在爭(zhēng)議，有人主張小劑量使用，酸中毒嚴(yán)重者不宜糾正過(guò)快，補(bǔ)堿也不宜過(guò)多、過(guò)快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒；過(guò)多的補(bǔ)堿也可引起水鈉潴留。B：二氯醋酸。C：透析治療（不含乳酸根的透析液）。

15（3）糾正休克：腎上腺素及去甲腎上腺素強(qiáng)烈收縮血管，減少肌肉（5）胰島素和葡萄糖：胰島素不足是導(dǎo)致糖尿病乳酸性酸中毒的誘因之一。胰島素不足使丙酮酸脫氫酶活性降低，丙酮酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)減少。此類(lèi)患者宜用胰島素治療，有益于減少糖類(lèi)的無(wú)糖酵解，有利于血乳酸清除，糖與胰島素比例根據(jù)血糖水平而定。即使是非糖尿病患者，也有人主張胰島素與葡萄糖合用。

（6）維持電解質(zhì)平衡，特別是鉀離子。

16（5）胰島素和葡萄糖：胰島素不足是導(dǎo)致糖尿病乳酸性酸中毒的誘預(yù)后一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50％以上，預(yù)后很差。當(dāng)血乳酸大于13.35mmol/L時(shí)，病死率幾乎達(dá)100%。17預(yù)后一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50％以上，預(yù)后很差。當(dāng)血乳酸大于1乳酸酸中毒18乳酸酸中毒1病例1.患者男性，75歲，因反復(fù)氣促1年余，夜間陣發(fā)性呼吸困難3天，加重半小時(shí)入院。2.既往有冠心病、心功能4級(jí)2，2型糖尿病病史，口服二甲雙胍、阿司匹林等藥物。3送至我科時(shí)出現(xiàn)心跳驟停，予心肺復(fù)蘇10分鐘后心跳恢復(fù)，全身皮膚重度紫紺，呈大理石花紋。19病例1.患者男性，75歲，因反復(fù)氣促1年余，夜間陣發(fā)性呼吸困輔助檢查胸片：考慮急性肺水腫可能，肺部感染，左第4肋骨改變，可疑骨折，主動(dòng)脈硬化。入室查靜脈血糖25.0mmol/l，尿酮體（-）入室查乳酸值：18.70mmol/l入室8小時(shí)后查乳酸值：20.38mmol/l20輔助檢查胸片：考慮急性肺水腫可能，肺部感染，左第4肋骨改變，血?dú)夥治鲎兓?/p>

pH

PCO2

PO2HCO3-SBEK+CL-NA+

時(shí)間

7.35-7.4535-45

80-100

22-26-3-3

3.5-598-106136-146

01:23 7.01 49 68 11.8 -17.2

5.0 113 14403:00 7.08 54 124 15.3 -12.9

4.3 106 14007:42 7.22 25 98 9.9 -16.4

3.8 111 14410:04 7.16 27 199 9.2 -17.8

3.6 113 14511:35 7.08 43 63 12.2 -15.9

4.5 109 14615:30 7.08 36 91 10.2 -17.8

4.4 109 14618:10 7.08 41 63 11.6 -16.4

4.6 111 14621血?dú)夥治鲎兓?考慮存在乳酸酸中毒

入院后考慮患者存在心衰，前7小時(shí)補(bǔ)液1000ML,尿量800ML,予積極擴(kuò)容升壓、先后共使用5% SB125ML共7瓶糾酸，效果欠佳,仍顯示代酸明顯。22考慮存在乳酸酸中毒入院后考慮患者存在心衰，前7小時(shí)補(bǔ)液1思考？

何以患者代酸經(jīng)過(guò)多次補(bǔ)堿仍無(wú)法糾正？乳酸酸中毒與患者預(yù)后有何關(guān)聯(lián)？乳酸酸中毒該如何治療？23思考？

何以患者代酸經(jīng)過(guò)多次補(bǔ)堿仍無(wú)法糾正？6乳酸酸中毒1、定義：各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱(chēng)為乳酸性酸中毒。乳酸是糖酵解的中間代謝產(chǎn)物。當(dāng)血乳酸增高大于2mmol/L，血pH小于7.35時(shí)，又無(wú)其他酸中毒原因，可診斷為乳酸性酸中毒。24乳酸酸中毒1、定義：各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒乳酸在體內(nèi)堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細(xì)胞ATP敏感K通道，使K離子大量外流，細(xì)胞超極化，導(dǎo)致電壓依賴(lài)性鈣通道關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，最終心肌收縮力下降，血管麻痹，外周小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，血壓下降。25乳酸在體內(nèi)堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細(xì)胞ATP敏感K通道，發(fā)病機(jī)制（以DM為主）：

（1）糖尿病患者常存在代謝障礙如：丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，可能平時(shí)就可存在隱性的乳酸增高。

（2）糖尿病患者并發(fā)一些嚴(yán)重疾病如重癥感染、嚴(yán)重缺氧，或出現(xiàn)DM急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷時(shí)，均可造成乳酸堆積。

（3）雙胍類(lèi)降糖藥可能增強(qiáng)機(jī)體無(wú)氧酵解，抑制乳酸的攝取和排泄，抑制糖異生作用。

（4）合并心、肝、腎臟疾病使乳酸生成增加，障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出。

26發(fā)病機(jī)制（以DM為主）：

（1）糖尿病患者常存在代謝障礙如：常見(jiàn)誘因（可分兩大類(lèi)）（1）缺氧及休克狀態(tài)：如：①休克：由于心肌梗塞、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、感染等引起的心源性、感染性、失血失水性休克。②缺氧窒息：一氧化碳中毒、肺栓塞和梗死。③急性胰腺炎伴休克。

27常見(jiàn)誘因（可分兩大類(lèi)）（1）缺氧及休克狀態(tài)：如：①休克：由（2）無(wú)缺氧及休克狀態(tài)見(jiàn)于：①藥物：雙胍類(lèi)降糖藥，尤其是降糖靈引起者多見(jiàn)且嚴(yán)重。另外：乙醇、甲醇、木糖醇、山梨醇、果糖、撲熱息痛、水楊酸鹽、鏈脲菌素、兒茶酚胺類(lèi)、氰化物類(lèi)、異煙肼、乙烯乙二醇均可引起。②系統(tǒng)性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒可伴發(fā)本癥，肝病、腎衰尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、嚴(yán)重感染伴敗血癥、驚厥、貧血、饑餓均可引起本癥。③遺傳性疾病：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二氧酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏，氧化磷酸化缺陷也可引起本癥。

28（2）無(wú)缺氧及休克狀態(tài)見(jiàn)于：①藥物：雙胍類(lèi)降糖藥，尤其是降糖4、臨床表現(xiàn)：起病較急，但癥狀與體征無(wú)特異性，輕癥臨床表現(xiàn)可不明顯。有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，昏迷等，可伴惡心、嘔吐、腹痛，缺氧引起者有發(fā)紺、休克及原發(fā)病表現(xiàn)。藥物引起者常有服藥史及相應(yīng)中毒的表現(xiàn)。

294、臨床表現(xiàn)：起病較急，但癥狀與體征無(wú)特異性，輕癥臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)：（1）凡口服雙胍類(lèi)藥物的糖尿病患者有嚴(yán)重的酸中毒而酮體無(wú)明顯增高者，應(yīng)考慮本病。

（2）凡休克、缺氧、肝腎功能衰竭者，如酸中毒較重，必須警惕乳酸性酸中毒的可能性，通過(guò)血乳酸、動(dòng)脈血pH，二氧化碳結(jié)合力等測(cè)定可以確診。

（3）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A：血乳酸大于等于5mmol/l；B：動(dòng)脈血pH值小于等于7.35；C：陰離子間隙大于18mmol/l；D：HCO3小于10mmol/l；E：CO2結(jié)合力降低；F：丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸大于等于30：1；G：血酮體一般不升高，血滲透壓正常。

30診斷要點(diǎn)：（1）凡口服雙胍類(lèi)藥物的糖尿病患者有嚴(yán)重的酸中防治措施：目前本病尚缺乏滿(mǎn)意療法（1）預(yù)防為主，如應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物時(shí)需檢查肝腎功能、心功能，對(duì)于其他能誘發(fā)本病的藥物，也應(yīng)盡量避免使用。休克、缺氧、肝腎功能衰竭的狀態(tài)的重危病人，若伴酸中毒，需警惕本病的可能性，努力防治。

（2）一般措施：尋找和去除誘發(fā)乳酸性酸中