神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)課件

康復(fù)(kāngfù)醫(yī)學(xué)第一頁，共二百七十三頁。神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第五章神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)常見病損的康復(fù)第二頁，共二百七十三頁。內(nèi)容第一節(jié)腦卒中康復(fù)第二節(jié)顱腦(lúnǎo)損傷的康復(fù)第三節(jié)脊髓損傷康復(fù)3第三頁，共二百七十三頁。第一節(jié)腦卒中康復(fù)(kāngfù)內(nèi)容概述功能評(píng)定(píngdìng)康復(fù)治療預(yù)后第四頁，共二百七十三頁。概述腦卒中（stroke）

亦稱腦血管意外（cerebrovascularaccident,CVA），曾稱“中風(fēng)”。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起(yǐnqǐ)的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24h或引起死亡的臨床癥候群。第五頁，共二百七十三頁。分類腦梗死(cerebralinfarction)腦血栓形成(xíngchéng)(cerebralthrombosis)腦栓塞(cerebralembolism)腔隙性腦梗死(lacunarstroke)

腦出血(intracerebralhemorrhage)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)第六頁，共二百七十三頁。大腦中動(dòng)脈(dòngmài)供血區(qū)腦梗死演變第七頁，共二百七十三頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)左側(cè)(zuǒcè)腦出血第八頁，共二百七十三頁。危險(xiǎn)因素可調(diào)控的因素如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等可改變的因素如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒(yǐnjiǔ)、吸煙等不可改變的因素如年齡、性別、種族、家族史等

第九頁，共二百七十三頁。臨床表現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙 表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙交流功能障礙

表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等認(rèn)知功能障礙

表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等心理障礙

表現(xiàn)為焦慮(jiāolǜ)、抑郁等其他功能障礙

如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等第十頁，共二百七十三頁。231個(gè)體(gètǐ)水平的功能障礙器

官

水

平的功能障礙社會(huì)(shèhuì)水平的功能障礙環(huán)境因素WHO-ICF第十一頁，共二百七十三頁。功能(gōngnéng)評(píng)定（一）腦損害嚴(yán)重程度的評(píng)定1．格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）2．腦卒中患者臨床(línchuánɡ)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3．美國國立研究院腦卒中評(píng)定量表（NIHstrokescale，NIHSS）（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(píngdìng)1．Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法見下頁。2．Fugl-Meyer評(píng)定法第十二頁，共二百七十三頁。

Brunnstrom將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分6期：

1期——患者無隨意運(yùn)動(dòng)；

2期——患者開始出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng),并能引出聯(lián)合(liánhé)反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)；

3期——患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)；

4期——患者的異常肌張力開始下降，其共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)；

5期——患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)；

6期——患者的運(yùn)動(dòng)能力接近正常水平，但其運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。第十三頁，共二百七十三頁。（三）平衡(pínghéng)功能評(píng)定1．三級(jí)平衡檢測(cè)法

見下頁2．Berg平衡評(píng)定量表(Bergbalancescaletest)

（四）日常生活活動(dòng)(huódòng)能力的評(píng)定1．Barthel指數(shù)2．功能獨(dú)立性評(píng)定(functionalindependencemeasure,FIM)

第十四頁，共二百七十三頁。三級(jí)平衡檢測(cè)法：I級(jí)平衡指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡II級(jí)平衡指在支撐面不動(dòng)（坐位或站立位）身體某個(gè)或幾個(gè)部位(bùwèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡III級(jí)平衡指患者在外力作用或外來干擾下仍可以保持坐位或站立平衡第十五頁，共二百七十三頁。（五）生存質(zhì)量（qualityoflife,QOL）評(píng)定(píngdìng)1．生活滿意度量表2.WHO-QOL1003．SF-36（六）其他功能障礙的評(píng)定

感覺功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、失語癥評(píng)定、構(gòu)音障礙(zhàngài)評(píng)定和心理評(píng)定等。第十六頁，共二百七十三頁?？祻?fù)(kāngfù)治療第十七頁，共二百七十三頁。

（一）急性期康復(fù)治療急性期是指發(fā)病后1～2周,相當(dāng)于Brunnstrom分期1～2期，此期患者從患側(cè)肢體無主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。

本期康復(fù)目標(biāo)是通過被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢(xiàzhī)深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發(fā)癥。

第十八頁，共二百七十三頁。

偏癱側(cè)臥：偏癱上肢應(yīng)呈肩前屈90°，伸肘、伸指、掌心(zhǎngxīn)向上；偏癱下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90°，健肢放在舒適的位置。

仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下墊枕，偏癱上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏癱下肢呈屈髖屈膝、足踩在床面上(miànshànɡ)或伸髖、伸膝、踝背屈90°

，健肢放在舒適的位置。1.體位與肢體(zhītǐ)擺放

健側(cè)臥：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈90°，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐，呈邁步狀。

第十九頁，共二百七十三頁。2.偏癱(piāntān)肢體被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)(bèidòng)活動(dòng)第二十頁，共二百七十三頁。

肘關(guān)節(jié)被動(dòng)(bèidòng)活動(dòng)肩胛骨被動(dòng)活動(dòng)第二十一頁，共二百七十三頁。下肢(xiàzhī)被動(dòng)活動(dòng)第二十二頁，共二百七十三頁。3.床上活動(dòng)(huódòng)

雙手叉握上舉(shànɡjǔ)運(yùn)動(dòng)翻身(fānshēn)分向健側(cè)翻身和向患側(cè)翻身。

橋式運(yùn)動(dòng)

第二十三頁，共二百七十三頁。4．物理因子治療

常用(chánɡyònɡ)的有局部機(jī)械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等5．傳統(tǒng)療法

常用的有按摩和針刺治療等第二十四頁，共二百七十三頁。（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療恢復(fù)早期，又稱為亞急性期，是指發(fā)病后的3～4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期2～3期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，患者能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。本期的康復(fù)目標(biāo)(mùbiāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥和腦卒中二級(jí)預(yù)防以外，應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時(shí),針對(duì)患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。

第二十五頁，共二百七十三頁。1.床上與床邊活動(dòng)(huódòng)雙手叉握上舉(shànɡjǔ)雙下肢交替(jiāotì)屈伸第二十六頁，共二百七十三頁。2.坐位(zuòwèi)活動(dòng)上肢(shàngzhī)功能活動(dòng)下肢(xiàzhī)功能活動(dòng)坐位平衡訓(xùn)練

患側(cè)上肢負(fù)重第二十七頁，共二百七十三頁。3．站立(zhànlì)活動(dòng)第二十八頁，共二百七十三頁。4．物理因子(yīnzǐ)治療

常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等5．傳統(tǒng)康復(fù)療法

常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能第二十九頁，共二百七十三頁。6.作業(yè)治療

一般包括：

①日常生活活動(dòng)：基本的日常生活活動(dòng)（如移動(dòng)、進(jìn)食、衛(wèi)生、更衣(gēngyī)、洗澡、步行和用廁等）和應(yīng)用性日常生活活動(dòng)（如家務(wù)、使用交通工具、認(rèn)知與交流等）都應(yīng)包括在內(nèi)

②運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)：通過相應(yīng)的功能活動(dòng)增加患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

③輔助用具或假肢使用訓(xùn)練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具或假肢，有助于提高患者的功能活動(dòng)能力第三十頁，共二百七十三頁。7.步行架與輪椅的應(yīng)用

對(duì)于年齡較大(jiàodà)，步行能力相對(duì)較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴(yán)重，無獨(dú)立行走能力者可用輪椅代步，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍8.言語治療

包括構(gòu)音障礙和失語癥的言語功能訓(xùn)練第三十一頁，共二百七十三頁。（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期是指發(fā)病后的4～12周，相當(dāng)于Brunstrom分期3～4期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同(gòngtóng)運(yùn)動(dòng)到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)。

本期的康復(fù)目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。

第三十二頁，共二百七十三頁。1．上肢和手的治療(zhìliáo)性活動(dòng)

在偏癱側(cè)上肢和手的治療性活動(dòng)中，尤要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)(guānjié)的主動(dòng)控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)(guānjié)的功能恢復(fù)。反射性抑制(yìzhì)模式（RIP）：抑制前臂旋前痙攣：第三十三頁，共二百七十三頁。跟腱(ɡēnjiàn)持續(xù)牽拉（見下肢被動(dòng)活動(dòng)）

2．下肢(xiàzhī)的治療性活動(dòng)

腰椎(yāozhuī)旋轉(zhuǎn)：偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸：第三十四頁，共二百七十三頁。跟膝脛踝運(yùn)動(dòng)(yùndòng)

第三十五頁，共二百七十三頁。3．作業(yè)性治療活動(dòng)

針對(duì)患者的功能(gōngnéng)狀況選擇適合的功能(gōngnéng)活動(dòng)內(nèi)容，如書寫練習(xí)、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動(dòng)、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等4．認(rèn)知功能訓(xùn)練

認(rèn)知功能障礙有礙于患者受損功能的改善，因此，認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)與其他功能訓(xùn)練同步第三十六頁，共二百七十三頁。（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療

腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的4～6月，相當(dāng)于Brunnstrom分期5～6期，此期患者大多數(shù)肌肉活動(dòng)為選擇性的，能自主活動(dòng)，不受肢體共同運(yùn)動(dòng)影響直至肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動(dòng)為選擇性的，分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢

本期的康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高(tígāo)運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高(tígāo)生存質(zhì)量第三十七頁，共二百七十三頁。第三十八頁，共二百七十三頁。（五）后遺癥期的康復(fù)治療

腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療受損的功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間(shíjiān)內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，此時(shí)為進(jìn)入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后6～12月，但多在發(fā)病后1～2年本期康復(fù)主要是加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練。同時(shí)，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用第三十九頁，共二百七十三頁。（六）腦卒中特殊臨床問題的處理1．肩部問題肩手綜合征

表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動(dòng)障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)受限或無主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加用被動(dòng)活動(dòng)，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療，手部冷療，類固醇制劑局部注射治療等肩關(guān)節(jié)半脫位

表現(xiàn)為肩部運(yùn)動(dòng)受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨(gōnggǔ)頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法是糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動(dòng)收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肩部損傷。

第四十頁，共二百七十三頁。肩部(jiānbù)軟組織損傷

表現(xiàn)為肩部主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩痛。后期可有局部肌萎縮，治療上應(yīng)肱骨外旋位作肩部活動(dòng)，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物等第四十一頁，共二百七十三頁。2．肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮

肌痙攣

表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中的抗痙攣方法，正確的體位擺放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等攣縮

表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用，被動(dòng)活動(dòng)(huódòng)與主動(dòng)參與（患肢負(fù)重），矯形支具的應(yīng)用，必要時(shí)可用手術(shù)治療第四十二頁，共二百七十三頁。3．吞咽困難

腦卒中患者顱腦損害嚴(yán)重或有腦干病變常出現(xiàn)吞咽困難并有構(gòu)音障礙。正常的吞咽過程包括口腔期、咽期和食道期，腦卒中患者的吞咽障礙主要在口腔期和咽期

常用的治療方法：

①唇、舌、顏面肌和頸部(jǐnɡbù)屈肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌力訓(xùn)練；②一般先用糊狀或膠狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過度到普通食物；③進(jìn)食時(shí)多主張取坐位頸稍前屈易引起咽反射；④軟腭冰刺激有助于咽反射的恢復(fù)；⑤咽下食物練習(xí)呼氣或咳嗽有助于預(yù)防誤咽；⑥構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善吞咽功能。第四十三頁，共二百七十三頁。4．下肢深靜脈血栓

臨床表現(xiàn)

患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限，嚴(yán)重的可出現(xiàn)紫紺、肢體遠(yuǎn)端壞死。如果血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命(shēngmìng)。超聲檢查有助于診斷

早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成。

常用方法有：①下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；②抬高下肢（臥床時(shí)）和穿壓力長(zhǎng)筒襪；③下肢外部氣壓循環(huán)治療；④對(duì)主動(dòng)活動(dòng)差進(jìn)行下肢肌肉功能性電刺激，對(duì)已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療第四十四頁，共二百七十三頁。5．肺炎

主要有吸入性肺炎和墜積性肺炎，前者可以通過治療原發(fā)病和吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防，后者可以通過呼吸功能訓(xùn)練、主功咳嗽和體位排痰減少其發(fā)生6．壓瘡

腦卒中患者發(fā)生壓瘡主要是由于某一體位時(shí)間過長(zhǎng)，使得局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血壞死：定時(shí)翻身（1次/2h），減輕(jiǎnqīng)局部壓力充氣墊應(yīng)用，清潔床面和皮膚護(hù)理，注意營養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對(duì)已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時(shí)解除壓迫，進(jìn)行瘡面處理，紫外線治療和增加營養(yǎng)，必要時(shí)考慮外科治療第四十五頁，共二百七十三頁。7．抑郁

大多抑郁患者?？奁?、悲傷、沉默寡言，幾乎每天疲倦(píjuàn)或乏力、失眠或睡眠過多，注意力和判斷能力降低。自我責(zé)備和自卑感，嚴(yán)重者可有自殺念頭。常用的治療方法有：①心理康復(fù)治療；②藥物治療第四十六頁，共二百七十三頁。結(jié)局①經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，其受損功能完全恢復(fù)，臨床痊愈(quányù)；②經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科治療，仍留有不同程度的功能障礙；

③經(jīng)積極搶救治療無效，死亡。

預(yù)后第四十七頁，共二百七十三頁。1．影響腦卒中功能結(jié)局的因素（1）年齡：有研究表明年齡≥75歲的腦卒中患者受損功能恢復(fù)不如年輕患者（2）合并癥與繼發(fā)性功能損害：

合并有心臟病的腦卒中患者，由于心功能受限可影響原發(fā)病造成功能障礙的改善；繼發(fā)于原發(fā)病的吞咽困難、失語、智力(zhìlì)下降、感覺障礙、二便失禁和抑郁，也可延長(zhǎng)腦卒中患者的住院時(shí)間，影響其受損功能恢復(fù)的速度，從而使其生活質(zhì)量下降。第四十八頁，共二百七十三頁。（3）病灶部位與嚴(yán)重程度：在損害程度相同的情況下，腦卒中患者左、右半球病變對(duì)其功能結(jié)局沒有明顯影響，若有忽視存在，即右半球損害的患者功能結(jié)局相對(duì)較差。一般來說，腦卒中后受損功能程度越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其功能結(jié)局越差。（4）早期與綜合康復(fù)治療：臨床實(shí)踐表明規(guī)范康復(fù)治療可以促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)，早期康復(fù)治療不僅可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，加快(jiākuài)恢復(fù)時(shí)間，其效果也較非早期康復(fù)者為好。（5）家庭與社會(huì)的參與：在腦卒中患者的功能恢復(fù)過程中，家庭成員的積極配合和社會(huì)相關(guān)因素的參與，都對(duì)其功能結(jié)局產(chǎn)生積極的影響。第四十九頁，共二百七十三頁。2．腦卒中預(yù)后的預(yù)測(cè)

Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能(gōngnéng)恢復(fù)分期、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、FIM量表和Barthel指數(shù)，以及反映神經(jīng)功能缺損的腦卒中量表如NIHSS等和多元回歸數(shù)學(xué)模型等方法均可預(yù)測(cè)腦卒中預(yù)后。第五十頁，共二百七十三頁。內(nèi)容概述功能評(píng)定康復(fù)(kāngfù)治療第二節(jié)顱腦(lúnǎo)損傷的康復(fù)第五十一頁，共二百七十三頁。概述（一）顱腦(lúnǎo)損傷定義：(traumaticbraininjury,TBI)是致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨(lúgǔ)、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變(mechanicaldistortion)引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙。第五十二頁，共二百七十三頁。按傷后腦組織與外界(wàijiè)相通與否

閉合性損傷(sǔnshāng)

開放性損傷(sǔnshāng)

按損傷病理機(jī)制原發(fā)性損傷：即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性損傷：在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上因顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而出現(xiàn)的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫

（二）顱腦損傷的分類：第五十三頁，共二百七十三頁。跌倒運(yùn)動(dòng)損傷工傷交通事故撞擊（三）顱腦損傷(sǔnshāng)的常見原因：第五十四頁，共二百七十三頁。（一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定（二）認(rèn)知功能障礙（三）行為障礙（四）言語障礙（五）運(yùn)動(dòng)障礙（六）日常生活活動(dòng)(huódòng)能力（七）顱腦損傷結(jié)局功能(gōngnéng)評(píng)定第五十五頁，共二百七十三頁。（一）顱腦損傷嚴(yán)重(yánzhòng)程度的評(píng)定意識(shí)(yìshí)障礙格拉斯哥昏迷(hūnmí)量表(Glasgowcomascale,GCS)睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)第五十六頁，共二百七十三頁。格拉斯哥昏迷(hūnmí)量表第五十七頁，共二百七十三頁。

輕度腦損傷13~15分，昏迷時(shí)間20分鐘以內(nèi)中度腦損傷9~12分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘~6小時(shí)重度腦損傷≤8分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6小時(shí)以上第五十八頁，共二百七十三頁。持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(persistentvegetativestate,PVS)

(1)認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；(2)保持自主呼吸和血壓；(3)有睡眠-醒覺(xǐnɡjué)周期；(4)不能理解和表達(dá)語言；(5)能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼；(6)可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；(7)下丘腦及腦功能基本正常。鑒別診斷：短期昏迷、閉鎖綜合征、最小意識(shí)狀態(tài)、腦死亡第五十九頁，共二百七十三頁。認(rèn)知功能(gōngnéng)障礙意識(shí)(yìshí)的改變

皮質(zhì)盲和智能(zhìnénɡ)障礙

記憶障礙

聽力理解異常

忽略癥、體象障礙

失用癥、失認(rèn)癥

空間辨別障礙

（二）認(rèn)知功能障礙第六十頁，共二百七十三頁。認(rèn)知(rènzhī)功能障礙評(píng)定量表：神經(jīng)(shénjīng)認(rèn)知行為篩選量表（NCSE）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）第六十一頁，共二百七十三頁。（三）行為障礙行為障礙攻擊(gōngjī)

癔癥

沖動(dòng)(chōngdòng)

喪失(sàngshī)自制力

嚴(yán)重的強(qiáng)迫觀念

無積極性

第六十二頁，共二百七十三頁。（四）言語(yányǔ)障礙顱腦損傷患者言語障礙的特點(diǎn)：(1)言語錯(cuò)亂：錯(cuò)亂性言語，答非所問(2)構(gòu)音障礙常見(3)命名(mìngmíng)障礙常見(4)失語：約有50%為命名性

第六十三頁，共二百七十三頁。（五）運(yùn)動(dòng)障礙顱腦損傷患者運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)：多種多樣肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)(huódòng)受限影響運(yùn)動(dòng)功能

(2)肌張力異常會(huì)影響運(yùn)動(dòng)控制

(3)平衡與協(xié)調(diào)障礙

(4)共濟(jì)失調(diào)、震顫、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲鈍等

第六十四頁，共二百七十三頁。（六）日常生活活動(dòng)(huódòng)能力獨(dú)立生活能力(nénglì)評(píng)定（FIM）自理活動(dòng)進(jìn)食,梳洗修飾,洗澡,穿上衣,穿下衣,如廁括約肌控制排尿管理,排便管理轉(zhuǎn)移床椅間轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至廁所,轉(zhuǎn)移至浴盆行進(jìn)步行/輪椅,上下樓梯交流理解,表達(dá)社會(huì)認(rèn)知社會(huì)交往,解決問題,記憶第六十五頁，共二百七十三頁。（七）顱腦損傷(sǔnshāng)結(jié)局格拉斯哥結(jié)局(jiéjú)量表(Glasgowoutcomescale,GOS)分級(jí)簡(jiǎn)寫特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetationstate）PVS無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒為判斷大腦皮質(zhì)無功能，特點(diǎn)是無意識(shí)但仍存活Ⅲ嚴(yán)重殘疾(severedisability)SD有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴(yán)重殘疾，24h均需他人照顧。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立Ⅳ中度殘疾(moderatedisability)

MD有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，可勉強(qiáng)利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨(dú)立可在庇護(hù)性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立Ⅴ恢復(fù)良好(goodrecover)GR能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可遺留有各種輕的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)的缺陷。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷第六十六頁，共二百七十三頁。經(jīng)早期康復(fù)處理后，一般1～2年以內(nèi)的治療(zhìliáo)，主要在康復(fù)中心、門診或家庭完成病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復(fù)治療，患者(huànzhě)處于恢復(fù)早期階段病程在2年以上，各器官功能障礙恢復(fù)到一定(yīdìng)水平，以社區(qū)及家庭重新融入性訓(xùn)練為主康復(fù)治療早期恢復(fù)期后遺癥期第六十七頁，共二百七十三頁。（一）早期(zǎoqī)康復(fù)治療穩(wěn)定(wěndìng)病情提高(tígāo)其覺醒能力

預(yù)防并發(fā)癥

促進(jìn)健忘癥康復(fù)

促進(jìn)功能康復(fù)

攣縮壓瘡異位骨化神經(jīng)源性腸道及膀胱1.康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)第六十八頁，共二百七十三頁。藥物和外科手術(shù)治療

減少腦水腫治療腦積水清除血腫監(jiān)測(cè)腦壓和腦灌注(guànzhù)

支持療法

避免低蛋白血癥提高機(jī)體免疫力促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織修復(fù)和功能重建2.康復(fù)(kāngfù)治療第六十九頁，共二百七十三頁。保持良姿位感覺(gǎnjué)舒適對(duì)抗痙攣模式防止攣縮的體位預(yù)防壓瘡第七十頁，共二百七十三頁。促醒治療

恢復(fù)大致順序：自發(fā)睜眼→覺醒周期變化→逐漸能聽從命令→開始說話各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)和刺激方法(fāngfǎ)適宜的環(huán)境、特定的輸入肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)針灸第七十一頁，共二百七十三頁。排痰引流(yǐnliú)、保持呼吸道通暢維持肌肉和其他軟組織的彈性、防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形第七十二頁，共二百七十三頁。盡早活動(dòng)刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空改善灌注/通氣比值如果自動(dòng)調(diào)節(jié)正常，由于(yóuyú)腦靜脈回流增加可降低增高的顱內(nèi)壓改善心理等TiltTable第七十三頁，共二百七十三頁。物理因子治療對(duì)于弛緩性癱瘓：低頻脈沖電刺激療法支具的應(yīng)用

固定關(guān)節(jié)與功能位，預(yù)防攣縮(luánsuō)與畸形第七十四頁，共二百七十三頁。高壓氧治療提高血氧張力，增加血氧含量增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量提高血氧彌散和增加有效彌散距離減少腦皮質(zhì)血流，降低腦耗氧量，增強(qiáng)腦缺血的代償反應(yīng)，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)收縮腦血管，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性改善腦電活動(dòng)(huódòng)，促進(jìn)覺醒狀態(tài)

第七十五頁，共二百七十三頁。（二）恢復(fù)期康復(fù)(kāngfù)治療康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)減少患者的定向(dìnɡxiànɡ)障礙和言語錯(cuò)亂提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力

最大限度地恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言功能和生活自理能力

提高生存質(zhì)量

1.康復(fù)目標(biāo)第七十六頁，共二百七十三頁。（1）認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)（2）知覺(zhījué)障礙的治療（3）行為障礙的治療(zhìliáo)（4）運(yùn)動(dòng)、語言、心理等治療第七十七頁，共二百七十三頁。認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)TBI患者常有記憶困難、注意力不集中、思維理解困難和判斷力降低等認(rèn)知障礙記憶訓(xùn)練：PQRST法、編故事法等注意訓(xùn)練：猜測(cè)游戲、刪除游戲、時(shí)間感訓(xùn)練等思維訓(xùn)練：解決問題能力的訓(xùn)練第七十八頁，共二百七十三頁。知覺障礙的治療(zhìliáo)功能訓(xùn)練法轉(zhuǎn)移訓(xùn)練法感覺運(yùn)動(dòng)法第七十九頁，共二百七十三頁。行為障礙的治療創(chuàng)造合適(héshì)于行為治療的環(huán)境藥物治療行為治療

第八十頁，共二百七十三頁。（三）后遺癥期康復(fù)(kāngfù)治療康復(fù)(kāngfù)目標(biāo)學(xué)會(huì)應(yīng)付(yìngfù)功能不全狀況學(xué)會(huì)用新的方法代償功能不全增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力回歸社會(huì)1.康復(fù)目標(biāo)第八十一頁，共二百七十三頁。利用(lìyòng)家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強(qiáng)ADL訓(xùn)練

職業(yè)(zhíyè)訓(xùn)練

矯形器和輔助(fǔzhù)器具的應(yīng)用

第八十二頁，共二百七十三頁。小結(jié)1顱腦損傷的發(fā)生機(jī)制及其病理特點(diǎn)2顱腦損傷的功能評(píng)定3顱腦損傷的康復(fù)治療第八十三頁，共二百七十三頁。第八十四頁，共二百七十三頁。第八十五頁，共二百七十三頁。第三節(jié)脊髓損傷(sǔnshāng)的康復(fù)內(nèi)容神經(jīng)學(xué)評(píng)定步行能力脊髓損傷獨(dú)立性評(píng)估工作能力心理狀態(tài)(zhuàngtài)生存質(zhì)量感覺評(píng)定運(yùn)動(dòng)(yùndòng)評(píng)定程度殘損分級(jí)第八十六頁，共二百七十三頁。感覺(gǎnjué)評(píng)定必查部分：身體左右側(cè)各28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)（C2～S4-5）關(guān)鍵點(diǎn)：容易定位(dìngwèi)的骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照第八十七頁，共二百七十三頁。C2枕骨粗隆外側(cè)至少1cm（或耳后3cm）C3鎖骨上窩（鎖骨后方）且在鎖骨中線上C4肩鎖關(guān)節(jié)(guānjié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)）（肘橫紋近端）C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨(gōnggǔ)內(nèi)上髁近端T2腋窩的頂部T3鎖骨中線和第3肋間（IS）T4鎖骨中線第4肋間（乳線）T5鎖骨中線第5肋間（T4~T6的中點(diǎn)）T6鎖骨中線第6肋間（劍突水平）T7鎖骨中線第7肋間（T6~T8的中點(diǎn)）關(guān)鍵(guānjiàn)（感覺）點(diǎn)第八十八頁，共二百七十三頁。T8

鎖骨中線第8肋間（T6～T10的中點(diǎn)(zhōnɡdiǎn)）T9

鎖骨中線第9肋間（在T8～T10的中點(diǎn)）T10

鎖骨中線第10肋間（臍水平）T11

鎖骨中線第11肋間（T10～T12的中點(diǎn)）T12

鎖骨中線腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12與L2連線中點(diǎn)處L2

大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點(diǎn)（T12）和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點(diǎn)處L3膝上股骨內(nèi)髁處L4

內(nèi)踝L5

足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1

足跟外側(cè)S2

腘窩中點(diǎn)S3

坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞S4～5肛周1cm范圍內(nèi)，皮膚(pífū)粘膜交界處外側(cè)（作為1個(gè)平面）第八十九頁，共二百七十三頁。第九十頁，共二百七十三頁。按3個(gè)等級(jí)評(píng)分0=感覺(gǎnjué)缺失1=感覺改變（受損或部分感知，包括感覺過敏）2=正?；蛲暾ㄅc面頰部感覺類似）NT=無法檢查石膏固定(gùdìng)、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺第九十一頁，共二百七十三頁。感覺平面針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)皮節(jié)從C2開始，向下至第一個(gè)輕觸覺或針刺覺小于2分的節(jié)段感覺平面由一個(gè)(yīɡè)2分（正常/完整）的皮節(jié)確定在輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個(gè)皮節(jié)平面之上的正常皮節(jié)即為感覺平面第九十二頁，共二百七十三頁。因左右側(cè)可能不同，感覺平面應(yīng)左右分開確定檢查結(jié)果將產(chǎn)生4個(gè)感覺平面：R-針刺(zhēncì)覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺所有平面中最高者為單個(gè)感覺平面第九十三頁，共二百七十三頁。肛門深部壓覺（DAP）檢查者用示指插入患者肛門后對(duì)肛門直腸壁輕輕施壓該處由陰部神經(jīng)S4-5的軀體感覺部分支配在S4-5

有輕觸覺或針刺覺者，DAP評(píng)估(pínɡɡū)不是必須檢查的項(xiàng)目，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷第九十四頁，共二百七十三頁。感覺評(píng)分(píngfēn)針刺覺和輕觸覺評(píng)分相加即產(chǎn)生兩個(gè)總分，針刺覺總分和輕觸覺總分每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側(cè)28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，共112分2側(cè)總分224分若有任何關(guān)鍵點(diǎn)無法檢查，則無法計(jì)算感覺評(píng)分第九十五頁，共二百七十三頁。運(yùn)動(dòng)(yùndòng)評(píng)定通過身體一側(cè)10個(gè)關(guān)鍵肌的檢查確定肌力為3級(jí)及以上(yǐshàng)（仰臥位MMT）的最低關(guān)鍵肌即代表運(yùn)動(dòng)平面其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常（5級(jí)）

C5

屈肘?。哦^肌、肱肌）C6

伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)和短?。〤7

伸肘?。湃^(sāntóu)?。〤8

中指屈指?。ㄖ干钋。㏕1

小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2

屈髖?。难。㎜3

伸膝?。ü伤念^肌）L4

踝背伸?。勄凹。㎜5

足拇長(zhǎng)伸趾?。ㄗ隳撮L(zhǎng)伸?。㏒1

踝跖屈?。枘c肌和比目魚肌）第九十六頁，共二百七十三頁。應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1~C4、T2~L1，及S2~S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺平面來確定如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運(yùn)動(dòng)功能正常，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常類似原則也適用(shìyòng)于下肢，其中L2為第1個(gè)關(guān)鍵肌只有在L1及以上節(jié)段感覺功能均正常時(shí)，L2才有可能成為運(yùn)動(dòng)平面第九十七頁，共二百七十三頁。神經(jīng)損傷平面（NLI）具有正常(zhèngcháng)感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常(zhèngcháng)根據(jù)檢查者對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)和關(guān)鍵肌的檢查結(jié)果，感覺和運(yùn)動(dòng)平面應(yīng)左右側(cè)分別確定結(jié)果可能為4個(gè)獨(dú)立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運(yùn)動(dòng)平面、左運(yùn)動(dòng)平面第九十八頁，共二百七十三頁。單個(gè)神經(jīng)損傷平面指這4個(gè)平面中的最高者，在分類過程中使用此平面如果感覺平面高于運(yùn)動(dòng)平面，則推薦上述平面分別記錄，因?yàn)閱蝹€(gè)NLI會(huì)誤導(dǎo)功能(gōngnéng)評(píng)估第九十九頁，共二百七十三頁。不完全損傷神經(jīng)平面以下包括最低段S4～S5有任何的感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能(gōngnéng)保留即存在“鞍區(qū)保留”

第一百頁，共二百七十三頁。完全損傷最低段骶節(jié)（S4～S5）感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失(sàngshī)即無鞍區(qū)保留

第一百零一頁，共二百七十三頁。ASIA殘損(cánsǔn)分級(jí)A=完全損傷鞍區(qū)S4～S5無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。B=不完全感覺損傷神經(jīng)(shénjīng)平面以下包括鞍區(qū)S4~S5無運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。第一百零二頁，共二百七十三頁。C=不完全運(yùn)動(dòng)損傷(sǔnshāng)神經(jīng)平面**以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)（0~2級(jí)）D=不完全運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面**以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)第一百零三頁，共二百七十三頁。E=正常所有(suǒyǒu)節(jié)段的感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級(jí)為E。既往無SCI者不能評(píng)為E級(jí)第一百零四頁，共二百七十三頁。說明**如患者評(píng)為C級(jí)或D級(jí)，即不完全運(yùn)動(dòng)損傷，則需要滿足下列條件之一：①肛門括約肌自主收縮②鞍區(qū)感覺保留同時(shí)身體一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面(píngmiàn)以下有3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。第一百零五頁，共二百七十三頁。標(biāo)準(zhǔn)允許(yǔnxǔ)根據(jù)運(yùn)動(dòng)平面以下非關(guān)鍵肌是否保留運(yùn)動(dòng)功能來確定運(yùn)動(dòng)損傷完全與否（確定AIS為B級(jí)還是C級(jí)）第一百零六頁，共二百七十三頁。說明2當(dāng)根據(jù)平面以下運(yùn)動(dòng)功能保留的程度來區(qū)分AIS為B級(jí)或C級(jí)的時(shí)候，需要使用(shǐyòng)的平面為身體一側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面區(qū)分C級(jí)和D級(jí)的時(shí)候（根據(jù)肌力為3級(jí)或以上關(guān)鍵肌數(shù)量），使用的平面為單個(gè)神經(jīng)平面第一百零七頁，共二百七十三頁。部分保留帶（ZPP）ZPP僅用于完全損傷（AIS為A級(jí)）指感覺(gǎnjué)和運(yùn)動(dòng)平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段即為相應(yīng)的感覺或運(yùn)動(dòng)ZPP按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運(yùn)動(dòng)分別記錄第一百零八頁，共二百七十三頁。脊髓休克脊髓在外傷或者疾病早期出現(xiàn)的一過性感覺、運(yùn)動(dòng)和反射功能全部喪失持續(xù)(chíxù)時(shí)間一般以分鐘或者小時(shí)計(jì)，個(gè)別可以持續(xù)(chíxù)到數(shù)周脊髓休克的標(biāo)志是骶段神經(jīng)功能完全喪失，即肛門區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)和反射（肛門反射、球－肛門反射）完全消失第一百零九頁，共二百七十三頁。一旦球－肛門反射陽性(yángxìng)，或者損傷平面以下出現(xiàn)任何感覺、運(yùn)動(dòng)或者反射，提示脊髓休克階段結(jié)束在脊髓休克階段無法判斷脊髓損傷的嚴(yán)重程度不進(jìn)行脊髓損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)第一百一十頁，共二百七十三頁。第一百一十一頁，共二百七十三頁。日常生活活動(dòng)能力(nénglì)的評(píng)定截癱患者用改良的巴氏指數(shù)評(píng)定四肢(sìzhī)癱患者用四肢癱功能指數(shù)法（QIF）評(píng)定第一百一十二頁，共二百七十三頁。療效的評(píng)定(píngdìng)

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截癱（MBI）四肢癱（QIF）──────────────

優(yōu)＞75分＞50分中＞50分＞30分差＜25分﹤20分

──────────────第一百一十三頁，共二百七十三頁。第一百一十四頁，共二百七十三頁。院前急救(jíjiù)A,B,C,S制動(dòng)搬運(yùn)防二次損傷治療的黃金時(shí)間是傷后6小時(shí)內(nèi)院后急救相關(guān)檢查(體查(tǐchá)、B超、X線)手術(shù)急救(jíjiù)處理第一百一十五頁，共二百七十三頁。第一百一十六頁，共二百七十三頁。第一百一十七頁，共二百七十三頁。第一百一十八頁，共二百七十三頁。脊髓(jǐsuǐ)損傷的藥物治療甲基強(qiáng)的松龍(MP)傷后8小時(shí)內(nèi)開始用，大劑量神經(jīng)節(jié)苷脂第一百一十九頁，共二百七十三頁。

外科治療骨折、脫位的復(fù)位重建(zhònɡjiàn)脊柱的穩(wěn)定性椎管減壓預(yù)防脊髓再次(zàicì)損傷限制脊髓繼發(fā)性損害利于脊髓殘存功能的恢復(fù)早期康復(fù)治療第一百二十頁，共二百七十三頁。脊髓損傷(sǔnshāng)的康復(fù)康復(fù)的兩個(gè)要點(diǎn)：急性期著重預(yù)防并發(fā)癥恢復(fù)期著重改善(gǎishàn)活動(dòng)能力第一百二十一頁，共二百七十三頁。完全性損傷主要是加強(qiáng)殘存肌肉的功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，掌握輪椅支具的使用以生活自理、重返社會(huì)不完全性損傷主要是加強(qiáng)麻痹肌的功能，減輕(jiǎnqīng)肌肉的痙攣以改善功能障礙第一百二十二頁，共二百七十三頁。急性期的康復(fù)應(yīng)進(jìn)行脊髓制動(dòng)訓(xùn)練(xùnliàn)及翻身時(shí)要在損傷局部進(jìn)行保護(hù)n（如用胸腰圍等），避免妨礙脊椎穩(wěn)定的動(dòng)作第一百二十三頁，共二百七十三頁。

壓瘡的預(yù)防發(fā)生率美國急診醫(yī)院15％至25％，我國第一個(gè)月發(fā)生率為82.4％即使在有良好設(shè)備的現(xiàn)代化醫(yī)院仍有發(fā)生巨大深度壓瘡的可能(kěnéng)原因癱瘓的肢體易于受壓過久而致局部缺血；局部通氣散熱差，長(zhǎng)期潮濕第一百二十四頁，共二百七十三頁。轉(zhuǎn)移病人時(shí)的拖動(dòng)造成的剪切力與壓力結(jié)合，易形成破潰SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時(shí)洗凈又易繼發(fā)感染患者長(zhǎng)期臥床、消瘦、貧血又降低了機(jī)體對(duì)組織(zǔzhī)缺血的耐受性預(yù)防壓瘡是SCI患者終生需進(jìn)行的工作第一百二十五頁，共二百七十三頁。第一百二十六頁，共二百七十三頁。

預(yù)防方法主要是皮膚護(hù)理和變換體位要經(jīng)常觀察全身(quánshēn)皮膚（尤其好發(fā)部位）的顏色每天溫水擦拭皮膚1次，每周溫水浴1至2次，洗后擦干勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥第一百二十七頁，共二百七十三頁。第一百二十八頁，共二百七十三頁。

用氣墊床減壓堅(jiān)持每2小時(shí)(xiǎoshí)翻1次身，有條件者使用翻身床補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，治療貧血恢復(fù)期可以坐時(shí)要練習(xí)一側(cè)負(fù)重，并常做撐起動(dòng)作（C7及以下患者）給臀部減壓第一百二十九頁，共二百七十三頁。第一百三十頁，共二百七十三頁。肢體的功能位及關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

預(yù)防攣縮上下肢置于功能位雙足上方置一床架，被子蓋于其上，以防垂足的發(fā)生被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少兩次在椎體脫位(tuōwèi)、壓縮性骨折所致SCI者，約6周后方可開始做髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第一百三十一頁，共二百七十三頁。鼓勵(lì)病人盡量主動(dòng)活動(dòng)還有肌力的關(guān)節(jié)。尤其注意肩胛骨、肘、指、髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持保持膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)于(duìyú)乘輪椅及完成更衣動(dòng)作均很重要第一百三十二頁，共二百七十三頁。

呼吸訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練四肢癱易發(fā)生肺部感染與肺不張呼吸訓(xùn)練的重點(diǎn)是增加每次換氣量。進(jìn)行長(zhǎng)呼氣的深呼吸縮口呼吸訓(xùn)練（吹蠟燭等）以增加呼氣阻力，使氣體緩慢(huǎnmàn)呼出，壓力增大，肺泡擴(kuò)張第一百三十三頁，共二百七十三頁。手法按摩肋間肌，鍛煉軀干(qūgàn)肌，進(jìn)行呼吸體操也是訓(xùn)練的重要內(nèi)容排痰訓(xùn)練:霧化吸入，適當(dāng)體位，雙手叩擊+手部加壓、振顫?？人杂?xùn)練第一百三十四頁，共二百七十三頁。

防止泌尿系感染

SCI患者早期常發(fā)生尿潴留和尿失禁，易導(dǎo)致泌尿系感染主要原因是尿道外括約肌功能減弱，使得殘余尿量和膀胱內(nèi)壓增加保留導(dǎo)尿(dǎoniào)，每4至6小時(shí)開放導(dǎo)尿管排尿1次痙攣期后取間歇導(dǎo)尿（一般認(rèn)為間歇導(dǎo)尿比保留導(dǎo)尿感染的機(jī)會(huì)低）第一百三十五頁，共二百七十三頁。

排尿訓(xùn)練定時(shí)排尿排尿意識(shí)訓(xùn)練不過分依賴增加腹壓的方法體位變換(biànhuàn)：盡量取立位排尿第一百三十六頁，共二百七十三頁?；謴?fù)期的康復(fù)傷后12周為骨折(gǔzhé)愈合期，此期以運(yùn)動(dòng)療法為主第一百三十七頁，共二百七十三頁。

站立(zhànlì)床站立(zhànlì)訓(xùn)練防直立性低血壓牽拉軟組織負(fù)重，防骨質(zhì)疏松

肺部感染防泌尿系感染第一百三十八頁，共二百七十三頁。

肌力訓(xùn)練

著重三角肌、背闊肌、肩胛肌和上肢肌的訓(xùn)練臥床期間，可采用拉力器在床上做腰背肌訓(xùn)練用滑輪、重錘、吊環(huán)等進(jìn)行肩的伸展、內(nèi)收及伸肘練習(xí)后期可采取多種體位訓(xùn)練時(shí)，要盡量(jǐnliàng)迅速加大訓(xùn)練強(qiáng)度，用啞鈴、鉛球、砂袋、杠鈴等輔助器械進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)可進(jìn)行俯臥撐、俯臥位背伸訓(xùn)練及仰臥起坐等第一百三十九頁，共二百七十三頁。

殘存肌力對(duì)于下肢有殘存肌力的患者，早期進(jìn)行主動(dòng)(zhǔdòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸施加抵抗以增加肌力恢復(fù)期用滑輪、吊環(huán)、電動(dòng)自行車離床時(shí)可采用支具、雙拐、步行車及平行杠進(jìn)行訓(xùn)練第一百四十頁，共二百七十三頁。

床上訓(xùn)練與墊上訓(xùn)練坐起訓(xùn)練：搖起床頭。順序?yàn)榭孔鲎宰策呑茏?0分鐘時(shí)可坐位進(jìn)餐翻身訓(xùn)練坐位練習(xí)：練習(xí)屈髖、伸膝坐位，坐位平衡訓(xùn)練，坐位投球練習(xí)及平衡體操。撐起動(dòng)作很重要。雙側(cè)支撐(zhīchēng)器。C7以下。預(yù)防坐骨部壓瘡第一百四十一頁，共二百七十三頁。

轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)訓(xùn)練不用器械用器械

滑板第一百四十二頁，共二百七十三頁。第一百四十三頁，共二百七十三頁。

輪椅訓(xùn)練

包括上下(shàngxià)輪椅及驅(qū)動(dòng)輪椅兩個(gè)方面被動(dòng)起坐能保持15至30分鐘者，可在輔助下乘坐輪椅脊髓損傷約3至4個(gè)月內(nèi)開始進(jìn)行輪椅訓(xùn)練C7以下?lián)p傷用撐起動(dòng)作完成向前、向后移動(dòng)來上下輪椅第一百四十四頁，共二百七十三頁。C7以上取坐位，身體(shēntǐ)重心放在一側(cè)，另側(cè)臀部前移，重心移向?qū)?cè)，這側(cè)臀部前移，如此來回移動(dòng)來上下輪椅驅(qū)動(dòng)輪椅訓(xùn)練包括在不同路面（柏油路一沙地一石子地一坡地）的訓(xùn)練訓(xùn)練患者熟練掌握閘的使用，以保證轉(zhuǎn)移動(dòng)作、駕駛輪椅行進(jìn)及上下臺(tái)階等動(dòng)作的安全性第一百四十五頁，共二百七十三頁。

站立訓(xùn)練站立床平行杠：輔助(fǔzhù)下站立佩戴長(zhǎng)腿矯形器站立佩戴短腿矯形器站立第一百四十六頁，共二百七十三頁。助行器第一百四十七頁，共二百七十三頁。

步行訓(xùn)練完全性脊髓損傷患者步行的基本條件是上肢具有(jùyǒu)強(qiáng)大的支撐能力，軀干具有(jùyǒu)一定的控制力如果要具有實(shí)用的步行能力，則神經(jīng)平面一般要在L2水平以下可能需要短腿矯形器或輔助具第一百四十八頁，共二百七十三頁。不完全性損傷的患者，由于損傷的類型不同，平面不一樣，步行條件(tiáojiàn)千差萬別很多病人可通過訓(xùn)練借助拐、支具或不借助輔助器具行走得很好第一百四十九頁，共二百七十三頁。開始在平行杠內(nèi)進(jìn)行，四點(diǎn)步、三點(diǎn)步、兩點(diǎn)步、擺至步和擺過步逐步過渡到利用(lìyòng)助行器、雙拐步行關(guān)鍵控制肌不能達(dá)到3級(jí)以上水平者，需要考慮使用適當(dāng)?shù)某C形器以代償肌肉的功能第一百五十頁，共二百七十三頁。

矯形器有無助動(dòng)功能分2類鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)姐q鏈?zhǔn)礁茫ǚ€(wěn)定性，上肢解放(jiěfàng)，能耗↓）助動(dòng)功能：往復(fù)式步態(tài)矯形器第一百五十一頁，共二百七十三頁。助動(dòng)功能(gōngnéng)步行矯行器ARGOT4以下RGO，ARGOT4～T10無助動(dòng)T10以下WALKABOUTT10～L2第一百五十二頁，共二百七十三頁。

第一百五十三頁，共二百七十三頁。第一百五十四頁，共二百七十三頁。

步行訓(xùn)練的結(jié)局功能性步行：終日穿戴矯形器能耐受，能上下樓，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，能連續(xù)走900米治療性步行：借助矯形器，只能(zhīnénɡ)在平地上短暫步行，不能實(shí)現(xiàn)獨(dú)立的日常生活活動(dòng)，步行時(shí)，需有人輔助或監(jiān)護(hù)第一百五十五頁，共二百七十三頁。

功能性電刺激(cìjī)機(jī)器人第一百五十六頁，共二百七十三頁。

作業(yè)療法

仰臥時(shí)可折紙玩具、編織；乘輪椅后可用錘、鋸等做木工及坐位套圈、投球游戲練站時(shí)可做些手工藝制作。鍛煉軀干、肢體的肌力、耐力及手的靈活性，可進(jìn)一步進(jìn)行ADL的訓(xùn)練后期行體育和娛樂活動(dòng)，對(duì)于體質(zhì)、心肺功能的增強(qiáng)和情緒改善(gǎishàn)均有好處第一百五十七頁，共二百七十三頁。第一百五十八頁，共二百七十三頁。

合并癥的康復(fù)脊髓損傷合并癥甚多自主神經(jīng)反射增強(qiáng)異位(yìwèi)骨化性功能障礙痙攣疼痛

第一百五十九頁，共二百七十三頁。痙攣?zhàn)灾餍苑潘捎?xùn)練3％～10％酚溶液封閉(fēngbì)直腸電刺激等治療，可使痙攣緩解平均8.2小時(shí)，使ADL有所改善第一百六十頁，共二百七十三頁。藥物阻斷外周反射弧肉毒毒素中樞(zhōngshū)部位甘氨酸類5-羥色胺類T-氨基丁酸類最常用肉毒毒素巴氯酚（baclofen)氯苯氨丁酸等也可用第一百六十一頁，共二百七十三頁。性功能障礙大多(dàduō)男性患者雖有反射性或精神性勃起，總是不完全的，故性交能力很低經(jīng)心理治療及有計(jì)劃訓(xùn)練，15％～25％可獲滿意的性生活目前國外采用陰莖假體及直腸電刺激法解決性生活及排精問題，成功率較高，但仍有一定的副作用第一百六十二頁，共二百七十三頁。排尿功能障礙(zhàngài)潴留型：間歇性清潔導(dǎo)尿最常用最理想：S2～S4前根置入微型電極配合骶神經(jīng)后根切斷第一百六十三頁，共二百七十三頁。疼痛為脊髓損傷的主要合并癥之一分為周圍型、中樞型及結(jié)合型三類幻覺痛是發(fā)生最為普遍、劇烈的疼痛由于其發(fā)病(fābìng)機(jī)制不明，缺乏系統(tǒng)的研究，長(zhǎng)期以來找不到滿意的治療方法第一百六十四頁，共二百七十三頁?？偨Y(jié)SCI存在的問題:損傷水平的確定,完全性和不完全性，分級(jí)(fēnjí)預(yù)后早期的康復(fù)：并發(fā)癥（壓瘡，呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染，關(guān)節(jié)攣縮）恢復(fù)期：肌力訓(xùn)練，站立床訓(xùn)練，床上及墊上訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，輪椅訓(xùn)練，站立及行走的訓(xùn)練第一百六十五頁，共二百七十三頁。第四節(jié)小兒腦性癱瘓(tānhuàn)的康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)(kāngfù)評(píng)定康復(fù)治療第一百六十六頁，共二百七十三頁。概述定義

流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)臨床分型及表現(xiàn)第一百六十七頁，共二百七十三頁。定義2005年世界工作小組公布了小兒腦性癱瘓又稱腦癱的定義，它是由胎兒期或嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷所引發(fā)的一組運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常，可以引起活動(dòng)受限其主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，同時(shí)經(jīng)常伴有感覺、認(rèn)知、交流、感知覺和行為障礙等多種障礙，是嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育及功能(gōngnéng)的疾患第一百六十八頁，共二百七十三頁。流行病學(xué)腦癱的主要危險(xiǎn)因素是早產(chǎn)兒、低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息、高膽紅素血癥等。神經(jīng)影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍腦白質(zhì)(báizhì)軟化、腦室內(nèi)出血或先天性腦畸形腦癱患病率在發(fā)達(dá)國家約為0.1%～0.4%，我國為0.15%～0.5%第一百六十九頁，共二百七十三頁。臨床分型及表現(xiàn)根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)可分為痙攣型、共濟(jì)失調(diào)型、手足徐動(dòng)型和混合型根據(jù)肢體(zhītǐ)障礙可分為單肢癱、偏癱、三肢癱、四肢癱、截癱、雙癱根據(jù)疾病嚴(yán)重程度可分為輕、中、重第一百七十頁，共二百七十三頁。

粗大運(yùn)動(dòng)

精細(xì)運(yùn)動(dòng)

智商

言語

整體輕

獨(dú)立行走

不受限

>70 >2字

獨(dú)立

中

爬或支撐行走

受限

50～70單字

需幫助重

無活動(dòng)能力

無

<50嚴(yán)重受損

需完全照顧腦癱嚴(yán)重(yánzhòng)程度的分級(jí)第一百七十一頁，共二百七十三頁。康復(fù)(kāngfù)評(píng)定評(píng)定目的確立腦癱發(fā)病高危因素的存在，了解患兒發(fā)育水平及與年齡相對(duì)應(yīng)的功能水平狀態(tài)，明確腦癱的嚴(yán)重程度，從而制定規(guī)范化和個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃評(píng)定方法小兒發(fā)育水平測(cè)定，主要評(píng)定腦癱患兒的發(fā)育水平較正常同齡兒落后的程度；軀體功能評(píng)定，如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、原始反射或姿勢(shì)性反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立和步行能力(步態(tài)(bùtài))評(píng)定；心理、智力及行為評(píng)定；言語功能評(píng)定；感覺、知覺功能評(píng)定；日常生活活動(dòng)能力以及功能獨(dú)立能力的評(píng)定第一百七十二頁，共二百七十三頁。康復(fù)評(píng)定(píngdìng)-康復(fù)里程碑的評(píng)估第一百七十三頁，共二百七十三頁?？祻?fù)(kāngfù)評(píng)定-小兒原始姿勢(shì)性反射和自動(dòng)反反射應(yīng)第一百七十四頁，共二百七十三頁?？祻?fù)(kāngfù)治療物理(wùlǐ)治療作業(yè)療法言語矯治文體治療矯形器應(yīng)用心理康復(fù)其他治療第一百七十五頁，共二百七十三頁?？祻?fù)治療-物理治療運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)Bobath法引導(dǎo)式教育(jiàoyù)物理因子療法第一百七十六頁，共二百七十三頁。物理治療-運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法以實(shí)際生活技能為訓(xùn)練目標(biāo)，功能性治療應(yīng)采用任務(wù)(rènwu)導(dǎo)向性訓(xùn)練的原則；從多系統(tǒng)角度進(jìn)行個(gè)體化分析和解決問題，使動(dòng)作達(dá)到或接近正常的力學(xué)對(duì)線；并遵循運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)過程的特點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練，以難易恰當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)為主；反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練；肌張力調(diào)整的同時(shí)注意必要的肌力訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練；指導(dǎo)家長(zhǎng)參與等第一百七十七頁，共二百七十三頁。物理治療-Bobath法針對(duì)癱瘓患者，采用抑制異常反射活動(dòng)、糾正異常姿勢(shì)、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能的出現(xiàn)和發(fā)展、提高活動(dòng)或移動(dòng)能力的治療原則痙攣性腦癱的治療原則是緩解肌肉緊張和僵硬，使患兒軀干充分伸展，避免(bìmiǎn)痙攣?zhàn)藙?shì)的運(yùn)動(dòng)，盡早誘導(dǎo)出正常運(yùn)動(dòng)模式；手足徐動(dòng)型腦癱的治療原則是抑制上部軀干肌緊張，對(duì)短縮肌進(jìn)行牽伸性訓(xùn)練，促進(jìn)抗重力姿勢(shì)的穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)徐動(dòng)的上肢可行調(diào)節(jié)訓(xùn)練第一百七十八頁，共二百七十三頁。物理(wùlǐ)治療-引導(dǎo)式教育通過合格的訓(xùn)練人員根據(jù)患兒的活動(dòng)能力、言語、認(rèn)知或智力、社會(huì)交往及行為、情感等發(fā)育的狀況和問題制訂相應(yīng)的、系統(tǒng)的、相互關(guān)聯(lián)的訓(xùn)練計(jì)劃采取有節(jié)律、有韻律、活動(dòng)目的強(qiáng)的訓(xùn)練手法或指令，應(yīng)用特殊的訓(xùn)練用具，如條床、梯背椅等，使患兒在愉快的訓(xùn)練環(huán)境中，積極主動(dòng)地學(xué)會(huì)和完成不同階段目標(biāo)的功能性技巧性活動(dòng)，以逐步達(dá)到生活活動(dòng)能力的提高和自理第一百七十九頁，共二百七十三頁。物理治療-物理因子治療低頻脈沖電療法能促進(jìn)肌肉功能、延緩肌肉萎縮、改善和增加局部血液循環(huán)。每日治療1次，10～15次為1個(gè)療程水療法是有利于腦癱患兒全身或局部肌肉張力的降低，運(yùn)動(dòng)能力的提高的一種治療方法。它是利用(lìyòng)水的沖撞和溫?zé)峋徑獐d攣狀態(tài)，利用(lìyòng)水的浮力，在減輕了自身重量時(shí)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制能力第一百八十頁，共二百七十三頁。作業(yè)治療作業(yè)治療中最為重要的是日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練腦癱患兒的日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練應(yīng)包括進(jìn)食與飲水、如廁、穿衣與脫衣、梳理、淋浴/盆浴、坐、體位轉(zhuǎn)換、上床與下床、站立與步行、精細(xì)的手眼協(xié)調(diào)和高級(jí)(gāojí)運(yùn)動(dòng)功能第一百八十一頁，共二百七十三頁。言語矯治構(gòu)音障礙

訓(xùn)練包括基本言語運(yùn)動(dòng)功能的刺激和促進(jìn)，改善呼吸，增加面部的活動(dòng)(如笑、哭)等，以提高患兒的言語功能言語發(fā)育遲緩

要根據(jù)兒童的年齡(niánlíng)、訓(xùn)練頻率、康復(fù)的效果設(shè)定短、長(zhǎng)期目標(biāo)，促進(jìn)語言發(fā)音、使用語言符號(hào)、理解語言概念和含義，逐步訓(xùn)練患兒具有語言交往能力第一百八十二頁，共二百七十三頁。矯形器應(yīng)用應(yīng)用矯形器或其他輔助支具的目的：保持肢體的功能位加強(qiáng)肢體的承重能力預(yù)防或糾正畸形促進(jìn)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)功能發(fā)育，從而提高生活活動(dòng)自理能力第一百八十三頁，共二百七十三頁。心理康復(fù)腦癱患兒由于身體缺陷和周圍環(huán)境的影響使其心理上有一定的障礙(zhàngài)，常常表現(xiàn)為自閉、少語、自信較差，甚至自我否定，因此心理康復(fù)對(duì)腦癱患兒尤為重要，心理康復(fù)不僅幫助他們盡快地樹立起自信心，更能促進(jìn)他們?cè)谲|體功能、認(rèn)知智力、言語表達(dá)等方面的恢復(fù)心理康復(fù)要針對(duì)不同年齡階段的腦癱患兒予以不同的治療方法第一百八十四頁，共二百七十三頁。其他治療手術(shù)手術(shù)可解除嚴(yán)重(yánzhòng)、不可逆轉(zhuǎn)的肢體痙攣，降低肌張力，恢復(fù)和改善肌肉平衡；矯正骨、關(guān)節(jié)及軟組織的攣縮畸形，為功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件手術(shù)后需要進(jìn)行強(qiáng)化的物理治療和作業(yè)治療恢復(fù)肌力，并且將功能發(fā)揮到最大水平藥物治療對(duì)痙攣型腦癱采用肌肉松弛劑，對(duì)手足徐動(dòng)型腦癱配合多巴胺類藥物針灸第一百八十五頁，共二百七十三頁。其他問題(wèntí)教育康復(fù)

腦癱患兒中有50%以上合并智力低下。提供有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有評(píng)估的教育系統(tǒng)，使其獲得學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，為將來成長(zhǎng)后達(dá)到生活或工作獨(dú)立，因此教育康復(fù)是非常重要必不可少的社會(huì)服務(wù)

社會(huì)服務(wù)是協(xié)助腦癱患兒解決重返社會(huì)時(shí)可能遇到的問題，例如為患兒獲得生活能力、促進(jìn)全身發(fā)育提供一定的就業(yè)機(jī)會(huì)，社會(huì)能提供物質(zhì)、政策或精神等方面的幫助和支持第一百八十六頁，共二百七十三頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)要點(diǎn)小兒腦癱的概念和分級(jí)小兒腦癱的康復(fù)評(píng)定小兒腦癱的康復(fù)治療，特別是采用運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)治療的方法運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法理論基礎(chǔ)小兒腦癱日常生活能力(nénglì)訓(xùn)練第一百八十七頁，共二百七十三頁。第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)康復(fù)周圍神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)以外神經(jīng)元神經(jīng)纖維的總稱脊神經(jīng)腦神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)神經(jīng)元神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維神經(jīng)第一百八十八頁，共二百七十三頁。第一百八十九頁，共二百七十三頁。第一百九十頁，共二百七十三頁。概念

周圍神經(jīng)損傷（peripheralnerveinjury）是指周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支(fēnzhī)受外力作用而發(fā)生的損傷。第一百九十一頁，共二百七十三頁。發(fā)病情況平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)均多見統(tǒng)計(jì):四肢神經(jīng)傷約占外傷總數(shù)的10%火器傷骨折中約有60%合并神經(jīng)傷四肢神經(jīng)傷最多見的為尺神經(jīng)、正中(zhèngzhōng)神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)上肢神經(jīng)傷較多，約占60～70%第一百九十二頁，共二百七十三頁。周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)的解剖生理學(xué)大體解剖31對(duì)脊神經(jīng)由感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)組成(zǔchénɡ)的混合神經(jīng)后支供給椎旁肌肉及頭、頸、軀干后面的皮膚頸叢（C1、2、3、4）臂叢（C5、6、7、8及T1）腰叢（L1～3+L4的一部分）骶叢（L4一部分+L5+S1～5）第一百九十三頁，共二百七十三頁。

顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成只有一個(gè)(yīɡè)軸突神經(jīng)軸突直徑不等，長(zhǎng)度可達(dá)900mm軸突分為有髓鞘及無髓鞘兩種第一百九十四頁，共二百七十三頁。第一百九十五頁，共二百七十三頁。運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)屬有髓鞘神經(jīng)軸突包繞層數(shù)不同的髓鞘髓鞘由雪旺氏細(xì)胞形成交感神經(jīng)纖維屬無髓鞘神經(jīng)，較細(xì)小第一百九十六頁，共二百七十三頁。有髓鞘神經(jīng)纖維上出現(xiàn)不少間斷處，稱為郎飛氏結(jié)（nodeofRanvier）神經(jīng)小枝自結(jié)處分(chǔfèn)出結(jié)間只有一個(gè)雪旺氏細(xì)胞第一百九十七頁，共二百七十三頁。第一百九十八頁，共二百七十三頁。雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用鏡下顯示(xiǎnshì)的層次為雪旺氏細(xì)胞的反折，其間充以漿液物質(zhì)髓鞘中70～80%為脂類，20～30%為蛋白質(zhì)電位的傳導(dǎo)是跳躍式的，結(jié)間為去極化作用傳導(dǎo)速度為綜合速度,不一致第一百九十九頁，共二百七十三頁。軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜若干軸突組成一個(gè)神經(jīng)束，有束膜包繞若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結(jié)締組織膜稱為神經(jīng)外膜神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過度(guòdù)牽拉的作用，尤以后二者為重要第二百頁，共二百七十三頁。第二百零一頁，共二百七十三頁。第二百零二頁，共二百七十三頁。血液供給神經(jīng)(shénjīng)血液供給豐富血管進(jìn)入神經(jīng)外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達(dá)束膜在內(nèi)膜也有眾多毛細(xì)血管網(wǎng)外膜內(nèi)有淋巴管第二百零三頁，共二百七十三頁。

神經(jīng)(shénjīng)的變性瓦氏變性（Walleriandegeneration）1850年，Waller發(fā)現(xiàn)髓鞘、軸突分解周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)的變性與再生第二百零四頁，共二百七十三頁。損傷神經(jīng)近側(cè)段的退行性變到郎飛氏結(jié)前（或不超過(chāoguò)一個(gè)郎飛氏結(jié)）即停止退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第二百零五頁，共二百七十三頁。神經(jīng)損傷后，相應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞也有變化。1892年Nissl報(bào)道，軸突斷后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)染色質(zhì)溶解現(xiàn)象軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細(xì)胞(xìbāo)增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性（Walleriandegeneration）退變過程，在神經(jīng)斷裂后即開始，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成第二百零六頁，共二百七十三頁。

神經(jīng)的再生一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞(shénjīnɡxìbāo)損傷后不能再生，而周圍神經(jīng)纖維可以再生第二百零七頁，共二百七十三頁。神經(jīng)損傷后24小時(shí)，在電鏡下可見纖維的神經(jīng)軸芽傷后7～10天開始向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)如未修復(fù)神經(jīng)，在近側(cè)形成神經(jīng)瘤遠(yuǎn)側(cè)段的近端也因雪旺氏細(xì)胞(xìbāo)的增生而膨大，稱為雪旺氏細(xì)胞(xìbāo)瘤第二百零八頁，共二百七十三頁。損傷的神經(jīng)修復(fù)后，再生的軸突進(jìn)入(jìnrù)遠(yuǎn)側(cè)的鞘膜管內(nèi)以每日1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)當(dāng)再生軸突與終末器官相連后即發(fā)揮功能終末器官及運(yùn)動(dòng)終板可以再生第二百零九頁，共二百七十三頁。軸突生長(zhǎng)的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后4～6周1～6周內(nèi)，電鏡下可看到再生軸突為神經(jīng)束膜包被成為神經(jīng)小束，在光鏡下到術(shù)后8～12周才能看到由于再生軸突不能全部長(zhǎng)入遠(yuǎn)側(cè)段，所以感覺和運(yùn)動(dòng)功能(gōngnéng)的恢復(fù)達(dá)不到傷前水平第二百一十頁，共二百七十三頁。雪旺氏細(xì)胞在神經(jīng)修復(fù)中起重要作用損傷遠(yuǎn)側(cè)段雪旺氏細(xì)胞分裂增殖形成索帶，對(duì)再生軸突起引導(dǎo)作用，誘導(dǎo)生長(zhǎng)錐的遷移方向能分泌神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元營養(yǎng)因子（NTFS）、促神經(jīng)軸突生長(zhǎng)因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維(xiānwéi)連結(jié)素等20多種多肽類活性物質(zhì)誘導(dǎo)刺激和調(diào)控軸突的再生和髓鞘的形成第二百一十一頁，共二百七十三頁。

損傷(sǔnshāng)原因牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓第二百一十二頁，共二百七十三頁?；鹌鱾Ｈ鐦審梻蛷椘?dànpiàn)傷缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損電燒傷及放射性燒傷藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷第二百一十三頁，共二百七十三頁。周圍神經(jīng)損傷的分類1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為(fēnwéi)三種類型神經(jīng)斷裂軸突斷裂神經(jīng)失用

第二百一十四頁，共二百七十三頁。

神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理(chǔlǐ)上需手術(shù)吻合第二百一十五頁，共二百七十三頁。

神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整有變性改變臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷(sǔnshāng)。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致多不需手術(shù)處理，再生軸突可長(zhǎng)向損傷的遠(yuǎn)側(cè)段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷恢復(fù)較差第二百一十六頁，共二百七十三頁。

神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變(gǎibi