疼痛與針灸鎮(zhèn)痛課件

疼痛與針灸鎮(zhèn)痛

PainandAcupunctureAnalgesia方劍喬浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江省中山醫(yī)院

疼痛能提供軀體受到威脅時的警報信號，使肌體迅速地對傷害性刺激作出反應(yīng)，是生命中不可缺少的一種保護(hù)功能。（不能見痛就止痛?。。。?/p>

劇烈或長期的疼痛會對肌體和心理造成損害。疼痛成為大多數(shù)疾病最常見的或主要癥狀之一。

1999年世界疼痛大會提出疼痛不僅是癥狀,也是一種疾病.美國已將疼痛作為第五大生命指征

慢性疼痛，或疾病所致，或損傷后遺，西方發(fā)達(dá)國家和我國的發(fā)病率分別約為20%和25-30%，給個人和社會造成巨大負(fù)擔(dān)。

世界疼痛研究會將10月11日列為世界鎮(zhèn)痛日

中華醫(yī)學(xué)會將10月11-17日確定為中國鎮(zhèn)痛周免除疼痛是患者的基本權(quán)利疼痛的臨床分類按刺激原分：機械性、溫度性和化學(xué)性按炎癥病因分：炎癥性和非炎癥性按發(fā)病機理分：生理病理性和精神心理性按病情分：急性和慢性按疼痛感覺分：快痛（刺痛、銳痛），慢痛（隱痛、鈍痛）和頑固性痛按情緒反應(yīng)分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛目前習(xí)慣的疼痛臨床分類：

1、急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng)；

2、慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛；

3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥；

4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛；

5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛，血管痙攣性疾?。恢委熖弁葱Ч^好的疾病神經(jīng)痛與神經(jīng)炎運動系統(tǒng)疾?。ㄈ珙i肩腰腿痛）頭痛內(nèi)臟疼痛植物神經(jīng)疾病（如雷諾氏癥、紅斑性肢痛）癌性疼痛和良性腫瘤引起的疼痛分娩痛創(chuàng)傷后疼痛（如手術(shù)后）其他（如幻肢痛、面肌痙軟攣、瘢痕痛）效佳效差非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機理非甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛消炎藥）前列腺素E2發(fā)熱炎癥疼痛環(huán)氧合酶非甾體抗炎藥的胃腸道副作用環(huán)氧合酶－1環(huán)氧合酶－2胃腸道PGE2炎癥局部PGE2環(huán)氧合酶－2選擇性抑制劑非甾體抗炎藥保護(hù)胃腸粘膜針灸針刀西樂葆等ConindEArofe

COX-1β-actinConindEArofe

脾組織胃粘膜西藥止痛的副作用問題解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥：胃腸道反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥：藥物依賴解痙藥:口渴神經(jīng)營養(yǎng)藥：作用溫和精神神經(jīng)安定劑：嗜睡、健忘局麻藥：效果持續(xù)時間短激素：感染、體態(tài)改變、骨質(zhì)疏松、糖尿病等

免疫抑制劑：骨髓抑制，增加感染機會，肝臟毒性，脫發(fā)，胃腸道毒性

困擾疼痛的元素痛敏化痛情緒痛記憶PainsensitizationPainmemoryPainaffection激活傷害性感受器的致痛物質(zhì)1.直接從損傷細(xì)胞中分泌,如5-HT,組織胺等2.在局部有損傷細(xì)胞的酶促反應(yīng)合成致痛物質(zhì),如PGE3.傷害性感受器本身釋放致痛物質(zhì),如P物質(zhì),CCK-8,細(xì)胞因子疼痛的外周敏化機制

越來越多的研究表明，痛覺感受器和痛覺通路的敏化是慢性疼痛的關(guān)鍵機制之一，主要表現(xiàn)為損傷部位的痛覺過敏(hyperalgesia)和鄰近組織的痛覺超敏(allodynia)。敏化可發(fā)生在外周痛覺感受器，也可發(fā)生在中樞。外周痛覺感受器閾值異常降低、興奮性增強可引起痛覺外周敏化。痛覺感受器特異性表達(dá)的一些受體和離子通道，如TRPV1,P2X3,ASICs,TTr-Na等，在病理條件下表達(dá)和功能的變化，對慢性疼痛外周敏化的形成和維持起著重要作用。痛覺的中樞機制

CentralMechanismofPain1.脊髓背角是痛覺的初級中樞

(背根傳入和腹根傳人)2.膠狀質(zhì)區(qū)(SG,II層)是痛覺的初級整合中樞

(傷害性傳入主要終止于SG)3.丘腦是最重要的痛覺整合中樞[丘腦外側(cè)核群(軀體定位)內(nèi)側(cè)核群(痛覺情緒]4.大腦皮層與痛感覺和痛知覺有關(guān)P物質(zhì)和興奮性氨基酸介導(dǎo)初級傳入向背角傳遞痛覺的調(diào)制系統(tǒng)

ModulationofPainGatecontroltheoryＡ類纖維

Ｃ類纖維

ＳＧ細(xì)胞Ｔ細(xì)胞活動ＧＡＴＥ-+--+NormalFacilitated脊髓背角LTP是NMDA受體依賴性的，但還需NK1受體和VGCCs通道，阻斷脊髓NMDA、NK1、VGCCs能防止炎癥痛覺過敏形成。

SP能通過NK1受體促進(jìn)NMDA受體開放和突觸后Ca2+內(nèi)流；背角TRPV1激活能引起SP和谷氨酸釋放，進(jìn)一步活化NMDA受體；脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和谷氨酸，調(diào)控NMDA功能，參與中樞敏化，而特異性阻斷小膠質(zhì)細(xì)胞活化可快速緩解神經(jīng)病理痛。

LTP需要新蛋白的合成，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及其TrkB受體對依賴于新蛋白合成的LTP起著重要作用。中樞敏化機制痛覺敏化是慢性疼痛發(fā)生、維持的關(guān)鍵機制，存在外周敏化和中樞敏化過程；

多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)、受體和離子通道參與神經(jīng)興奮性增強，引起的外周敏化和突觸可塑性誘導(dǎo)的中樞敏化。

目前，藥物治療尚缺少針對痛覺敏化的干預(yù)措施。因而在慢性痛的治療上，從對致痛介質(zhì)的靶向抑制或內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)的激活等機制干預(yù)以外，有必要、有可能開展對外周和中樞痛敏化的干預(yù)研究。針灸有哪些作用？鎮(zhèn)痛作用調(diào)節(jié)機體免疫的作用調(diào)整人體生理功能的作用

疼痛+免疫功能障礙+生理功能紊亂？針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路

NeuralPasswaysofAcupunctureAnalgesia

針刺信號的外周傳入Ａα，Ａβ，Ａδ，Ｃ

針刺信號在脊髓內(nèi)的傳導(dǎo)和整合

脊髓前外側(cè)索針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路

NeuralPasswaysofAcupunctureAnalgesia針刺信號在低位腦干的傳導(dǎo)和與疼痛信號的整合

丘腦

－延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巨細(xì)胞核丘腦內(nèi)側(cè)核群

脊髓后角ＮＡ－針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路

NeuralPasswaysofAcupunctureAnalgesia中縫核群丘腦內(nèi)側(cè)核群（束旁核，中央外側(cè)核脊髓后角５-ＨＴ＿＿痛信號針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路

NeuralPasswaysofAcupunctureAnalgesiaＰＡＧ的整合D-PAGL-PAGV-PAGDPISNon-pointsPoints針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路

NeuralPasswaysofAcupunctureAnalgesia針刺信號在丘腦及邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)帶狀束海馬隔核外側(cè)腳間束核

下丘腦外側(cè)中央中核內(nèi)側(cè)下丘腦前部

D-PAG正中隆起

Point腦垂體針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路

NeuralPasswaysofAcupunctureAnalgesia大腦皮層對針刺信號與疼痛信號的整合作用大腦皮層伏核丘腦內(nèi)側(cè)核群束旁核中央外側(cè)核杏仁核尾狀核PAG下行疼痛抑制系統(tǒng)

DescendingPainInhibitorySystem

腦垂體弓狀核下丘腦腹內(nèi)側(cè)核延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)V-PAG巨大細(xì)胞核中縫背核中縫大核脊髓后角

痛信號阿片肽多巴胺5-HTNAEM-EPENKDYNOpioidReceptorsANTIBODYNALOXONE2Hz100Hz1997197619751979EffectsproducedbyEAofdifferentfrequencies2Hz100HzNaloxonereversibilityofEAanalgesia(ID50,mg/kg)0.5(mu,deltaOR)20(kappaOR)InductionofthereleaseofneuropeptidesinthespinalcordEnk,?-EP,EM,GalaninDynorphin,CCK-8Neuralpathwaysrevealedbylesion,stimulation,c-fosexpression,etc.ArcuateN.hypothalamusParabrachialN.ChronicInflammatoryPain（炎癥痛）++++++Neuropathicpain（神經(jīng)源性痛）++++Spinalspasticpain（肌痙攣痛）0+++針刺鎮(zhèn)痛的特點針刺鎮(zhèn)痛范圍廣

適于治療多種臨床痛癥。針刺既能鎮(zhèn)急性痛，又能鎮(zhèn)慢性痛；針刺既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛，能減輕疼痛的情緒反應(yīng)。針刺具有全身性的鎮(zhèn)痛作用，但穴位與針刺鎮(zhèn)痛部位之間有相對的特異性針刺鎮(zhèn)痛起效快，具有明顯的累積效應(yīng)止痛療效因人而宜（個體差異）針刺鎮(zhèn)痛作用是針刺對機體整體調(diào)控的結(jié)果

常用的針灸鎮(zhèn)痛方法毫針針刺:應(yīng)用范圍廣,病種針對性差電針/經(jīng)皮神經(jīng)電刺激:鎮(zhèn)痛強,起效快,神經(jīng)痛/炎性痛灸法(溫針灸/溫和灸/隔物灸):缺血性痛拔