ss沙雷菌感染臨床特征及結(jié)果分析

沙雷菌屬感染臨床特征及結(jié)果分析朱黎摘要目的通過回顧沙雷菌感染病歷了解其特性，為臨床診療提供參考。方法本文抽取2010年11月~2012年10月疑似沙雷菌感染病歷進行回顧性分析。結(jié)果共確認77例患者，其中65人（84.4%）為粘質(zhì)沙雷菌感染，其余12位患者為其他沙雷菌感染；最常見的感染部位是呼吸道感染（32.5%）和角膜炎/眼內(nèi)炎（20.8%）。結(jié)論通過比較粘質(zhì)沙雷菌感染患者和其他沙雷菌感染患者的臨床特征及治療結(jié)果后發(fā)現(xiàn)他們之間并沒有顯著性差異。盡管沙雷氏菌對很多藥物有耐藥性，但是通過分析藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)該菌對于氟喹諾酮類和碳青霉烯類等藥物具有很好的敏感性，這對臨床用藥有一定指導意義?！娟P(guān)鍵詞】沙雷氏菌屬，耐藥性，分布[Abstract]ObjectiveToinvestigatethefeaturesbythereviewofserratiainfectionsandprovidereferencetoclinicaltreatment.MethodsWeretrospectivelyanalyzedsuspectedserratiainfectedpatientsfromNov2010toOct2012.ResultAtotalof77patientswereidentified,65（84.4%）ofthe77includedpatientshadaSerratiamarcescensisolate,theremaining12patientshadotherSerratiainfected.Themostfrequentlyobservedinfectionswererespiratorytractinfection（32.5%）andkeratitis/endophthalmitis（20.8%）.ConclusionTherewasnosignificantdifferencebetweenpatientswithSerratiamarcescensandotherSerratiainfectionsregardingthierclinicalfeaturesandoutcomes.Althoughserratiamarcescensshowsahighresistenceuponmanydrugs,itissensitivetofluoroquinolonesandcarbapenemsaccordingtooursusceptibilitytest.Ourfindingscanprovideguidancetoclinicalmedicine.[Keywords]Serratia;Distribution;Resistantanalysis近年來沙雷菌屬特別是粘質(zhì)沙雷菌在醫(yī)院感染中相當常見，甚至可以引起院內(nèi)爆發(fā)性感染。本文對2010年11月~2012年10月疑似沙雷菌感染病歷進行分析，揭示沙雷菌感染的臨床特征，為該菌的防治提供參考。1對象和方法1.1實驗設計和研究對象：本文基于患者病歷進行回顧性研究分析，將2010年11月~2012年10月全院上報的疑似沙雷菌感染的病歷進行篩查，根據(jù)微生物實驗室的檢驗報告將確定分離出沙雷氏菌株的病歷做進一步匯總。從可用的77例病歷里我們獲得了以下信息：患者的性別，年齡，住院科室，已知的院內(nèi)感染潛在因素（包括使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療，營養(yǎng)不良，外傷，手術(shù)，使用導尿管等），沙雷氏菌感染的類型，使用抗生素導致的菌群失調(diào)，病程及結(jié)果。1.2微生物測試：使用Vitek2全自動細菌檢定儀（法國生物梅里埃）進行檢測，并做藥敏實驗，由Vitek2系統(tǒng)判定藥敏結(jié)果，該結(jié)果符合美國CLSI標準。1.3統(tǒng)計學方法：首先把患者標本分為感染粘質(zhì)沙雷菌和其他沙雷菌（包括液化沙雷菌、居泉沙雷菌、普城沙雷菌、深紅沙雷菌、無花果沙雷菌等）兩大類，并對病歷里病人的各種基本情況和臨床特點及治療結(jié)果進行比較，使用X2檢驗，P值＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0進行分析。2結(jié)果2.1基本信息：77例患者平均年齡土標準差（SD）為56.9±24.5歲，其中包括兩個嬰兒患者（分別為5個月和9個月），大部分患者為男性（67.5%）。來源于內(nèi)科病房的約占59.7%，門診患者約占37.7%。共有32.5%的病人使用過免疫抑制劑，還有24.7%的患者使用過皮質(zhì)激素。接受過外科手術(shù)15例，保留導尿管10例，外傷7例，營養(yǎng)不良6例。此外還有10位患者曾在ICU病房住院，其中兩人使用過機械通氣，所有患者均未使用中心靜脈插管。2.2感染特點和治療結(jié)果：呼吸道感染（32.5%），角膜炎/眼內(nèi)炎（20.8%），皮膚和軟組織感染（16.9%），尿路感染（13.0%），敗血癥（6.5%），膽囊炎（3.9%）。其中73名（94.9%）患者痊愈出院，4名患者在住院期間死亡。這4名死亡患者中除1人因合并感染了費氏檸檬酸桿菌不能確定死亡原因外，其他3名患者經(jīng)過臨床醫(yī)生確認，死亡原因可能是由于沙雷菌感染引起。2.3分組檢驗結(jié)果：為了深入細致的探討沙雷菌感染對患者的影響，我們根據(jù)細菌鑒定結(jié)果將菌株劃分為兩類:粘質(zhì)沙雷菌和其他沙雷菌。再按病人的基本信息、臨床特點和治療結(jié)果進行了分組檢驗。表1結(jié)果顯示在我們所劃分的36組臨床數(shù)據(jù)對比下，粘質(zhì)沙雷菌感染和其他沙雷菌感染無顯著性差異。表1患者的臨床特征、感染因素和治療結(jié)果Table1Baselinecharacteristics,infectionsandoutcomesofthepatients分類合計粘質(zhì)沙雷菌（A組）其他沙雷菌（B組）P值（A組vsB組）患者數(shù)量n1=77%=65n3=12患者信息年齡（歲）56.9±24.556.3±24.559.9±25.90.7性別（男）52（67.5）45（69.2）7（58.3）0.7醫(yī)院部門內(nèi)科46（59.7）38（58.5）8（66.7）0.8外科13（16.9）11（16.9）2（16.7）>0.9兒科2（2.6）2（3.1）0>0.9ICU10（13.0）10（15.4）00.3門診病人29（37.7）25（38.5）4（33.3）>0.9其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入2（2.6）2（3.1）0>0.9伴隨疾病無17（22.1）13（20.0）4（3.33）0.5糖尿病12（15.6）9（13.8）3（25.0）0.6心臟病33（42.9）27（41.5）6（50.0）0.8肺病14（18.2）12（18.5）2（16.7）>0.9腎臟疾病7（9.1）5（7.7）2（16.7）0.6肝臟疾病2（2.6）2（3.1）0>0.9

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病11(14.3)11(16.9)00.3骨科疾病9(11.7)8(12.3)1(8.3)>0.9惡性腫瘤14(18.2)11(16.9)3(25.0)0.8自身免疫性疾病6(7.8)4(6.2)2(16.7)0.5高尿酸血癥3(3.9)2(3.1)1(8.3)0.8吸煙11(14.3)10(15.4)1(8.3)0.9良性前列腺增生5(6.5)4(6.2)1.(8.3)>0.9脂質(zhì)沉積癥1(1.3)1(1.5)0>0.9危險因素糖皮質(zhì)激素19(24.7)16(24.6)3(25.0)>0.9免疫抑制劑25(32.5)19(29.2)6(50.0)0.3營養(yǎng)不良6(7.8)3(4.6)3(25.0)0.1導尿管10(13.0)8(12.3)2(16.7)>0.9外傷7(9.1)6(9.3)1(8.3)>0.9有手術(shù)史15(19.5)13(20.0)2(16.7)>0.9感染類型呼吸道感染25(32.5)20(30.8)5(41.7)0.7尿路感染10(13.0)10(15.4)00.3皮膚和軟組織感染13(16.9)9(13.9)4(33.3)0.2角膜炎/眼內(nèi)炎16(20.8)14(21.5)2(16.7)>0.9膽囊炎3(3.9)2(3.1)1(8.3)0.8敗血癥5(6.5)4(6.2)1(8.3)>0.9細菌定植8(10.4)8(12.3)00.5治療結(jié)果治愈73(94.9)61(93.8)12(100)0.9死亡4(5.2)4(6.2)0>0.92.4微生物學特性2.4.1分離菌株和標本來源：65例（84.4%）粘質(zhì)沙雷菌，12例其他沙雷菌（5例液化沙雷菌，3例紅沙雷菌，2例居泉沙雷菌，1例普城沙雷菌，1例無花果沙雷菌）。其他伴隨沙雷菌分離出的菌株包括了綠膿桿菌，克雷伯桿菌，念珠菌等多種常見菌群，各菌株標本來源可詳見表2。2.4.2藥敏結(jié)果：我們對77例沙雷菌株總共進行了30種藥敏實驗（見表3）。粘質(zhì)沙雷菌（65/77[84.4%]）對下列抗生素敏感（89.2?100%）:抗假單胞菌青霉素（羥基噻吩青霉素，哌拉西林和頭孢他啶），羥基噻吩青霉素+克拉維酸，哌拉西林，第三代頭孢菌素（頭孢噻肟和頭孢曲松鈉），碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南），氨曲南，妥布霉素，奈替米星，呋喃妥因，甲氧芐啶+磺胺類，喹諾酮類（特別是培氟沙星，氧氟沙星，諾氟沙星和環(huán)丙沙星）。而其他沙雷菌感

染則對這些抗生素敏感：羥基噻吩青霉素，哌拉西林，頭孢他啶，頭孢曲松鈉，頭孢噻肟，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，妥布霉素，奈替米星，呋喃妥因，甲氧芐啶+磺胺類，培氟沙星，氧氟沙星，諾氟沙星和環(huán)丙沙星。此外，阿米卡星，慶大霉素和氯霉素對其他沙雷菌株也有較強的抗菌活性。表2分離細菌種類和標本來源Table2Dataregardingtheisolatedspeciesandsitesofisolation檢出菌種n（%）沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌65（84.4）液化沙雷菌5（6.5）深紅沙雷菌3（3.9）居泉沙雷菌2（2.6）普城沙雷菌1（1.3）無花果沙雷菌1（1.3）其他菌種葡萄球菌3（3.9）變形桿菌1（1.3）綠膿桿菌4（5.2）肺炎克雷伯菌1（1.3）念珠菌2（2.6）大腸埃希菌1（1.3）糞腸球菌1（1.3）肺炎支原體1（1.3）費氏檸檬酸桿菌1（1.3）標本來源血液6（7.8）尿液12（15.6）支氣管肺泡灌洗液9（11.7）支氣管分泌物8（10.4）咽拭子3（3.9）鼻拭子1（1.3）痰7（9.1）膿液13（16.8）隱形眼鏡9（11.7）膽汁3（3.8）淚拭子6（7.8）結(jié)膜1（1.3）氣管插管1（1.3）玻璃體膿腫1（1.3）3.討論我們共收集了本院近兩年的沙雷菌感染病例，從中篩選出77例患者進行分析，獲得了大量第一手的臨床資料。感染沙雷菌的大部分患者都為男性（67.5%），說明性別是影響感染的因素之一。此外我們發(fā)現(xiàn)在這77例中來自ICU病房的較少僅占（13%），而來自門診病人的則相對較多（38%），也有報道提到相當部分的沙雷菌感染來源于社區(qū)感染⑴。沙雷菌感染最常見于呼吸道，其次是眼部感染包括角膜炎和眼內(nèi)炎，再次是皮膚和軟組織及泌尿道感染。沙雷菌屬在醫(yī)療設備上的繁殖十分常見，比如支氣管鏡、導尿管和供水系統(tǒng)，而一些長期使用的救護床或救護車上也會出現(xiàn)沙雷菌屬的繁殖⑵。因此沙雷菌屬是一種常見的醫(yī)院感染病原菌，常見于呼吸道和泌尿道的感染，甚至可能引發(fā)院內(nèi)爆發(fā)性感染。沙雷菌屬還產(chǎn)生了一些特殊的酶比如明膠酶、彈性蛋白酶和堿性蛋白酶而引起眼部感染導致潰瘍性角膜炎，尤其是隱形眼鏡相關(guān)性角膜炎和眼內(nèi)炎。此外，免疫功能低下的患者有很高的沙雷菌感染傾向，有很多患者的感染是源于使用了免疫抑制劑（32.5%）和接受過皮質(zhì)激素治療（24.7%）。沙雷菌屬中最常檢出的就是粘質(zhì)沙雷菌。而其他沙雷菌屬（普城沙雷菌、深紅沙雷菌等）也常在院內(nèi)感染中被檢測出來。此外，其他沙雷菌屬同樣可作為社區(qū)獲得性感染的潛在因素。在我們的研究里有12例患者（15.5%）分離出了其他沙雷菌屬，他們主要引起呼吸道的感染。值得注意的是通過比較感染粘質(zhì)沙雷菌和感染其他沙雷菌的患者亞群，從他們的病歷里得到的人口學特征、伴隨疾病、危險因素、感染種類和感染治療結(jié)果等方面發(fā)現(xiàn)無顯著性差異，也就是說在臨床上我們可以認為不同種類沙雷菌屬感染后的表現(xiàn)沒有什么特異性。77例患者中僅有4例死亡，通過對這4個死亡病例進行詳細的臨床調(diào)查研究最終確認有3例患者的死亡原因可能由于沙雷菌感染引起。有報道提到由沙雷菌引起菌血癥的患者7天死亡率僅為5%，但是如果感染時間延長到半年時死亡率則高達37%⑶。而且某些較輕微的沙雷菌感染依然可能引起死亡，比如尿路感染。尤其是女性患者和二次感染被認為是由粘質(zhì)沙雷菌引起尿路感染導致死亡的獨立危險因素。此外，產(chǎn)超廣譜6-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的沙雷菌屬感染將會使死亡率提高。特別要注意的是住院病人如感染產(chǎn)超廣譜6-內(nèi)酰胺酶沙雷菌30天死亡率約為33%。沙雷菌屬對于青霉素類和頭孢菌素類藥物有著相當嚴重的耐藥性，這主要是因為沙雷菌屬的染色體極易誘導表達AmpC6-內(nèi)酰胺酶⑷。本文顯示粘質(zhì)沙雷菌對阿莫西林全部耐藥。與此類似的是其他沙雷菌則僅有1例對上述藥物敏感。粘質(zhì)沙雷菌對一代頭孢菌素的敏感性比其他沙雷菌更低。35%粘質(zhì)沙雷菌和50%的其他沙雷菌則對頭孢西丁敏感。第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢噻肟）則對兩類沙雷菌都有很高的敏感性（分別為95.4%和100%）。沙雷菌屬還可以產(chǎn)生其他6-內(nèi)酰胺酶包括CTX-M3型、IMP型以及TEM型。這是出現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥沙雷菌株的主要原因。本文結(jié)果表明亞胺培南和美羅培南對于測試的粘質(zhì)沙雷菌和其他沙雷菌都具有很高的敏感性。妥布霉素、奈替米星、呋喃妥因和甲氧芐啶+磺胺類藥等抗生素對兩類沙雷菌均有較高的敏感性。與此相反的是，阿米卡星和慶大霉素則只對其他沙雷菌有較強的抗菌活性而對粘質(zhì)沙雷菌表現(xiàn)出很強的耐藥性。在我們的研究中氟喹諾酮類藥物對兩類沙雷菌都有很強的抗菌活性，但是有報道稱粘質(zhì)沙雷菌的染色體可以編碼某些蛋白對氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥⑸。本研究具有的一些局限性：首先，數(shù)據(jù)的局限性較大，我們采用了回顧性隊列研究，實驗數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院病歷。其次，標本量較小，根據(jù)臨床病歷分析和微生物實驗報告我們僅僅得到了77例確定分離出沙雷菌屬的患者病歷。最后，盡管產(chǎn)ESBL的沙雷菌屬越來越常見，但是在我們的研究中沒有專門針對其進行檢測和分離。

總之，我們的成果有助于幫助大家更細致的了解沙雷菌屬感染的臨床特點和治療結(jié)果，也有助于更好的選擇敏感藥物。在這個濫用抗生素尤其是出現(xiàn)了產(chǎn)ESBL腸桿菌的時代，我們從一線臨床病歷中得到的數(shù)據(jù)對于沙雷菌屬感染的診斷和治療提供了一些有用信息。最后我們還是要強調(diào)，根據(jù)藥敏實驗合理用藥是降低細菌耐藥的有效手段。表3沙雷菌屬藥敏結(jié)果Table3SusceptibilitypatternsofSerratiaisolatestested抗生素粘質(zhì)沙雷菌其他沙雷菌屬a總計n1=65n2=12n=77S(%)1(%)S(%)1(%)S(%)1(%)氨芐青霉素001(8.3)01(1.2)0阿莫西林+克拉維酸001(8.3)01(1.2)0羥基噻吩青霉素59(90.8)012(100)071(92.2)0羥基噻吩青霉素+克拉維酸61(93.8)1(1.5)12(100)073(94.8)1(1.2)哌拉西林60(92.3)2(3.1)12(100)072(96.0)2(2.5)哌拉西林/他唑巴坦62(95.4)012(100)074(98.6)0頭抱噻吩001(8.3)01(1.2)0頭抱呋辛2(3.1)1(1.5)3(25.0)05(6.4)1(1.2)頭抱西丁23(35.4)29(44.6)6(50)2(16.7)29(37.6)31(40.2)頭抱噻肟62(95.4)012(100)074(96.1)0頭抱曲松62(95.4)012(100)074(96.1)0頭抱他啶62(95.4)012(100)074(96.1)0亞胺培南62(95.4)012(100)074(96.1)0美羅培南64(98.4)012(100)076(98.7)0氨曲南65(100)012(100)077(100)0安布霉素60(92.3)2(3.1)12(100)072(93.5)2(2.5)阿米卡星24(52.3)5(7.7)10(83.3)044(57.1)5(6.4)慶大霉素35(53.8)4(6.2)10(83.3)045(58.4)4(5.1)奈替米星58(89.2)2(3.1)12(100)071(92.2)2(2.5)氯霉素30/51(49.2)b5(8.21)10(83.3)040/73(54.7)5/73(6.8)

四環(huán)素17/25(68.0)c3(12.0)3/3d020/28(71.4)3/28(10.7)甲氧芐啶4(6.2)01(8.3)05(6.4)0甲氧芐啶+磺胺類藥63(96.9)1(1.5)12(100)075(97.4)1(1.2)呋喃妥因59(90.7)012(100)071(92.2)0萘啶酸4(6.2)1(1.5)1(8.3)2(16.7)5(6.4)3(3.8)培氟沙星60(92.3)012(100)072(93.5)0氧氟沙星62(95.4)1(1.5)12(100)074(96.1)1(1.2)諾氟沙星63(96.9)012(100)075(97.4)0環(huán)內(nèi)沙星63(96.9)012(100)075(97.4)0S敏感，I中度敏感，NR沒有實驗報告結(jié)果a包括5個液化沙雷菌株，3個深紅沙雷菌株，2個居泉沙雷菌株，1個普城沙雷菌株和1個無花果沙雷菌株bNR:4