多發(fā)傷的救治及其進(jìn)展課件

多發(fā)傷的救治三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校林小渝2014-08-02一概述1、什么叫多發(fā)傷？—定義Doland醫(yī)學(xué)詞典說：凡多于一個機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷。NATO野戰(zhàn)外科學(xué)指出：多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷，并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，常有致死性后果。我們定義為：同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在，也屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷?；蛘?，其中一處是致命損傷。多發(fā)傷重并發(fā)癥多死亡率高特點1994年的全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS＞16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實際上就是指的嚴(yán)重多發(fā)傷。需要說明的是⑴多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。⑵多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。2、致傷因素及流行病學(xué)資料創(chuàng)傷是當(dāng)今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達(dá)國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創(chuàng)傷已成為我國城市的第5位死因和農(nóng)村的第4位死因，而對傷員生命威脅最大的是多發(fā)傷，占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%，占爆炸事故的50%以上。多發(fā)傷常由各種機(jī)械性暴力所致，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。目前交通事故已成為平時多發(fā)傷的主要原因，已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表的“世界災(zāi)難報告”稱，自汽車問世1個世紀(jì)以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。報告預(yù)測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。隨著我國機(jī)動車輛的迅猛增長，自2001年以后交通事故死亡人數(shù)每年增加10%，2002年發(fā)生交通事故77萬起，死約11萬人，傷56萬余人，今年上半年已死亡7萬余人，高居世界首位。因此，多發(fā)傷的救治已成為急診醫(yī)學(xué)一個具有挑戰(zhàn)性的重要課題。4、臨床特點多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴(yán)重程度不僅僅是各專科損傷的簡單相加，而具有自身特點。⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高：多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，機(jī)體來不及作出應(yīng)有的調(diào)節(jié)而導(dǎo)致短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。頭、胸、腹多發(fā)傷占84.4%，顱腦傷伴休克者死亡達(dá)90%。⑵休克發(fā)生率高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高：多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。⑷容易漏診：由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，易于發(fā)生漏診，早期漏診率可達(dá)15%左右。主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點檢查；②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③易被易于覺察的傷情所左右，忽視了潛在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機(jī)會。二、多發(fā)傷救治方式1、現(xiàn)場急救①盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；——適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時。②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，再后送；——適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時。③在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，再轉(zhuǎn)運?！m合于目前國內(nèi)情況。⑴迅速判斷傷員有無威脅生命的征象迅速判斷傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。2、早期診斷原則：對多發(fā)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關(guān)鍵。③輔助檢查：立即查血常規(guī)、血型和交叉配血、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析，必要時行胸腔穿刺、腹腔穿刺等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查——盡量減少搬動。⑶多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期癥狀和體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，須行動態(tài)觀察：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱內(nèi)、胸、腹腔出血。⑷多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為0~9度。ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級：①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻(xiàn)資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。3、治療原則⑴急救順序-VIPC：①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，常規(guī)氣管插管或氣管切開。②I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。⑵手術(shù)順序及方式：①顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進(jìn)行手術(shù)。②胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血、膈肌破裂時，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時，應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。③腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴(yán)重活動性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。優(yōu)點：①術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；②易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。三、多發(fā)傷救治進(jìn)展

1、急救模式分診分科收治：院前、急診科、?？啤鷦?chuàng)傷病房集中收治：急診科→創(chuàng)傷病房→整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治：院前救治、院內(nèi)救治、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及康復(fù)治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊伍進(jìn)行救治。2、液體復(fù)蘇須注意的問題⑴輸液量大量輸液——死亡率較高（33.2%）限制輸液——死亡率較低（23.6%）

ARDS、腎衰等并發(fā)癥少⑵輸液種類晶體液——有利于復(fù)蘇代血漿——對凝血功能和腎功能有一定損害白蛋白可能增加病死率全血或血漿——可降低病死率3、損傷控制方法（damagecontrol，DC）嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規(guī)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。1983年，Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等于90年代根據(jù)腹部穿透傷的救治經(jīng)驗，明確提出了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷損傷控制方法?；灸繕?biāo)：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。DC適應(yīng)癥：目前還沒有一個嚴(yán)格的適應(yīng)癥，1998年Moore等提出的DC適應(yīng)癥為：⑴凝血障礙不能止住出血；⑵手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷；⑶對復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時間手術(shù)患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。具體步驟：分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對所有損傷實施確定性手術(shù)。第一階段，初始簡化手術(shù)——簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù)。⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。⑶暫時關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。第二階段，繼續(xù)復(fù)蘇——入ICU復(fù)蘇，重點為迅速復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。⑴復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。⑵進(jìn)行傷情再檢查。⑶如有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)止血。⑷監(jiān)測重要指標(biāo)，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內(nèi)壓、血氣分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。第三階段，確定性手術(shù)——再入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)，修復(fù)、重建和閉合傷口。⑴時機(jī)：何時進(jìn)行手術(shù)仍有爭議，一般主張經(jīng)ICU復(fù)蘇36~72h內(nèi)進(jìn)行。其必備的條件為：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件為：①氧運輸正常；②血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定；③酸中毒糾正；④出血已經(jīng)控制；⑤無威脅生命的其他因素存在。⑵內(nèi)容：①去除填塞，徹底止血；②探查與重建，次序是：血管、泌尿系統(tǒng)、胃腸道；③關(guān)閉胸、腹腔，原則：無張