2022年醫(yī)學專題-肺癌術(shù)后并發(fā)癥及防治

肺癌(fèiái)術(shù)后的并發(fā)癥及防治王明(wángmíng)博第一頁，共二十五頁。關(guān)于(guānyú)肺癌在世界范圍內(nèi)肺癌不僅保持(bǎochí)著較高的發(fā)病率，也是嚴重危害人類健康的常見惡性腫瘤之一。盡管目前對于肺癌的治療走入個體化、靶向治療的時代，但手術(shù)治療在肺癌，尤其是非小細胞肺癌的治療中仍占有不可替代的地位。當然，手術(shù)依然存在著不可避免的并發(fā)癥和一定的病死率。第二頁，共二十五頁。關(guān)于(guānyú)肺癌術(shù)后并發(fā)癥肺癌手術(shù)后常易發(fā)生一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的形成(xíngchéng)與患者機體本身的因素和手術(shù)范圍、方式有密切關(guān)系。肺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥若不及時行有效的處理，將給患者術(shù)后的恢復造成嚴重的影響，有些嚴重的術(shù)后并發(fā)癥甚至危及患者生命。第三頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之心律失常心律失常為肺癌(fèiái)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其類型主要有：心房纖顫、房性／室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速，其中以心房纖顫最為多見，其次是房性期前收縮。第四頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之心律失常原因

心律失常的發(fā)生與患者的高齡狀態(tài)(zhuàngtài)、麻醉、術(shù)中牽拉肺門、直接刺激心臟大血管、心包內(nèi)的血管處理、胸腔積液、術(shù)后疼痛、術(shù)后電解質(zhì)水平異常、酸堿失衡等因素密切相關(guān)。另外，與手術(shù)的范圍也有關(guān)，因全肺切除時需解剖縱隔而增加迷走神經(jīng)張力，故全肺切除患者術(shù)后心律失常發(fā)生的幾率明顯高于肺葉切除患者。第五頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之心律失常預防(yùfáng)①充分做好患者的術(shù)前評估，積極治療慢性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，早期、合理應(yīng)用心肌保護藥物；②手術(shù)操作過程中應(yīng)仔細、輕柔，盡量減少對心肺的牽拉及擠壓；③全肺切除者應(yīng)控制輸液速度及輸液量；④注意及時糾正水、電解質(zhì)失調(diào)及酸堿平衡紊亂；⑤胸腔積液患者應(yīng)及時穿刺引流；⑥年老體弱者翻身活動時動作要輕柔適度，以防發(fā)生縱隔擺動而產(chǎn)生心室顫動。第六頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之心律失常治療消除病因的同時，應(yīng)及時糾正心臟節(jié)律和傳導紊亂，維持血流動力學穩(wěn)定；如果心律失常影響血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)(zhuàngtài)，則視為緊急治療的指征，請心內(nèi)科會診。第七頁，共二十五頁。肺癌術(shù)后并發(fā)癥之心臟(xīnzàng)衰竭原因

患者術(shù)前伴有心臟疾病，圍手術(shù)期輸液過多、過快致使循環(huán)血容量過多導致心臟負荷加重，心律失常、缺氧、水電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)中血壓控制欠佳等諸多因素是肺癌術(shù)后并發(fā)心力衰竭的主要原因。另外，肺葉尤其是全肺切除者，肺動脈壓力升高(shēnɡɡāo)，肺循環(huán)阻力增大，也可導致心衰竭。第八頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之心臟衰竭預防①做好患者的充分術(shù)前評估，積極治療伴隨的心肺慢性疾病(jíbìng)，有心臟疾病(jíbìng)患者術(shù)前要應(yīng)用心肌保護藥物（eg：磷酸肌酸），對術(shù)前心電圖異常者也應(yīng)采取積極的針對性治療；②術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并注意輸液的速度和量。第九頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之心臟衰竭治療

出現(xiàn)急性左心衰應(yīng)及早處理，在糾正病因的同時給予(jǐyǔ)吸氧、強心、利尿、擴張血管等綜合治療，同時嚴格控制出入量，密切監(jiān)測心臟功能。第十頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之肺部感染原因肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生與肺、支氣管內(nèi)分泌物積聚、術(shù)后機體抵抗力低下(dīxià)有關(guān)，嚴重者可能出現(xiàn)膿胸。第十一頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之肺部感染預防①在手術(shù)結(jié)束時清理氣管內(nèi)的分泌物，以防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生；②對于重癥患者應(yīng)實時監(jiān)護生命體征，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑；③定時幫助患者翻身、拍背排痰，給予霧化吸入，保持(bǎochí)呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥；④合并肺部感染的患者應(yīng)用有效抗生素、支氣管擴張藥物和霧化吸入等治療，以有效控制感染。第十二頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之肺部感染治療留取血、痰標本以明確病原學診斷，及時給予抗生素控制感染，在細菌培養(yǎng)結(jié)果明確后隨即更換敏感抗生素；重癥患者可聯(lián)合抗生素結(jié)合祛痰藥物進行氣管內(nèi)霧化吸入以利于排痰；必要(bìyào)時可采取氣管鏡吸痰，氣管切開等手段。第十三頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之支氣管胸膜瘺原因支氣管胸膜(xiōngmó)瘺的發(fā)生時間最多見于肺切除手術(shù)后，臨床上一般多見于術(shù)后l一2周。支氣管胸膜瘺的發(fā)生與全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、長期應(yīng)用激素、全身感染、術(shù)前化療、使用機械通氣等全身因素，以及支氣管殘端感染、病變(腫瘤)殘留、殘端血供破壞、胸腔積液長期浸泡殘端、局部放療等局部因素有關(guān)，當然也與術(shù)中支氣管殘端的處理技術(shù)有明顯關(guān)系。第十四頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之支氣管胸膜瘺預防術(shù)前確?；颊呓錈?，加強肺功能鍛煉；支氣管殘端勿保留過長，并盡可能保留殘端血供；清除隆突下淋巴結(jié)應(yīng)注意不損傷(sǔnshāng)支氣管動脈；殘端縫合要可靠，保證殘端耐受術(shù)后咳嗽的氣管內(nèi)高壓；殘端縫閉后要用縱隔胸膜：肋間肌包埋等。第十五頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之支氣管胸膜瘺治療早期以控制胸腔感染、改善全身感染巾毒癥狀和營養(yǎng)支持為治療重點，一經(jīng)確診應(yīng)立即放置胸腔閉式引流管，間斷胸腔沖洗，同時應(yīng)用敏感、高效抗生素，并行靜脈營養(yǎng)支持治療；后期(hòuqī)治療應(yīng)根據(jù)患者全身情況、胸腔感染控制與否以及瘺口的具體情況而定，選擇經(jīng)纖維支氣管鏡生物膠封堵、瘺口修補、胸膜余肺切除、胸廓成形術(shù)等方法進行針對性的治療。第十六頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之呼吸衰竭原因

①長期吸煙合并慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)、肺氣腫，尤其是老年男性肺癌患者；②合并哮喘：對缺氧耐受較差，術(shù)后易因缺氧誘發(fā)哮喘，甚至出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)；③自身肺功能差：老年肺癌患者術(shù)前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差；④肥胖：肥胖體型者組織愈合能力及抗感染能力較差，術(shù)后易咳嗽無力；⑤合并糖尿病，組織愈合能力差，抵抗力低。第十七頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之呼吸衰竭預防做好手術(shù)風險評估，以最大限度切除癌組織，最大限度保留正常組織為原則。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)重視保持呼吸道通暢，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣，鼓勵并協(xié)助患者咳痰。如痰多黏稠難以咳出，可行纖維支氣管鏡吸痰術(shù)，呼吸可有較大改善。預防呼吸衰竭除采取心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測外，還應(yīng)重視糾正酸堿平衡失調(diào)，定期行血氣分析(fēnxī)，在有呼吸衰竭先兆時即用呼吸機行輔助呼吸。第十八頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之呼吸衰竭治療加強呼吸(hūxī)功能訓練、術(shù)后加強監(jiān)護、有效呼吸(hūxī)道管理、強有力抗感染等措施是防止發(fā)牛術(shù)后呼吸(hūxī)衰竭的關(guān)鍵。術(shù)后應(yīng)持續(xù)低流量吸氧>24h，并維持氧飽和度>95％，當氧飽和度<90％時應(yīng)采用呼吸機輔助呼吸。第十九頁，共二十五頁。肺癌(fèiái)術(shù)后并發(fā)癥之胸腔出血原因如手術(shù)后每小時血性引流液在200ml以上并持續(xù)3h，提示胸腔有活動性出血(chūxiě)。常見于肺組織切除部位和胸廓切口處的肋間血管出血，另外還可能與患者的凝血功能障礙有關(guān)。第二十頁，共二十五頁。肺癌術(shù)后并發(fā)癥之胸腔(xiōngqiāng)出血預防措施術(shù)前積極糾正凝血機制障礙，患者因其他(qítā)伴隨疾病口服抗凝藥物者應(yīng)達到足夠的停服時間要求（eg：阿司匹林、丹參），并于術(shù)前再次復查凝血指標，另外在術(shù)中止血應(yīng)徹底并盡量保存肺組織，減少術(shù)后殘腔。第二十一頁，共二十五頁。肺癌術(shù)后并發(fā)癥之胸腔(xiōngqiāng)出血治療應(yīng)靜脈(jìngmài)給予輸血、晶／膠體液等糾正低血容量，并做好再次開胸手術(shù)止血的準備。第二十二頁，共二十五頁。術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)療效的主要因素，因此術(shù)后應(yīng)針對并發(fā)癥發(fā)生的原因有重點地觀察病情變化(biànhuà)，及早發(fā)現(xiàn)、及時采取相應(yīng)的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)效果，改善預后。第二十三頁，共二十五頁。謝謝(xièxie)觀賞第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肺癌術(shù)后的并發(fā)癥及防治。①充分做好患者(huànzhě