ss沙雷菌感染臨床特征及結(jié)果分析

沙雷菌屬感染臨床特征及結(jié)果分析朱黎摘要目的通過(guò)回顧沙雷菌感染病歷了解其特性，為臨床診療提供參考。方法本文抽取2010年11月~2012年10月疑似沙雷菌感染病歷進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共確認(rèn)77例患者，其中65人（84.4%）為粘質(zhì)沙雷菌感染，其余12位患者為其他沙雷菌感染；最常見(jiàn)的感染部位是呼吸道感染（32.5%）和角膜炎/眼內(nèi)炎（20.8%）。結(jié)論通過(guò)比較粘質(zhì)沙雷菌感染患者和其他沙雷菌感染患者的臨床特征及治療結(jié)果后發(fā)現(xiàn)他們之間并沒(méi)有顯著性差異。盡管沙雷氏菌對(duì)很多藥物有耐藥性，但是通過(guò)分析藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)于氟喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)等藥物具有很好的敏感性，這對(duì)臨床用藥有一定指導(dǎo)意義?！娟P(guān)鍵詞】沙雷氏菌屬，耐藥性，分布[Abstract]ObjectiveToinvestigatethefeaturesbythereviewofserratiainfectionsandprovidereferencetoclinicaltreatment.MethodsWeretrospectivelyanalyzedsuspectedserratiainfectedpatientsfromNov2010toOct2012.ResultAtotalof77patientswereidentified,65（84.4%）ofthe77includedpatientshadaSerratiamarcescensisolate,theremaining12patientshadotherSerratiainfected.Themostfrequentlyobservedinfectionswererespiratorytractinfection（32.5%）andkeratitis/endophthalmitis（20.8%）.ConclusionTherewasnosignificantdifferencebetweenpatientswithSerratiamarcescensandotherSerratiainfectionsregardingthierclinicalfeaturesandoutcomes.Althoughserratiamarcescensshowsahighresistenceuponmanydrugs,itissensitivetofluoroquinolonesandcarbapenemsaccordingtooursusceptibilitytest.Ourfindingscanprovideguidancetoclinicalmedicine.[Keywords]Serratia;Distribution;Resistantanalysis近年來(lái)沙雷菌屬特別是粘質(zhì)沙雷菌在醫(yī)院感染中相當(dāng)常見(jiàn)，甚至可以引起院內(nèi)爆發(fā)性感染。本文對(duì)2010年11月~2012年10月疑似沙雷菌感染病歷進(jìn)行分析，揭示沙雷菌感染的臨床特征，為該菌的防治提供參考。1對(duì)象和方法1.1實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究對(duì)象：本文基于患者病歷進(jìn)行回顧性研究分析，將2010年11月~2012年10月全院上報(bào)的疑似沙雷菌感染的病歷進(jìn)行篩查，根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)報(bào)告將確定分離出沙雷氏菌株的病歷做進(jìn)一步匯總。從可用的77例病歷里我們獲得了以下信息：患者的性別，年齡，住院科室，已知的院內(nèi)感染潛在因素（包括使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療，營(yíng)養(yǎng)不良，外傷，手術(shù)，使用導(dǎo)尿管等），沙雷氏菌感染的類(lèi)型，使用抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)，病程及結(jié)果。1.2微生物測(cè)試：使用Vitek2全自動(dòng)細(xì)菌檢定儀（法國(guó)生物梅里埃）進(jìn)行檢測(cè)，并做藥敏實(shí)驗(yàn)，由Vitek2系統(tǒng)判定藥敏結(jié)果，該結(jié)果符合美國(guó)CLSI標(biāo)準(zhǔn)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：首先把患者標(biāo)本分為感染粘質(zhì)沙雷菌和其他沙雷菌（包括液化沙雷菌、居泉沙雷菌、普城沙雷菌、深紅沙雷菌、無(wú)花果沙雷菌等）兩大類(lèi)，并對(duì)病歷里病人的各種基本情況和臨床特點(diǎn)及治療結(jié)果進(jìn)行比較，使用X2檢驗(yàn)，P值＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0進(jìn)行分析。2結(jié)果2.1基本信息：77例患者平均年齡土標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為56.9±24.5歲，其中包括兩個(gè)嬰兒患者（分別為5個(gè)月和9個(gè)月），大部分患者為男性（67.5%）。來(lái)源于內(nèi)科病房的約占59.7%，門(mén)診患者約占37.7%。共有32.5%的病人使用過(guò)免疫抑制劑，還有24.7%的患者使用過(guò)皮質(zhì)激素。接受過(guò)外科手術(shù)15例，保留導(dǎo)尿管10例，外傷7例，營(yíng)養(yǎng)不良6例。此外還有10位患者曾在ICU病房住院，其中兩人使用過(guò)機(jī)械通氣，所有患者均未使用中心靜脈插管。2.2感染特點(diǎn)和治療結(jié)果：呼吸道感染（32.5%），角膜炎/眼內(nèi)炎（20.8%），皮膚和軟組織感染（16.9%），尿路感染（13.0%），敗血癥（6.5%），膽囊炎（3.9%）。其中73名（94.9%）患者痊愈出院，4名患者在住院期間死亡。這4名死亡患者中除1人因合并感染了費(fèi)氏檸檬酸桿菌不能確定死亡原因外，其他3名患者經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生確認(rèn)，死亡原因可能是由于沙雷菌感染引起。2.3分組檢驗(yàn)結(jié)果：為了深入細(xì)致的探討沙雷菌感染對(duì)患者的影響，我們根據(jù)細(xì)菌鑒定結(jié)果將菌株劃分為兩類(lèi):粘質(zhì)沙雷菌和其他沙雷菌。再按病人的基本信息、臨床特點(diǎn)和治療結(jié)果進(jìn)行了分組檢驗(yàn)。表1結(jié)果顯示在我們所劃分的36組臨床數(shù)據(jù)對(duì)比下，粘質(zhì)沙雷菌感染和其他沙雷菌感染無(wú)顯著性差異。表1患者的臨床特征、感染因素和治療結(jié)果Table1Baselinecharacteristics,infectionsandoutcomesofthepatients分類(lèi)合計(jì)粘質(zhì)沙雷菌（A組）其他沙雷菌（B組）P值（A組vsB組）患者數(shù)量n1=77%=65n3=12患者信息年齡（歲）56.9±24.556.3±24.559.9±25.90.7性別（男）52（67.5）45（69.2）7（58.3）0.7醫(yī)院部門(mén)內(nèi)科46（59.7）38（58.5）8（66.7）0.8外科13（16.9）11（16.9）2（16.7）>0.9兒科2（2.6）2（3.1）0>0.9ICU10（13.0）10（15.4）00.3門(mén)診病人29（37.7）25（38.5）4（33.3）>0.9其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入2（2.6）2（3.1）0>0.9伴隨疾病無(wú)17（22.1）13（20.0）4（3.33）0.5糖尿病12（15.6）9（13.8）3（25.0）0.6心臟病33（42.9）27（41.5）6（50.0）0.8肺病14（18.2）12（18.5）2（16.7）>0.9腎臟疾病7（9.1）5（7.7）2（16.7）0.6肝臟疾病2（2.6）2（3.1）0>0.9

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病11(14.3)11(16.9)00.3骨科疾病9(11.7)8(12.3)1(8.3)>0.9惡性腫瘤14(18.2)11(16.9)3(25.0)0.8自身免疫性疾病6(7.8)4(6.2)2(16.7)0.5高尿酸血癥3(3.9)2(3.1)1(8.3)0.8吸煙11(14.3)10(15.4)1(8.3)0.9良性前列腺增生5(6.5)4(6.2)1.(8.3)>0.9脂質(zhì)沉積癥1(1.3)1(1.5)0>0.9危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素19(24.7)16(24.6)3(25.0)>0.9免疫抑制劑25(32.5)19(29.2)6(50.0)0.3營(yíng)養(yǎng)不良6(7.8)3(4.6)3(25.0)0.1導(dǎo)尿管10(13.0)8(12.3)2(16.7)>0.9外傷7(9.1)6(9.3)1(8.3)>0.9有手術(shù)史15(19.5)13(20.0)2(16.7)>0.9感染類(lèi)型呼吸道感染25(32.5)20(30.8)5(41.7)0.7尿路感染10(13.0)10(15.4)00.3皮膚和軟組織感染13(16.9)9(13.9)4(33.3)0.2角膜炎/眼內(nèi)炎16(20.8)14(21.5)2(16.7)>0.9膽囊炎3(3.9)2(3.1)1(8.3)0.8敗血癥5(6.5)4(6.2)1(8.3)>0.9細(xì)菌定植8(10.4)8(12.3)00.5治療結(jié)果治愈73(94.9)61(93.8)12(100)0.9死亡4(5.2)4(6.2)0>0.92.4微生物學(xué)特性2.4.1分離菌株和標(biāo)本來(lái)源：65例（84.4%）粘質(zhì)沙雷菌，12例其他沙雷菌（5例液化沙雷菌，3例紅沙雷菌，2例居泉沙雷菌，1例普城沙雷菌，1例無(wú)花果沙雷菌）。其他伴隨沙雷菌分離出的菌株包括了綠膿桿菌，克雷伯桿菌，念珠菌等多種常見(jiàn)菌群，各菌株標(biāo)本來(lái)源可詳見(jiàn)表2。2.4.2藥敏結(jié)果：我們對(duì)77例沙雷菌株總共進(jìn)行了30種藥敏實(shí)驗(yàn)（見(jiàn)表3）。粘質(zhì)沙雷菌（65/77[84.4%]）對(duì)下列抗生素敏感（89.2?100%）:抗假單胞菌青霉素（羥基噻吩青霉素，哌拉西林和頭孢他啶），羥基噻吩青霉素+克拉維酸，哌拉西林，第三代頭孢菌素（頭孢噻肟和頭孢曲松鈉），碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南和美羅培南），氨曲南，妥布霉素，奈替米星，呋喃妥因，甲氧芐啶+磺胺類(lèi)，喹諾酮類(lèi)（特別是培氟沙星，氧氟沙星，諾氟沙星和環(huán)丙沙星）。而其他沙雷菌感

染則對(duì)這些抗生素敏感：羥基噻吩青霉素，哌拉西林，頭孢他啶，頭孢曲松鈉，頭孢噻肟，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，妥布霉素，奈替米星，呋喃妥因，甲氧芐啶+磺胺類(lèi)，培氟沙星，氧氟沙星，諾氟沙星和環(huán)丙沙星。此外，阿米卡星，慶大霉素和氯霉素對(duì)其他沙雷菌株也有較強(qiáng)的抗菌活性。表2分離細(xì)菌種類(lèi)和標(biāo)本來(lái)源Table2Dataregardingtheisolatedspeciesandsitesofisolation檢出菌種n（%）沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌65（84.4）液化沙雷菌5（6.5）深紅沙雷菌3（3.9）居泉沙雷菌2（2.6）普城沙雷菌1（1.3）無(wú)花果沙雷菌1（1.3）其他菌種葡萄球菌3（3.9）變形桿菌1（1.3）綠膿桿菌4（5.2）肺炎克雷伯菌1（1.3）念珠菌2（2.6）大腸埃希菌1（1.3）糞腸球菌1（1.3）肺炎支原體1（1.3）費(fèi)氏檸檬酸桿菌1（1.3）標(biāo)本來(lái)源血液6（7.8）尿液12（15.6）支氣管肺泡灌洗液9（11.7）支氣管分泌物8（10.4）咽拭子3（3.9）鼻拭子1（1.3）痰7（9.1）膿液13（16.8）隱形眼鏡9（11.7）膽汁3（3.8）淚拭子6（7.8）結(jié)膜1（1.3）氣管插管1（1.3）玻璃體膿腫1（1.3）3.討論我們共收集了本院近兩年的沙雷菌感染病例，從中篩選出77例患者進(jìn)行分析，獲得了大量第一手的臨床資料。感染沙雷菌的大部分患者都為男性（67.5%），說(shuō)明性別是影響感染的因素之一。此外我們發(fā)現(xiàn)在這77例中來(lái)自ICU病房的較少僅占（13%），而來(lái)自門(mén)診病人的則相對(duì)較多（38%），也有報(bào)道提到相當(dāng)部分的沙雷菌感染來(lái)源于社區(qū)感染⑴。沙雷菌感染最常見(jiàn)于呼吸道，其次是眼部感染包括角膜炎和眼內(nèi)炎，再次是皮膚和軟組織及泌尿道感染。沙雷菌屬在醫(yī)療設(shè)備上的繁殖十分常見(jiàn)，比如支氣管鏡、導(dǎo)尿管和供水系統(tǒng)，而一些長(zhǎng)期使用的救護(hù)床或救護(hù)車(chē)上也會(huì)出現(xiàn)沙雷菌屬的繁殖⑵。因此沙雷菌屬是一種常見(jiàn)的醫(yī)院感染病原菌，常見(jiàn)于呼吸道和泌尿道的感染，甚至可能引發(fā)院內(nèi)爆發(fā)性感染。沙雷菌屬還產(chǎn)生了一些特殊的酶比如明膠酶、彈性蛋白酶和堿性蛋白酶而引起眼部感染導(dǎo)致潰瘍性角膜炎，尤其是隱形眼鏡相關(guān)性角膜炎和眼內(nèi)炎。此外，免疫功能低下的患者有很高的沙雷菌感染傾向，有很多患者的感染是源于使用了免疫抑制劑（32.5%）和接受過(guò)皮質(zhì)激素治療（24.7%）。沙雷菌屬中最常檢出的就是粘質(zhì)沙雷菌。而其他沙雷菌屬（普城沙雷菌、深紅沙雷菌等）也常在院內(nèi)感染中被檢測(cè)出來(lái)。此外，其他沙雷菌屬同樣可作為社區(qū)獲得性感染的潛在因素。在我們的研究里有12例患者（15.5%）分離出了其他沙雷菌屬，他們主要引起呼吸道的感染。值得注意的是通過(guò)比較感染粘質(zhì)沙雷菌和感染其他沙雷菌的患者亞群，從他們的病歷里得到的人口學(xué)特征、伴隨疾病、危險(xiǎn)因素、感染種類(lèi)和感染治療結(jié)果等方面發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著性差異，也就是說(shuō)在臨床上我們可以認(rèn)為不同種類(lèi)沙雷菌屬感染后的表現(xiàn)沒(méi)有什么特異性。77例患者中僅有4例死亡，通過(guò)對(duì)這4個(gè)死亡病例進(jìn)行詳細(xì)的臨床調(diào)查研究最終確認(rèn)有3例患者的死亡原因可能由于沙雷菌感染引起。有報(bào)道提到由沙雷菌引起菌血癥的患者7天死亡率僅為5%，但是如果感染時(shí)間延長(zhǎng)到半年時(shí)死亡率則高達(dá)37%⑶。而且某些較輕微的沙雷菌感染依然可能引起死亡，比如尿路感染。尤其是女性患者和二次感染被認(rèn)為是由粘質(zhì)沙雷菌引起尿路感染導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，產(chǎn)超廣譜6-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的沙雷菌屬感染將會(huì)使死亡率提高。特別要注意的是住院病人如感染產(chǎn)超廣譜6-內(nèi)酰胺酶沙雷菌30天死亡率約為33%。沙雷菌屬對(duì)于青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)藥物有著相當(dāng)嚴(yán)重的耐藥性，這主要是因?yàn)樯忱拙鷮俚娜旧w極易誘導(dǎo)表達(dá)AmpC6-內(nèi)酰胺酶⑷。本文顯示粘質(zhì)沙雷菌對(duì)阿莫西林全部耐藥。與此類(lèi)似的是其他沙雷菌則僅有1例對(duì)上述藥物敏感。粘質(zhì)沙雷菌對(duì)一代頭孢菌素的敏感性比其他沙雷菌更低。35%粘質(zhì)沙雷菌和50%的其他沙雷菌則對(duì)頭孢西丁敏感。第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢噻肟）則對(duì)兩類(lèi)沙雷菌都有很高的敏感性（分別為95.4%和100%）。沙雷菌屬還可以產(chǎn)生其他6-內(nèi)酰胺酶包括CTX-M3型、IMP型以及TEM型。這是出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥沙雷菌株的主要原因。本文結(jié)果表明亞胺培南和美羅培南對(duì)于測(cè)試的粘質(zhì)沙雷菌和其他沙雷菌都具有很高的敏感性。妥布霉素、奈替米星、呋喃妥因和甲氧芐啶+磺胺類(lèi)藥等抗生素對(duì)兩類(lèi)沙雷菌均有較高的敏感性。與此相反的是，阿米卡星和慶大霉素則只對(duì)其他沙雷菌有較強(qiáng)的抗菌活性而對(duì)粘質(zhì)沙雷菌表現(xiàn)出很強(qiáng)的耐藥性。在我們的研究中氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)兩類(lèi)沙雷菌都有很強(qiáng)的抗菌活性，但是有報(bào)道稱(chēng)粘質(zhì)沙雷菌的染色體可以編碼某些蛋白對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥⑸。本研究具有的一些局限性：首先，數(shù)據(jù)的局限性較大，我們采用了回顧性隊(duì)列研究，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均來(lái)源于醫(yī)院病歷。其次，標(biāo)本量較小，根據(jù)臨床病歷分析和微生物實(shí)驗(yàn)報(bào)告我們僅僅得到了77例確定分離出沙雷菌屬的患者病歷。最后，盡管產(chǎn)ESBL的沙雷菌屬越來(lái)越常見(jiàn)，但是在我們的研究中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)和分離。

總之，我們的成果有助于幫助大家更細(xì)致的了解沙雷菌屬感染的臨床特點(diǎn)和治療結(jié)果，也有助于更好的選擇敏感藥物。在這個(gè)濫用抗生素尤其是出現(xiàn)了產(chǎn)ESBL腸桿菌的時(shí)代，我們從一線(xiàn)臨床病歷中得到的數(shù)據(jù)對(duì)于沙雷菌屬感染的診斷和治療提供了一些有用信息。最后我們還是要強(qiáng)調(diào)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)合理用藥是降低細(xì)菌耐藥的有效手段。表3沙雷菌屬藥敏結(jié)果Table3SusceptibilitypatternsofSerratiaisolatestested抗生素粘質(zhì)沙雷菌其他沙雷菌屬a總計(jì)n1=65n2=12n=77S(%)1(%)S(%)1(%)S(%)1(%)氨芐青霉素001(8.3)01(1.2)0阿莫西林+克拉維酸001(8.3)01(1.2)0羥基噻吩青霉素59(90.8)012(100)071(92.2)0羥基噻吩青霉素+克拉維酸61(93.8)1(1.5)12(100)073(94.8)1(1.2)哌拉西林60(92.3)2(3.1)12(100)072(96.0)2(2.5)哌拉西林/他唑巴坦62(95.4)012(100)074(98.6)0頭抱噻吩001(8.3)01(1.2)0頭抱呋辛2(3.1)1(1.5)3(25.0)05(6.4)1(1.2)頭抱西丁23(35.4)29(44.6)6(50)2(16.7)29(37.6)31(40.2)頭抱噻肟62(95.4)012(100)074(96.1)0頭抱曲松62(95.4)012(100)074(96.1)0頭抱他啶62(95.4)012(100)074(96.1)0亞胺培南62(95.4)012(100)074(96.1)0美羅培南64(98.4)012(100)076(98.7)0氨曲南65(100)012(100)077(100)0安布霉素60(92.3)2(3.1)12(100)072(93.5)2(2.5)阿米卡星24(52.3)5(7.7)10(83.3)044(57.1)5(6.4)慶大霉素35(53.8)4(6.2)10(83.3)045(58.4)4(5.1)奈替米星58(89.2)2(3.1)12(100)071(92.2)2(2.5)氯霉素30/51(49.2)b5(8.21)10(83.3)040/73(54.7)5/73(6.8)

四環(huán)素17/25(68.0)c3(12.0)3/3d020/28(71.4)3/28(10.7)甲氧芐啶4(6.2)01(8.3)05(6.4)0甲氧芐啶+磺胺類(lèi)藥63(96.9)1(1.5)12(100)075(97.4)1(1.2)呋喃妥因59(90.7)012(100)071(92.2)0萘啶酸4(6.2)1(1.5)1(8.3)2(16.7)5(6.4)3(3.8)培氟沙星60(92.3)012(100)072(93.5)0氧氟沙星62(95.4)1(1.5)12(100)074(96.1)1(1.2)諾氟沙星63(96.9)012(100)075(97.4)0環(huán)內(nèi)沙星63(96.9)012(100)075(97.4)0S敏感，I中度敏感，NR沒(méi)有實(shí)驗(yàn)報(bào)告結(jié)果a包括5個(gè)液化沙雷菌株，3個(gè)深紅沙雷菌株，2個(gè)居泉沙雷菌株，1個(gè)普城沙雷菌株和1個(gè)無(wú)花果沙雷菌株bNR:4