小學(xué)教育血流動力學(xué)監(jiān)測課件

血流動力學(xué)監(jiān)測

耿希華血流動力學(xué)監(jiān)測

耿希華課程目標(biāo)描述血流動力學(xué)監(jiān)測的基本裝置，監(jiān)測方法及故障排除。掌握常見血流動力學(xué)數(shù)值的意義，異常值的處理原則。掌握監(jiān)護室內(nèi)常見的血流動力學(xué)改變。課程目標(biāo)描述血流動力學(xué)監(jiān)測的基本裝置，監(jiān)測方法及故障排除。什么是血流動力學(xué)監(jiān)測由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣，氧合指數(shù)等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。Measure&Fix監(jiān)測什么？怎樣監(jiān)測？間隔多久監(jiān)測？治療目標(biāo)是什么？怎樣達到目標(biāo)？是否達到目標(biāo)？Tips沒有一項指標(biāo)可以單純說明病人的循環(huán)情況在監(jiān)測中獲得的單次數(shù)據(jù)遠遠沒有數(shù)據(jù)的趨勢有意義什么是血流動力學(xué)監(jiān)測由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對護士的職責(zé)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測儀器護士的職責(zé)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)循環(huán)監(jiān)測方法的進展BPCVP無創(chuàng)心排HRPAWPTEE食道超聲ECGCOPrCO2局部CO2循環(huán)監(jiān)測方法的進展BPCVP無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測癥狀：胸悶，氣急，乏力體征：意識狀態(tài)，皮膚顏色與溫度，紫紺，尿量體征：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部視診與觸診，聽診無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)心排血量監(jiān)測多普勒超聲檢查：探頭置于胸骨上切跡，朝向。主動脈根部及主動脈瓣，測定升主動脈血流，及主動脈截面積，相應(yīng)測得心輸出量食道超聲法：探頭置放于食管內(nèi)連續(xù)測定檢降主動脈內(nèi)血流速度，提供一個連續(xù)評估心輸出量的參考指標(biāo)。心阻抗圖測定法;在心動周期中，隨著心臟舒縮引起的血液動力學(xué)變化，組織的阻抗也隨之變化。大那個心臟收縮時，血液由心臟射出，使血管充盈，管徑增大，導(dǎo)致血液阻抗變小從而使組織的總電阻也稀有變小。當(dāng)心臟舒張時，血液回流到心臟，血管彈性收縮，管徑變小，血液電阻變大，組織總電阻亦增大，總電阻的變化隨心動周期的變化而變化，因此電阻的變化可以反映血流量的變化。無創(chuàng)心排血量監(jiān)測多普勒超聲檢查：探頭置于胸骨上切跡，朝向。主心率與心律的監(jiān)測通過有線或無線裝置將心電信號輸入監(jiān)護儀的示波裝置連續(xù)現(xiàn)實心電波形發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學(xué)的過緩或過速心率發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常VF、VT、高鉀所致寬QRS心動過速、室率超過220次/分的房撲或房顫、長時間心臟停頓或心室停頓、高鉀所致的嚴(yán)重緩慢心律心梗、心肌缺血、低鉀、缺氧、酸中毒時出項的室性心律。心率與心律的監(jiān)測通過有線或無線裝置將心電信號輸入監(jiān)護儀的示波如何獲得準(zhǔn)確的心電圖資料皮膚準(zhǔn)備剃毛，肥皂擦洗，皮膚干燥清潔，導(dǎo)聯(lián)線先與電極貼相連接然后再貼于病人身上電極片選擇合適的電極放置位置上肢電極放在手臂連接軀干部位或肩的前、后、頸部，下肢電極放在胸廓最低肋骨水平或腹部選擇發(fā)現(xiàn)心律失常的最佳導(dǎo)聯(lián)經(jīng)常更換電極部位監(jiān)護儀報警設(shè)置（病人自身心率30%上下）選擇記數(shù)準(zhǔn)確的導(dǎo)聯(lián)（高QRS、P、T波低于QRS的1/3）如何獲得準(zhǔn)確的心電圖資料皮膚準(zhǔn)備心電監(jiān)護時的常見故障交流電干擾可能原因為電極脫落、導(dǎo)致問題、導(dǎo)電糊干燥電源插座未插在專用插座上肌電的干擾：可能因為電極放置在胸壁肌肉過多的部位引起?；€漂移：肯能因為病人活動，電極固定不良，監(jiān)測模式選擇錯誤引起振幅過低：可能原因為電極片太松，機器敏感度設(shè)置不合適等。心電監(jiān)護時的常見故障交流電干擾可能原因為電極脫落、導(dǎo)致問題、提升臨床報警系統(tǒng)的有效性目的：保證監(jiān)護室的各種儀器有效報警，確保醫(yī)護人員能夠及時反應(yīng)重要的監(jiān)護儀的監(jiān)測信息及相關(guān)儀器的操作信息常規(guī)開放狀態(tài)報警：心率、心律失常、血壓、指氧飽和度可以關(guān)閉除心率/心律報警之外的情況：臨終、放棄搶救和治療各報警參數(shù)設(shè)定要求報警管理中央站報警設(shè)定及管理其它儀器報警管理

提升臨床報警系統(tǒng)的有效性目的：保證監(jiān)護室的各種儀器有效報警，聽診血壓血壓表水銀柱波動顯示收縮壓與舒張壓監(jiān)測結(jié)果在休克和使用縮血管藥物時不可靠休克病人SVR↑時，聽診有創(chuàng)壓力差異大休克伴SVR↓時聽診與動脈內(nèi)測壓無大差異聽診血壓血壓表水銀柱波動顯示收縮壓與舒張壓自動無創(chuàng)血壓測定應(yīng)用震蕩計法測量血壓，搏動的動脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個壓力水平上測到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動脈收縮壓，舒張壓及平均動脈壓。影響測量值的因素病人移動，寒戰(zhàn)，煩躁心律失常極快或極慢的心率使用心-肺機動脈壓力短時間內(nèi)迅速變化嚴(yán)重休克或體溫極低時自動無創(chuàng)血壓測定應(yīng)用震蕩計法測量血壓，搏動的動脈血產(chǎn)生震蕩，自動無創(chuàng)血壓的測定（NBP）袖帶的選擇袖帶寬度為肢周長的40%（兒童50%）肢周長袖帶Hp配置袖帶7.5-13嬰兒12.0-17.5（6cm)13-20兒童17-24（8.5cm)17-25成人（?。?2-32（10.5cm)32-42成人（大）37-51（17cm）42-5-大腿自動無創(chuàng)血壓的測定（NBP）袖帶的選擇無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-20mmHg差異（平均在14mmHg)發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值時無創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置有創(chuàng);檢查管路（扭曲、氣泡、松動）檢查三通（除去不必要的三通，打開通向病人的的三通）檢查波形傳輸檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導(dǎo)線，檢查換能器）無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-20mmHg無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓當(dāng)上述措施無效時，檢查與病人有關(guān)的問題低容量血管收縮低溫除外技術(shù)因素，總在信任有創(chuàng)壓力無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓當(dāng)上述措施無效時，檢查與病人有關(guān)的問題有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的基本裝置壓力管道系統(tǒng)測壓導(dǎo)管動脈測壓管肺動脈導(dǎo)管測壓管道特制，管壁硬，長度<100cm盡量少的三通沖洗裝置肝素鹽水（5u/Icc)壓力袋（保持壓力在300mmHg))維持2-4ml/h的沖洗有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的基本裝置壓力管道系統(tǒng)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的基本裝置壓力傳感器（將壓力信號轉(zhuǎn)化成電子信號）圓盤（DOME）內(nèi)置換能器裝置床邊監(jiān)護儀（接收電子信號并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上有壓力監(jiān)測功能有記錄，報警，儲存，回顧，打印功能有心律失常分析功能。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的基本裝置壓力傳感器（將壓力信號轉(zhuǎn)化成電子如何保證監(jiān)測的準(zhǔn)確？換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準(zhǔn)確監(jiān)測管道與導(dǎo)管的護理測量時的體位正確的分析如何保證監(jiān)測的準(zhǔn)確？換能器歸零換能器歸零將整個監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)，以除去大氣壓力對病人壓力造成的讀數(shù)影響關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護儀上的自動調(diào)零鍵，將監(jiān)護儀上數(shù)字調(diào)至零點，然后轉(zhuǎn)動三通，使與大氣隔絕。歸零僅須一次（監(jiān)測導(dǎo)管與機器連接后獲得第一次數(shù)據(jù)前）換能器歸零將整個監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)，以除去大氣壓力對病人壓力造換能器的位置（Leveling)將水氣交界處（通大氣的三通）置于右胸壁中線以抵消監(jiān)測管道重量帶來的壓力改變當(dāng)病人體位抬高時，換能器位置應(yīng)以零點水平提高換能器的位置（Leveling)將水氣交界處（通大氣的三通）影響波形傳輸?shù)脑蚬艿蓝氯ü艿乐杏醒驓馀莨艿捞L太多連接處連接不緊密換能器損壞影響波形傳輸?shù)脑蚬艿蓝氯麆用}血壓（ABP）血液在血管內(nèi)流動時作用于血管側(cè)壁的壓力正常值：90-140/160-90mmHgMAP85-90mmHg平均動脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)動脈血壓（ABP）血液在血管內(nèi)流動時作用于血管側(cè)壁的壓力動脈測壓管的護理妥善固定測壓管路，防止扭曲與移動管道密閉，無血及氣泡，三通僅在歸零或采血時打開更換測壓系統(tǒng)（包括測壓管到，沖洗裝置）q72h薄膜濕、松動、滲血時及時更換無菌操作，盡早拔除導(dǎo)管。動脈測壓管的護理妥善固定測壓管路，防止扭曲與移動動脈測壓管的護理穿刺處血腫拔管后壓迫5-15min彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時拔管。管路中回血，血栓各連接處連接緊密，使用加壓密閉監(jiān)測裝置發(fā)現(xiàn)管路中有血塊應(yīng)抽出，不要注回?zé)o回血，任何有肢端灌注不良表現(xiàn)（溫度改變有色斑）立即拔除測壓管動脈測壓管的護理穿刺處血腫動脈測壓管的護理局部感染無菌操作導(dǎo)管留置不超過72-96小時敗血癥無菌操作導(dǎo)管盡早拔除不使用含糖液抗生素動脈測壓管的護理局部感染常見動脈波形故障波形低平管尖貼壁部分堵塞三通或換能器中有血或氣數(shù)值過高或過低換能器位置無數(shù)值三通轉(zhuǎn)向錯誤

常見動脈波形故障波形低平中心靜脈壓（CVP）上下腔靜脈與右房交界處的壓力影響因素血液容量與流速血管彈性右心各腔的充盈與收縮力胸腔內(nèi)壓力正常值5-12cmH2O中心靜脈壓（CVP）上下腔靜脈與右房交界處的壓力中心靜脈壓（CVP）右心室的前負(fù)荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)中心靜脈壓（CVP）右心室的前負(fù)荷中心靜脈壓（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量不過多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑導(dǎo)管位置不當(dāng)，零點位置錯誤，縮血管藥物應(yīng)用cvp↓：心臟充盈不佳，血容量不足、周圍血管擴張中心靜脈壓（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量不過多，心包循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理-動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)分為主動脈和外周小動脈主動脈有彈性擴張作用，使組織器官即使在心臟舒張時仍有持續(xù)不斷的血供外周小動脈是主要的阻力血管，是形成后負(fù)荷和維持血壓的主要因素循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理-動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)分為主動脈和外周小動脈循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理－靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)存儲了大量的血液（約占血管總?cè)萘康模玻骋陨希┦茄恒y行靜脈回流的多少決定后負(fù)荷的大小影響靜脈回流的因素：血容量心肌收縮力體位改變骨骼肌的擠壓作用呼吸運動（吸氣時，胸腔負(fù)壓↑靜脈回流↑）循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理－靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)存儲了大量的血液（約占心排血量（CO)每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分CO=HRXSV意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能心排血量（CO)每分鐘心臟（左室）泵出的血量循環(huán)功能評估的指標(biāo)量性指標(biāo)QnantitativeMonitoringParamtersBPHRCVPRR酸堿平衡體重增加CO體溫氧耗尿量動脈氧分壓血氧飽和度循環(huán)功能評估的指標(biāo)量性指標(biāo)QnantitativeMon循環(huán)功能評估的指標(biāo)質(zhì)性指標(biāo)：QnantitativeMonitoringParamters

皮膚粘膜顏色毛細(xì)血管充盈時間脈搏強度頸靜脈充盈意識狀態(tài)呼吸形態(tài)心電圖循環(huán)功能評估的指標(biāo)質(zhì)性指標(biāo)：QnantitativeMo循環(huán)功能評估的目的穩(wěn)定的病人：分辨循環(huán)代償不穩(wěn)定的病人：評價循環(huán)功能狀態(tài)，判斷失代償研究血流量、血流阻力和血壓三者之間的關(guān)系循環(huán)功能評估的目的穩(wěn)定的病人：分辨循環(huán)代償理想的灌注狀態(tài)尿量：〉1-2ml/kg/hrCVP:5-10cmH2OHR:70-120次/分呼吸：12-24/分，規(guī)則皮膚紅潤，粘膜濕潤毛細(xì)血管充盈時間：1、5-2seconds理想的灌注狀態(tài)尿量：〉1-2ml/kg/hr循環(huán)失代嘗的指標(biāo)意識改變體溫異常心動過速呼吸加快且不規(guī)則皮膚蒼白尿量減少，氮質(zhì)血癥脈搏微弱或者脈律不規(guī)則循環(huán)失代嘗的指標(biāo)意識改變In’s&Out’s出入量的監(jiān)測是評價血容量和容量治療是否有效的重要指標(biāo)口服和管飼應(yīng)記入入量中引流、嘔吐、腹瀉、尿量、不顯性失水記為出量體重監(jiān)測In’s&Out’s出入量的監(jiān)測是評價血容量和容量治療是休克是什么？循環(huán)衰竭臟器灌注不足無法滿足代謝需求而產(chǎn)生的無氧代謝送往機體的血流（壓力）和氧氣低于正常休克是什么？循環(huán)衰竭休克的病理生理

微循環(huán)的改變

血壓下降代償變化

內(nèi)臟器官損害休克的病理生理休克的代償休克早期，可產(chǎn)生一系列代償，使血壓仍在正常范圍主動脈弓頸動脈竇的加壓反射交感-腎上腺軸釋放兒茶酚胺腎素-血管緊張素分泌增加外周和內(nèi)臟小血管收縮，使回心血量增加外周阻力增加休克的代償休克早期，可產(chǎn)生一系列代償，使血壓仍在正常范圍Shock的關(guān)鍵詞BP=COXSVRBP=動脈血壓CO=心排血量SVR=外周血管阻力Shock的關(guān)鍵詞BP=COAnApproachtoShock如果血壓低，那么：CO低orSVR低AnApproachtoShock如果血壓低低SVR造成SVR低的原因不多，他們均導(dǎo)致血管擴張感染性休克急性脊髓損傷應(yīng)用擴血管藥物（NTG、麻醉藥）過敏反應(yīng)低SVR造成SVR低的原因不多，他們均導(dǎo)致血管擴張怎樣評估SVR？望診和觸診低SVP的特點;肢體溫暖皮膚呈粉紅色、或潮紅心臟高代謝狀態(tài)（HR↑洪脈）怎樣評估SVR？SVR高病人的表現(xiàn)是肢體冰冷皮膚不會呈現(xiàn)粉紅色SVR高病人的表現(xiàn)是肢體冰冷休克或低血壓的原因：低COCO=SVXHR前負(fù)荷心交感神經(jīng)后負(fù)荷心副交感神經(jīng)心肌收縮力休克或低血壓的原因：低COCO=SVX心率的控制組織代謝需要通過增加或減慢心率來滿足心臟的神經(jīng)支配副交感神經(jīng)乙酰膽堿心交感神經(jīng)去甲腎上腺腎上腺心率的控制組織代謝需要通過增加或減慢心率來滿足HR↑的常見原因交感興奮（害怕、疼痛）容量問題（后負(fù)荷）高代謝狀態(tài)（高熱)缺氧或高碳酸血癥心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導(dǎo)問題）HR↑的常見原因交感興奮（害怕、疼痛）HR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮(zhèn)靜）藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）HR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）HR↓的常見原因傳導(dǎo)障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態(tài)嚴(yán)重缺氧心梗心理情況藥物HR↓的常見原因傳導(dǎo)障礙HR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）去除迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導(dǎo)阻滯HR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）SV的控制每次心臟跳動搏出的血量正常心臟每次搏出心室60%的血量心臟搏出與回心血量平衡SV取決于前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力SV的控制每次心臟跳動搏出的血量前負(fù)荷（Preload)-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷右室前負(fù)荷：CVP左室前負(fù)荷：PAWP前負(fù)荷（Preload)-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受前負(fù)荷↑液體排出減少（腎功能不全）補液過多泵衰竭血管活性藥物前負(fù)荷↑液體排出減少（腎功能不全）前負(fù)荷↑的處理處理導(dǎo)致容量過多的因素擴血管藥物：硝普納利尿劑：速尿、甘露醇LABP輔助比例調(diào)整至1：1前負(fù)荷↑的處理處理導(dǎo)致容量過多的因素前負(fù)荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑)擴血管藥物第三間隙房顫心律前負(fù)荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑)前負(fù)荷↓的處理糾正導(dǎo)致容量丟失的因素擴容:膠體液、代血漿縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素處理嚴(yán)重低血壓時縮血管藥物與液體復(fù)蘇同時使用藥物、麻醉、發(fā)熱、感染性休克所致SVR↓去除擴血管原因，補容量，縮血管藥

前負(fù)荷↓的處理糾正導(dǎo)致容量丟失的因素后負(fù)荷（Afterload)阻力心臟射血過程中需克服的阻力左室后負(fù)荷：SVR右室后負(fù)荷：PVR后負(fù)荷（Afterload)阻力心臟射血過程中需克服的阻力后負(fù)荷↑高血壓容量過多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應(yīng)用主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄藥物導(dǎo)致血壓增高PEEP后負(fù)荷↑高血壓后負(fù)荷↑的處理去除交感興奮復(fù)溫擴血管藥物利尿后負(fù)荷↑的處理去除交感興奮后負(fù)荷↓感染性休克（早期）、過敏性休克、神經(jīng)原性休克擴血管藥物利尿劑藥物導(dǎo)致血壓下降:麻醉劑、抗焦慮藥后負(fù)荷↓感染性休克（早期）、過敏性休克、神經(jīng)原性休克后負(fù)荷↓的處理縮血管擴容后負(fù)荷↓的處理縮血管心肌收縮力心肌纖維伸展的長度決定因素包括：前/后負(fù)荷HRCa+k+PHpo2pco2交感興奮性冠脈血流，心肌缺血循環(huán)中兒茶酚胺釋放藥物影響

心肌收縮力心肌纖維伸展的長度心肌收縮力↑正性肌力藥物HR↑交感興奮電解質(zhì)紊亂（高鈣）地高辛中毒系統(tǒng)炎性反應(yīng)心肌收縮力↑正性肌力藥物心肌收縮力↑的處理因心肌氧需增加，正性肌力藥物效果不理想時：使用負(fù)性肌力藥物，糾正藥物中毒心肌收縮力↑的處理因心肌氧需增加，正性肌力藥物效果不理想時：心肌收縮力↓抑制心肌收縮藥物（B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥物）心動過速或過緩缺氧或高碳酸血征代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（K、Ca、Mg)低溫心肌收縮力↓抑制心肌收縮藥物（B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心肌收縮力↓的處理糾正負(fù)荷肌力作用:給氧、通氣、糾正酸堿平衡紊亂、去除迷走刺激正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、氯化鈣冠脈灌注不良-維持MAP〉60mmHg動脈舒張壓〉50mmHg改善前負(fù)荷：糾正容量過多或過少心肌收縮力↓的處理糾正負(fù)荷肌力作用:給氧、通氣、糾正酸堿平衡舒張末期心室的容量與心肌纖維的長度在一定范圍內(nèi)成正比意義：反映左室功能舒張末期心室的容量與心肌纖維的長度在一定范圍內(nèi)成正比謝謝聆聽?。?/p>

謝謝聆聽??！Casel女性，60歲，Whipple術(shù)后，術(shù)后直接由手術(shù)室轉(zhuǎn)入，左手撓動脈監(jiān)測，右側(cè)頸靜脈穿刺CVP監(jiān)測，面罩給氧40%，動脈壓力波形有些平坦HR84，ABP82/50mmHgSao2100%RR12,CVP6mmHg？Casel女性，60歲，Whipple術(shù)后，術(shù)后直接由手如果你測得病人血壓BP60/20你會考慮什么？COandSVRHRandSV如果你測得病人血壓BP60/20你會考慮什么？CASE2:BP60/20男性，28歲，車禍外傷HR130，BP60/20頸靜脈充盈，四肢冰冷？CASE2:BP60/20男性，28歲，車禍外傷Case3女性，42歲，二尖瓣成形術(shù)后8小時，出現(xiàn)心律增快，血壓下降，意識清醒程度有些下降，40%面罩吸氧HR120，BP90/40mmHgCO2.06L/minPA12/4mmHg,Cl1.14L/min/m2,SVR1540DS/cm5,PAWP3mmHg,PVR549DS/cm5CVP2mmHg?Case3女性，42歲，二尖瓣成形術(shù)后8小時，出現(xiàn)心律增快，Case4男性，50歲，因胃痛和呼吸困難難入ICU，診斷為下壁心梗，40%面罩吸氧，多巴酚丁胺8mcg/kg/min,尿量40ML/HrHR108，BP130/56mmHgCO4.06L/minPA52/32mmHg,Cl2,26L/min/m2SVR1540DS/cm5,PAWP17mmHgPVR549DS/cm5,CVP9mmHg？Case4男性，50歲，因胃痛和呼吸困難難入ICU，診斷為主動脈內(nèi)囊反搏（LABP）適應(yīng)癥:心源性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，不穩(wěn)定型或心梗前期心絞痛，心臟移植過渡，中毒性休克，心臟手術(shù)期間或手術(shù)后應(yīng)用禁忌癥：主動脈關(guān)閉不全，主動脈瘤疾病終末階段，嚴(yán)重動脈硬化疾病主動脈內(nèi)囊反搏（LABP）適應(yīng)癥:主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換收縮期:快速放氣可促進左室排空，使左室作工減少舒張期快速充氣可置換近端和遠端的血液，使主動脈舒張壓力增大受影響的因素每搏輸出量，血管阻力，主動脈大小和彈性，球囊直徑，球囊與左室的遠近主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）并發(fā)癥：插管時：動脈夾層撕裂，斑塊脫落，腹股溝動脈血流的阻塞，插管不成功反搏過程中：血栓形成，感染，下肢循環(huán)障礙，血小板減少，球囊位置不正確引起的穿孔或腎動脈堵塞，出血，不能撤機，不正確的定時造成的心臟損害主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）并發(fā)癥：主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）反搏的臨床效應(yīng)四肢溫暖，代謝性酸中毒糾正，肺水腫改善，心肌耗氧減少，心律失常消失，SVP下降，疼痛減輕或消失，CO增加，意識改善，尿量增多，MAP趨平穩(wěn)主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）反搏的臨床效應(yīng)主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）護理要點;心血管系統(tǒng);監(jiān)測HR，CO,CI,SVR,MBP維持有效的舒張壓抬高（PDP-PSPA〉15）及最低舒張末壓呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測ABG，肺部聽診，CXR泌尿系統(tǒng)監(jiān)測每小時尿量，注意尿色，胸片查球囊位置主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）護理要點;主動脈球囊反搏（IABP）護理要點：外周血管檢查足背動脈，床頭抬高小于30，避免置管側(cè)肢體彎曲，觀察置管處出血情況神經(jīng)系統(tǒng)：評估神志，瞳孔，四肢活動球囊護理：必須使用內(nèi)置換能器不要在囊腔內(nèi)抽血及手工沖洗主動脈球囊反搏（IABP）護理要點：主動脈內(nèi)囊反射（IABP）特殊情況下的處理;球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊放氣，夾注管腔，拔除球囊心跳驟停時，EKG及ABP觸發(fā)消失，將觸發(fā)置于Internal球囊停止工作時間不可大于30分鐘主動脈內(nèi)囊反射（IABP）特殊情況下的處理;主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）拔管時的護理調(diào)整輔助比例，逐漸撤機，嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化拔管前球囊放氣拔管時放少量血拔管后至少按壓20分鐘，平臥4-8小時主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）拔管時的護理心室循環(huán)輔助裝置（VAD）適應(yīng)癥：終末期心臟疾病，心肌病，體外循環(huán)術(shù)后，急性心源性休克，心臟移植過渡等。血流動力學(xué)指標(biāo)有CI<2L/min/m2,SVR>2100dyne/sec/m5,MBP<60mmHg,LAP>20mmHg,尿量<30mI/hr,PCWP>20mmHg禁忌癥：休克在12-18小時以上，急性腦血管損傷，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝臟疾病，敗血癥及多器官衰竭，心室循環(huán)輔助裝置（VAD）適應(yīng)癥：終末期心臟疾病，心肌病，體心室循環(huán)輔助裝置（VAD）工作原理:LVAD的工作方法是將左心房和左心室的血液引流至主動脈系統(tǒng)，提供非搏動性血流的離心泵，通過旋轉(zhuǎn)的錐體或葉片使血液產(chǎn)生漩渦而排血心室循環(huán)輔助裝置（VAD）工作原理:LVAD的工作方法是將心室循環(huán)輔助裝置并發(fā)癥;出血;多為插管部位出血或凝血因子消耗所引起的滲血腎功能不全或衰竭：主要因低心排時間過長，造成腎灌注不足所致感染：皮膚置管處開口較大，使很可能的感染途徑心臟衰竭：右側(cè)心力衰竭與使用左室輔助裝置后肺血管阻力增加有關(guān)，左側(cè)心力衰竭與泵的流量不足有關(guān)其他并發(fā)癥：主要有心律失常、心包填塞心室循環(huán)輔助裝置并發(fā)癥;心室循環(huán)輔助裝置（VAD)護理要點：體溫監(jiān)測：每天監(jiān)測體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染嚴(yán)格無菌操作：每天消毒各種管道，及時換藥，注意局部傷口有無紅腫，注意引流物顏色和性狀血流動力學(xué)監(jiān)測:維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量，監(jiān)測出血情況儀器管理：VDA可能發(fā)生血栓形成，流量下降等，需與病人的臨床表現(xiàn)綜合評估。心室循環(huán)輔助裝置（VAD)護理要點：心室循環(huán)輔助裝置（VAD）護理要點：體溫監(jiān)測：每天監(jiān)測體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染。嚴(yán)格無菌操作：每天消毒各種管道，及時換藥，注意局部傷口有無紅腫，注意引流物顏色和形狀。血流動力學(xué)監(jiān)測：維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量監(jiān)測出血情況儀器管理：VAD可能發(fā)生血栓形成，流量下降等，需與病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合評估。心室循環(huán)輔助裝置（VAD）護理要點：MakingHemodynamicSimple4

3

21C1PAWP5101520251.不須處理2.容量1.利尿2.擴血管藥補充容量1.縮血管藥2.強心藥物3.IABP

MakingHemodynamicSimple4MakingHemodynamicSimpiePAWP↓+CI↓容量PAWP↑+CI↑：利尿，擴血管PAWP↑+CI↓=左室功能差+MBP↓：縮血管，強心，IABPPAWP↑+CO↑+MBP正常=容量過多：↓前負(fù)荷，擴血管，利尿

MakingHemodynamicSimpiePAWPWhatI’veLearnedSoFar?ABP=90-140/60-90SVR=(MAP-CVP)MAP=BD=1/3脈壓x80/CO900-1200CVP=3-8mmHgPVR=(PA-PAWP)PAP=20-30/7-12SV=50-100mI/beatCO=4-8L/分EF=SV/EDV=70%CI=2.5-4MI/min/m2PADP=LVEDP=PAWPWhatI’veLearnedSoFar?A休克的臨床分類心源性休克低血容量性休克分布性休克阻塞性休克休克的臨床分類心源性休克心源性休克心臟泵功能衰竭所致，臨床表現(xiàn)同急性左心衰原因：心肌收縮力減弱;心梗、擴張性心肌病心臟機械機構(gòu)異常:瓣膜疾病嚴(yán)重心律紊亂：室速、室顫診斷：休克癥狀+心臟病變治療：恢復(fù)和維持心臟泵功能心源性休克心臟泵功能衰竭所致，臨床表現(xiàn)同急性左心衰心源性休克病人的血流動力學(xué)改變HR-↑或↓CVP/RAP-↑PAP-↑PAWP-↑CO-↓SVR-↑常見病人：急性心梗、心臟術(shù)后、心律失常心源性休克病人的血流動力學(xué)改變HR-↑或↓失血性休克迅速失血，超過全身血容量的20%，即出現(xiàn)休克見于：手術(shù)或外傷所致的大血管破裂肝、脾、破裂或手術(shù)后消化道出血評估要點：出血并非都是可見血，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血色素的改變來判斷失血性休克迅速失血，超過全身血容量的20%，即出現(xiàn)休克失血性休克的臨床分級每個人的血液總量占體重的7%（約4-5L）Ⅰ級：失血量為總血容量的15%（500-750ML）機體可出現(xiàn)代償，使血壓維持在正常范圍Ⅱ級：失血量為總血容量的15-25%（750-1250ML）機體部分代償，但仍出現(xiàn)血壓下降，心率加快Ⅲ級：失血量為總血容量的25-35%（1250-1750）機體失代常，出現(xiàn)典型的休克癥狀，病人很難存活失血性休克的臨床分級每個人的血液總量占體重的7%（約4-5L失血性休克的臨床分級StageBloodLossVasocon-strctionPulseRatePulsePressureStrengthBPRespRateRespVolume1＜15%↑↑→→→→215-25%↑↑↑↑↓→↑↑325-35%↑↑↑↑↑↑↓↓↓↑↑↓4＞35%↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓失血性休克的臨床分級StageBloodLossVas低血容量性休克的血流動力學(xué)改變HR-↑CVP/RAP-正常或↓PAP-正常PAWP-正?；颉鼵O-↓SVR-↑不要依賴收縮壓作為休克的判斷指標(biāo)低血容量性休克的血流動力學(xué)改變HR-↑失血性休克的處理控制出血：指壓手術(shù)三腔二囊管等補充蹙額容量：30-45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡液1000-2000ml紅細(xì)胞比積大于30%，可不輸血有條件者，根據(jù)中心靜脈壓補液合理使用血管活性藥物失血性休克的處理控制出血：指壓分布性休克血液總量未改變特點：外周小動脈失張使后負(fù)荷減少靜脈擴張使回心血量減少包括:感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克分布性休克血液總量未改變感染性休克見于：急性腹膜炎膽囊炎