血管性認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知(rènzhī)功能障礙

作者(zuòzhě)：高薇薇第一頁，共五十七頁。前言(qiányán)血管性認(rèn)知功能障礙〔VascularCognitiveImpairment,VCI〕的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出血管性認(rèn)知功能障礙〔VascularCognitiveImpairment,VCI〕是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(如急性腦梗死和腦出血等)和不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松(shūsōnɡ)和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征第二頁，共五十七頁。前言(qiányán)臨床主要表現(xiàn)為記憶力相對保存而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴有行動(dòng)和信息處理緩慢，還可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、情感冷淡等主要有三種情況(qíngkuàng)：非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙〔VascularCognitiveImpairmentNotDementia,VCIND〕、血管性癡呆〔VascularDementia,VaD〕、伴有血管因素的阿爾茨海默病(即混合性癡呆)第三頁，共五十七頁。歷史(lìshǐ)回憶1899年：動(dòng)脈硬化性和老年性癡呆就被認(rèn)為是不同的綜合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆〔VaD〕，指出高血壓占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆〔multi-infarctdementia,MID〕的概念；1985年：Loeb提出適用廣泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知(rènzhī)功能損害〔vascularcognitiveimpairment，VCI〕；第四頁，共五十七頁。關(guān)于(guānyú)VCINDCanadianHealthStudygroup1995提出非癡呆型認(rèn)知功能障礙(Cognitiveimpairmentnodementia,

CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的發(fā)病率最高，并且46%進(jìn)展為癡呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高轉(zhuǎn)化率，以及卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)VCIND的存在意味著目前的認(rèn)知功能已經(jīng)出現(xiàn)問題(wèntí)并且進(jìn)一步惡化，但如果能得到早期診斷和治療，病程的進(jìn)展可得到逆轉(zhuǎn)，是VCI防治的重中之重第五頁，共五十七頁。內(nèi)容(nèiróng)分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估治療未來展望第六頁，共五十七頁。VCI的分型分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)及評估治療未來展望第七頁，共五十七頁。常見(chánɡjiàn)分類病變類型大血管小血管腔隙性梗死皮層或皮層下梗死白質(zhì)病變低灌注性出血性其他第八頁，共五十七頁。Binswanger白質(zhì)病變(bìngbiàn)分級方法1輕度（Ⅰ級）：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室周圍脫髓鞘性改變僅限于腦室前、中、后部，呈散在、小型、局限性病灶3重度（Ⅲ級）：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室周圍脫髓鞘性改變?nèi)诤铣善奂罢麄€(gè)腦室2中度〔Ⅱ級〕：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室(nǎoshì)周圍脫髓鞘性改變限于腦室(nǎoshì)前、中、后部，但呈局限性、非融合性或局部融合性病灶白質(zhì)病變(bìngbiàn)的分級第九頁，共五十七頁。白質(zhì)(báizhì)病變分級白質(zhì)病變(bìngbiàn)的分級第十頁，共五十七頁。典型(diǎnxíng)病例：白質(zhì)病變第十一頁，共五十七頁。典型病例(bìnglì)：大血管病變第十二頁，共五十七頁。典型病例：小血管(xuèguǎn)病變第十三頁，共五十七頁。VCI的臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第十四頁，共五十七頁。VCI的臨床表現(xiàn)A(ADLimpairment):日常生活能力(nénglì)下降B(Behavior)：行為障礙C(Cognitiveimpairment):認(rèn)知障礙第十五頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)——認(rèn)知障礙定向力障礙執(zhí)行功能障礙〔VCI常見〕〔方案性，抽象，概念，判斷力等〕記憶〔聽覺記憶，視覺記憶〕障礙語言障礙〔命名，流暢性，分類(fēnlèi)找詞〕注意力障礙〔VCI常見〕視空間構(gòu)建功能障礙運(yùn)動(dòng)速度〔VCI常見〕第十六頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)——行為障礙情感障礙〔抑郁/心境(xīnjìng)惡劣〕(VCI常見)精神病性病癥〔幻覺/妄想〕情感失禁激越/攻擊行為冷淡游蕩/尾隨睡眠障礙第十七頁，共五十七頁。其他常見合并(hébìng)病癥尿便障礙(zhàngài)錐體外系病癥步態(tài)障礙第十八頁，共五十七頁。VCI的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素高齡性別〔女性〕文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暫停血管危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損程度社會(huì)(shèhuì)心理因素〔抑郁?〕第十九頁，共五十七頁。吸煙VCI冠心病腦卒中高同型半胱氨酸血癥高血壓糖尿病相關(guān)血管危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素合并危險(xiǎn)因素(yīnsù)越多VCI的發(fā)病率越高程度越嚴(yán)重第二十頁，共五十七頁。高同型半胱氨酸血癥〔HHcy〕作用(zuòyòng)機(jī)制第二十一頁，共五十七頁。VCI的發(fā)病(fābìng)機(jī)制分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第二十二頁，共五十七頁。VCI的發(fā)病(fābìng)機(jī)制血管(xuèguǎn)危險(xiǎn)因素腦部結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常改變認(rèn)知障礙自身因素第二十三頁，共五十七頁。

卒中引起(yǐnqǐ)VCI的可能機(jī)制卒中缺血缺氧(quēyǎnɡ)興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細(xì)胞凋亡腦組織損傷(sǔnshāng)壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷功能組織喪失和損傷認(rèn)知障礙軸突運(yùn)輸受損信息傳遞損害卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切第二十四頁，共五十七頁。前額葉-皮層下環(huán)路前額(qiáné)葉皮層尾狀核頭蒼白(cāngbái)球丘腦(qiūnǎo)前核及背側(cè)核內(nèi)囊膝病生理學(xué)機(jī)制在這個(gè)環(huán)路上任意位置的堵塞甚至是腔隙性堵塞都可以造成認(rèn)知受損第二十五頁，共五十七頁。

卒中與VCI

卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡(sǐwáng)危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡(sǐwáng)相對危險(xiǎn)度2.88.5第二十六頁，共五十七頁。卒中與VCI有或無卒中史的老年人中，癡呆(chīdāi)的發(fā)生率〔%〕DementGeriatrCognDisord.2007;24:266-273.卒中使癡呆的發(fā)生(fāshēng)提早了10年有卒中史-癡呆(chīdāi)無卒中史-癡呆第二十七頁，共五十七頁。卒中與VCI大多數(shù)卒中患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時(shí)、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度(chéngdù)地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險(xiǎn)減少臨床診斷負(fù)擔(dān)使卒中患者得到及時(shí)治療，在認(rèn)知方面(fāngmiàn)可盡早獲益應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級預(yù)防以卒中作為(zuòwéi)防治VCI的切入點(diǎn)第二十八頁，共五十七頁。VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)及評估分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第二十九頁，共五十七頁。VCI評估(pínɡɡū)標(biāo)準(zhǔn)Stroke.2006;37:2220-2241.美國(měiɡuó)國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(wǎngluò)(CSN)2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為VCI的標(biāo)準(zhǔn)化防治邁出了第一步！第三十頁，共五十七頁。臨床(línchuánɡ)評估認(rèn)知(rènzhī)評估神經(jīng)病理學(xué)(lǐxué)生物學(xué)標(biāo)志物影像學(xué)評估電生理學(xué)評估2006年NINDS/CNS關(guān)于VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議提出以上5個(gè)范疇的內(nèi)容VCI的評估第三十一頁，共五十七頁。臨床評估：①記錄患者根本信息包括年齡、性別以受教育年限、身高、體重，完善身體(shēntǐ)質(zhì)量指數(shù)〔BodyMassIndex，BMI〕評分。②一般狀況的評估：包括意識狀況、肌力、語言等，完成相關(guān)量表評分：如缺血指數(shù)量表Hachinski評分、神經(jīng)功能缺損NIHSS評分、生活能力評分日常生活能力量表〔ADL〕評分、進(jìn)行情緒量表評分HAMILTON抑郁量表〔HAMD〕③危險(xiǎn)因素的評估：卒中史、糖尿病、高血壓、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒史，完善卒中風(fēng)險(xiǎn)評分〔ESSEN評分〕VCI的評估(pínɡɡū)第三十二頁，共五十七頁。VCI的評估(pínɡɡū)影像學(xué)評估：血流灌注顯像：SPECT，以99mTc示蹤劑檢測腦血流，反響血流灌注和功能狀態(tài)功能顯像：擴(kuò)散張量顯像(DTI)，利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映腦白質(zhì)纖維的結(jié)構(gòu)變化。氫離子磁共振波普成像〔1H-MRS),利用磁共振頻率的微小變化，測量體內(nèi)(tǐnèi)某些化學(xué)物質(zhì)的代謝信息代謝。血氧濃度相依比照成像〔BOLD成像〕利用磁振造影來測量神經(jīng)元活動(dòng)所引發(fā)的血液動(dòng)力的改變。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET),通過以FDG為示蹤劑，利用不同腦區(qū)葡萄糖代謝率、氧代謝率反映腦功能和灌注

第三十三頁，共五十七頁。腦活動(dòng)(huódòng)代謝變化功能圖像PETDTI波普成像DWI腦活動(dòng)(huódòng)血流變化功能圖像BOLD〔狹義〕功能(gōngnéng)核磁〔廣義〕功能成像第三十四頁，共五十七頁。DTI成像第三十五頁，共五十七頁。BOLD成像給予(jǐyǔ)聽覺刺激時(shí)，顳葉腦血流信號的變化第三十六頁，共五十七頁。VCI的評估(pínɡɡū)電生理學(xué)評估：事件相關(guān)電位(diànwèi)〔ERP)，內(nèi)源性成分P300的潛伏期和波幅變化反映認(rèn)知功能，不受文化程度和時(shí)間限制生物學(xué)標(biāo)志物評估：血清學(xué)：APOE4,CRP腦脊液：基質(zhì)金屬蛋白酶、Tau蛋白病理學(xué)評估：尸體解剖

第三十七頁，共五十七頁。VCI的評估(pínɡɡū)認(rèn)知功能評估：包括(bāokuò)MMSE評分、MoCA評分，CDR評分對于有認(rèn)知障礙主訴并且具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，且Hachinski評分≥7分，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)VCINDCDR=0.5，日常能力基本保留，ADL=20分，不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ）簡易精神狀態(tài)評分量表評分＞基于教育年限校正的癡呆臨界值VaDCDR≧1，ADL＞20分第三十八頁，共五十七頁。MMSEVSMoCA第三十九頁，共五十七頁。臨床(línchuánɡ)癡呆評定表〔CDR〕第四十頁，共五十七頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)血管性功能障礙診治指南(zhǐnán)〔中華神經(jīng)科，2022,42〔2〕〕第四十一頁，共五十七頁。

Hachinski缺血評分(píngfēn)第四十二頁，共五十七頁。VCI的治療(zhìliáo)分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第四十三頁，共五十七頁。VCI的防治(fángzhì)人口學(xué)因素(yīnsù)年齡(niánlíng)、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預(yù)因素不可干預(yù)因素生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等個(gè)人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病第四十四頁，共五十七頁。VCI的預(yù)防(yùfáng)一、一級預(yù)防通過控制腦血管病的危險(xiǎn)因素(例如(lìrú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、HHcy等)，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級預(yù)防的根本途徑二、二級預(yù)防對于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預(yù)防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進(jìn)展第四十五頁，共五十七頁。治療預(yù)防(yùfáng)?治療第四十六頁，共五十七頁。治療認(rèn)知功能損害(sǔnhài)的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有(jùyǒu)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑臨床常用(chánɡyònɡ)藥物〔暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持〕麥角堿類抗氧化劑雌激素替代療法多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平

他汀類藥物非甾體抗炎藥中藥第四十七頁，共五十七頁。藥物(yàowù)治療CCB：尼莫地平通過抑制鈣離子內(nèi)流，影響神經(jīng)傳導(dǎo)和腦血流狀態(tài)，改善認(rèn)知功能，延緩VCI進(jìn)展目前對于改善VCI具有循證醫(yī)學(xué)的藥物〔2007VCI專家共識〕2005年3月Stroke雜志最新報(bào)道了斯堪的納維亞多發(fā)性梗死癡呆研究,該研究采用隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照(duìzhào)方法,結(jié)果顯示具有改善認(rèn)知的趨勢。薈萃分析顯示尼莫地平對混合性癡呆和多發(fā)梗死性癡呆有短期療效。長期療效尚不確切。第四十八頁，共五十七頁。精神障礙的藥物(yàowù)治療抑郁(yìyù):SSRIs精神病性病癥：利培酮，奧氮平第四十九頁，共五十七頁。中醫(yī)癥候(zhènghòu)及治療中醫(yī)病機(jī)：病位在腦，其本在腎。腎氣虛，那么生精化(jīnɡhuà)液功能減弱，難以上充于腦，以致髓?？仗摚X失所養(yǎng)，腦失無主，元神無主。腎精虧虛證和熱毒內(nèi)盛證是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。腎精虧虛證是貫穿VCI病程始終的核心根底證候;氣血虧虛是VCIND向VD轉(zhuǎn)化的始動(dòng)環(huán)節(jié);痰瘀內(nèi)生,痹阻腦竅是VCI發(fā)生開展的共性機(jī)制;熱毒內(nèi)盛,毒損腦絡(luò)為發(fā)病的關(guān)鍵因素。治療原那么：以補(bǔ)腎益氣為根本。佐以理氣、活血、化痰、熄風(fēng)代表藥物：銀杏葉制劑、醒腦健智顆粒第五十頁，共五十七頁。內(nèi)容(nèiróng)分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)(xiāngguān)因素機(jī)制(jīzhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第五十一頁，共五十七頁。目前(mùqián)的現(xiàn)狀腦卒中的高發(fā)病率，社會(huì)對非軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙的無視，導(dǎo)致VCI特別是VaD的高轉(zhuǎn)化率，嚴(yán)重降低了腦卒中患者的生存治療，增加了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。亟待VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，特別是達(dá)成共識的，可操作的、針對國人的評價(jià)體系和特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的推出。缺乏針對中國人的治療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。缺乏大規(guī)模、多中心的隨機(jī)、對照研究第五十二頁，共五十七頁。除軀體功能障礙外，認(rèn)知、情感方面的病殘也是影響(yǐngxiǎng)