2022年醫(yī)學(xué)專題-第四篇-第十七章-肝性腦病【第八版】

肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）延邊大學(xué)臨床(línchuánɡ)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室李成浩第一頁，共四十頁。1.掌握肝性腦病臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查。3.了解肝性腦病的發(fā)病機制(jīzhì)（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等）。講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共四十頁。講授(jiǎngshòu)主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

治療

第三頁，共四十頁。定義是嚴(yán)重肝病或門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)(shītiáo)的綜合征。又稱肝性昏迷。第四頁，共四十頁。病因各型肝硬化；門體分流手術(shù)；重癥病毒性肝炎暴發(fā)性肝衰竭：中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌；妊娠期急性脂肪肝；嚴(yán)重(yánzhòng)膽系感染；第五頁，共四十頁。誘因上消化道出血；大量排鉀利尿(lìniào)、放腹水；高蛋白飲食；催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥；便秘；尿毒癥；外科手術(shù)；感染；電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂第六頁，共四十頁。低鉀性堿中毒與肝性腦病進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致(dǎozhì)低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即被細(xì)胞內(nèi)鉀移出而補充，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進入細(xì)胞與之交換，故使細(xì)胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復(fù)正常；許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正?；蚵愿?，這些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。第七頁，共四十頁。發(fā)病(fābìng)機制病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能(gōngnéng)衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說：-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說：胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用：假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：氨基酸代謝不平衡學(xué)說：第八頁，共四十頁。氨中毒學(xué)說(xuéshuō)-氨的形成和代謝(一）氨的形成胃腸道：谷氨酰胺腸上皮細(xì)胞代謝(dàixiè)后（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）腸道細(xì)菌對食物中的蛋白質(zhì)分解。（尿素NH3+CO2）腎臟：骨骼肌和心?。篘H4NH3H+OH-+第九頁，共四十頁。從基本的說起，谷氨酰胺是二十種非基本氨基酸中的一種(yīzhǒnɡ)。說它非基本并不意味著谷氨酰胺不重要，而是因為人體可以自己產(chǎn)生這種物質(zhì)。我們身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里找到，其余部分存在于肺部、肝臟、腦部和胃部組織里。人體內(nèi)超過百分之六十的游離氨基酸以谷氨酰胺的形式出現(xiàn)。正常條件下人體可以過量產(chǎn)生谷氨酰胺以滿足需要。不過，當(dāng)壓力大時，谷氨酰胺的儲備會被耗盡，這時就需要通過攝取補劑來補充。第十頁，共四十頁。尿素(niàosù)循環(huán)又稱“鳥氨酸循環(huán)”第十一頁，共四十頁。在三羧酸循環(huán)中，反應(yīng)物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸會變成乙酰輔酶A一次循環(huán)，消耗(xiāohào)一個2碳的乙酰CoA，共釋放2分子CO2，8個H，其中四個來自乙酰CoA，另四個來自H2O，3個NADH+H+，1FADH2。此外，還生成一分子ATP

第十二頁，共四十頁。第十三頁，共四十頁。第十四頁，共四十頁。尿素：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟(shènzàng)排氨：以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量

氨中毒學(xué)說(xuéshuō)-氨的清除第十五頁，共四十頁。二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多：清除(qīngchú)減少肝功能衰竭時清除(qīngchú)能力降低。門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)。

第十六頁，共四十頁。干擾腦的能量代謝。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。-酮戊二酸則腦細(xì)胞能量供應(yīng)(gōngyìng)不足。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)。氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。氨對中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)的毒性作用第十七頁，共四十頁。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(xuéshuō)GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進入(jìnrù)突觸后神經(jīng)元神經(jīng)(shénjīng)傳導(dǎo)抑制第十八頁，共四十頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲(qùjiǎ)腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶【芳香族氨基酸（AAA）】第十九頁，共四十頁。色氨酸芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸1.白蛋白結(jié)合后不能通過血腦屏障2.游離(yóulí)的色氨酸可通過血腦屏障-AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3，HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，第二十頁，共四十頁。錳離子(lízǐ)具有(jùyǒu)毒性由肝臟分泌入膽道，經(jīng)腸道排出。肝病時不能正常排除，入體循環(huán)。第二十一頁，共四十頁。病理

類型(lèixíng)定義A型急性肝衰竭(shuāijié)相關(guān)HE【2周內(nèi)】；亞急性肝衰竭(shuāijié)【2~12周】B型門-體分流相關(guān)(xiāngguān)HE，無內(nèi)在肝細(xì)胞疾病C型與肝硬化及門脈高壓和（或）門-體分流相關(guān)HE【最常見】亞型發(fā)作性HE誘因型HE自發(fā)型（無明顯誘因）復(fù)發(fā)型

持續(xù)性HE輕型重型治療依賴型HE分類簡易記憶法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）第二十二頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)(xìngzhì)；肝細(xì)胞損害的輕重緩急；誘因；第二十三頁，共四十頁。HE的臨床(línchuánɡ)分期0期（潛伏期）：輕微肝性腦病1期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫(zhènchàn)，EGG多數(shù)正常。2期（昏迷前期）嗜睡、行為失常為主，定向力、計算力和理解力均減退，言語不清、書寫障礙。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。第二十四頁，共四十頁。3期（昏睡期）昏睡和精神錯亂為主，呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常(yìcháng)。4期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷，EGG異常。

以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。第二十五頁，共四十頁。急性肝性腦病-急性肝功能衰竭(shuāijié)表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十六頁，共四十頁。實驗室和其他(qítā)檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常。腦電圖檢查：4～7次/秒的波，也有1～3次/秒的波。誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體(qūtǐ)感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大。心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用。影像學(xué)檢查：急性－腦水腫；慢性－腦萎縮。第二十七頁，共四十頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流及肝性腦病的誘因。精神錯亂、昏睡或昏迷、撲翼樣震顫陽性。明顯的肝功能損害或血氨增高。腦電圖改變心里智能測試頭部影像學(xué)檢查，排除腦血管意外(yìwài)。鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。第二十八頁，共四十頁。治療第二十九頁，共四十頁。一、及早識別(shíbié)、消除誘因糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。及時控制感染及上消化道出血。避免快速和大量(dàliàng)、排鉀利尿和放腹水。禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪。第三十頁，共四十頁。二、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療目的：促進(cùjìn)機體的合成代謝、抑制分解代謝。急性發(fā)作：數(shù)日內(nèi)禁蛋白飲食；【1～2期肝性腦?。合拗圃?0g/d】神志清后：蛋白20g/d1g/（kg.d）慢性肝?。簾o需禁蛋白飲食植物蛋白【支鏈氨基酸較多】>動物蛋白第三十一頁，共四十頁。清潔腸道：灌腸或?qū)a生理鹽水或弱酸性溶液(róngyè)灌腸；33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉；乳果糖或乳梨醇：抑制細(xì)菌生長：口服抗生素應(yīng)用；益生菌制劑：

三、減少腸內(nèi)有毒物的生成(shēnɡchénɡ)和吸收第三十二頁，共四十頁。降氨藥物(yàowù)：鳥氨酸門冬氨酸：20g/d?！綥-鳥氨酸-L-天冬氨酸】谷氨酸鉀、谷氨酸鈉。鹽酸精氨酸：10～20g。

四、促進體內(nèi)(tǐnèi)氨的代謝第三十三頁，共四十頁。支鍵氨基酸：GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗(jiékànɡ)藥：荷包牡丹堿、氟馬西平。

五、調(diào)節(jié)(tiáojié)神經(jīng)遞質(zhì)第三十四頁，共四十頁。改善肝功能阻斷(zǔduàn)肝外門-體分流：TIPS人工肝肝移植六、基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病的治療第三十五頁，共四十頁。預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后(yùhòu)較好肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差第三十六頁，共四十頁。復(fù)習(xí)(fùxí)思考題

1.肝性腦病的常見誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病的診斷主要依據(jù)。4.肝性腦病的治療(zhìliáo)原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機制是什么？第三十七頁，共四十頁。病案(bìngàn)分析

男性，45歲。10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近3年來常于勞累后乏力，進食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽性(yán