創(chuàng)傷生命支持課件

創(chuàng)傷生命支持

AdvancedTraumaLifeSupport于學(xué)忠1定義創(chuàng)傷是指機(jī)體遭受外力（機(jī)械、物理、化學(xué)等）直接或間接打擊后在外力直接作用的局部造成組織破壞或在力的作用下繼發(fā)遠(yuǎn)處組織器官的損傷甚至發(fā)生全身反應(yīng)。根據(jù)受傷的機(jī)制，臨床上一般將創(chuàng)傷分為鈍挫傷、擠壓傷、跌墮傷、燒傷、切割傷、火器傷、蟄咬傷等幾個(gè)類(lèi)型。2于學(xué)忠創(chuàng)傷的影響因素社會(huì)發(fā)展科學(xué)進(jìn)步人口變化生活方式的改變其他因素3于學(xué)忠創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見(jiàn)于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷。5于學(xué)忠創(chuàng)傷后死亡高峰期第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)。多由于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失?于學(xué)忠創(chuàng)傷后死亡高峰期第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。7于學(xué)忠創(chuàng)傷后搶救黃金時(shí)間創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，與第二個(gè)死亡高峰期重合。強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。8于學(xué)忠常見(jiàn)致傷因素化學(xué)因素：如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷，戰(zhàn)時(shí)可受化學(xué)戰(zhàn)劑染毒造成化學(xué)傷。生物因素：如蟲(chóng)、蛇、大等咬傷或螫傷，可帶入毒素或病原微生物致病。各種致傷因素所致的損傷各有其特殊性，必須根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行救治。10于學(xué)忠創(chuàng)傷分類(lèi)根據(jù)受傷部位分類(lèi)按外力作用類(lèi)型分類(lèi)按受傷類(lèi)型分類(lèi)按傷情嚴(yán)重程度分類(lèi)12于學(xué)忠根據(jù)受傷部位分類(lèi)腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢14于學(xué)忠按致傷因素分類(lèi)根據(jù)致傷因素分為：刺傷火器傷擠壓傷或擠壓綜合征撕裂傷15于學(xué)忠撕脫傷鈍挫傷扭、拉傷其它損傷，如燒傷、凍傷等。

按致傷因素分類(lèi)16于學(xué)忠按受傷類(lèi)型分類(lèi)

按創(chuàng)傷后體表有無(wú)傷口，分為閉合傷和開(kāi)放傷兩類(lèi)；火器傷按傷道形態(tài)，可以分成切線傷、貫通傷、盲管傷和反跳傷四種；按體腔（顱腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和關(guān)節(jié)腔等）傷中的硬腦膜、胸膜、腹膜、椎管內(nèi)壁以及關(guān)節(jié)囊是否被穿透，可分成穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?7于學(xué)忠按傷情嚴(yán)重程度分類(lèi)

根據(jù)創(chuàng)傷后機(jī)體的局部創(chuàng)傷情況及全身反應(yīng)，分為：

輕傷中等傷重傷特重傷18于學(xué)忠重大事故優(yōu)先處理原則：在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過(guò)醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在受傷的患者與嚴(yán)重程度超過(guò)了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者。20于學(xué)忠ATLS必須掌握的搶救技術(shù)正確評(píng)估創(chuàng)傷程度心肺復(fù)蘇操作方法經(jīng)口或鼻氣管插管技術(shù)血氧及二氧化碳監(jiān)測(cè)技術(shù)緊急氣管切開(kāi)術(shù)21于學(xué)忠創(chuàng)傷后臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：外傷性休克。局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開(kāi)放傷者則有傷口，可有出血如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等炎癥征象更為顯著，傷口并有分泌物。并發(fā)傷和并發(fā)癥：不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見(jiàn)的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰等。23于學(xué)忠ATLS基本程序準(zhǔn)備分診首次評(píng)估復(fù)蘇與急救首次評(píng)估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查24于學(xué)忠準(zhǔn)備A：院前120維持氣道與心肺復(fù)蘇抗休克與止血簡(jiǎn)單固定生命體征監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情。26于學(xué)忠準(zhǔn)備B：院內(nèi)搶救空間搶救人員，用否院內(nèi)支持？搶救物品術(shù)前準(zhǔn)備輔助檢查準(zhǔn)備傳染病防護(hù)措施27于學(xué)忠分診---院前年齡>55或<5歲孕婦有心臟病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg連枷胸2處以上長(zhǎng)骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車(chē)事故（車(chē)速>64kmh,變形>50cm,乘客車(chē)廂變形>30cm）獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車(chē)撞擊行人速度>8kmh摩托車(chē)撞擊>32kmh或人、車(chē)分離28于學(xué)忠首次評(píng)估意識(shí)狀態(tài)心跳呼吸氣道異物、堵塞大出血脊椎損傷內(nèi)臟脫出30于學(xué)忠首次評(píng)估四肢變形環(huán)境狀況暴露受傷部位（避免凍傷）特殊人群優(yōu)先處理原則人人平等原則31于學(xué)忠特殊人群優(yōu)先處理原則兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大。孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變。老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周?chē)芗膊〉?。合并用藥史?2于學(xué)忠復(fù)蘇與急救搶救原則：把保存?zhèn)麊T生命放在首位。盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能。積極防治全身與局部各種并發(fā)癥。

33于學(xué)忠復(fù)蘇與急救A：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽(tīng)、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉骨折。（chinlift,jawthrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）

34于學(xué)忠復(fù)蘇與急救B：呼吸與通氣支持清除呼吸道異物、暢通呼吸道，必要時(shí)予以人工通氣。通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開(kāi)放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重?；杳缘幕颊邭夤懿骞?正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。35于學(xué)忠復(fù)蘇與急救C：循環(huán)與止血胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見(jiàn)的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長(zhǎng)骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人36于學(xué)忠復(fù)蘇與急救D：功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talkanddie,硬膜外血腫37于學(xué)忠復(fù)蘇與急救E：暴露與保溫徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見(jiàn)因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。38于學(xué)忠復(fù)蘇與急救其他：休克內(nèi)臟脫出傷口包扎臨時(shí)固定止痛除去致傷因素避免繼續(xù)損傷監(jiān)測(cè)生命體征變化39于學(xué)忠復(fù)蘇與急救首次評(píng)估中可能的搶救措施A：jawthrust,chinlift

清醒病人：鼻咽氣道昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開(kāi)B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測(cè)SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs,

化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG

治療：2—3LRingeriv,無(wú)效則輸血。同型血vsO型血。一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E:

保溫40于學(xué)忠首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護(hù)導(dǎo)尿管胃管動(dòng)脈血?dú)釾線及超聲檢查41于學(xué)忠首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護(hù)：心率及心律血壓氧合情況呼吸頻率

42于學(xué)忠首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施導(dǎo)尿管

通過(guò)監(jiān)測(cè)尿量判斷循環(huán)情況。但在存在尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)、骨盆骨折等情況下，應(yīng)先行直腸、外陰檢查，必要時(shí)行造影檢查，尿道完整情況下可導(dǎo)尿。43于學(xué)忠首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施胃管胃腸減壓預(yù)防誤吸胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)觀察出血44于學(xué)忠首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施X線及超聲檢查（不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查）

生命體征平穩(wěn)后擇期進(jìn)行：

創(chuàng)傷部位

創(chuàng)傷程度

內(nèi)臟器官損傷情況

內(nèi)出血45于學(xué)忠二次評(píng)估時(shí)機(jī)：生命體征平穩(wěn)后目的：明確診斷（傷部、傷型、傷因、傷情）內(nèi)容：病史查體GCS評(píng)分

輔助檢查方法：Headtotoe46于學(xué)忠二次評(píng)估病史：傷因、傷時(shí)、地點(diǎn)、姿勢(shì)、受傷機(jī)制、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過(guò)等。

A :Allergies.M :Medicationcurrentlyused.P :Pastillness/Pregnancy.L :LastMealE :Events/Environmentrelatedtotheinjury.47于學(xué)忠二次評(píng)估病史（創(chuàng)傷類(lèi)型）鈍性傷：詢(xún)問(wèn)是否使用安全帶，方向盤(pán)變形，撞擊方向，車(chē)損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù)。48于學(xué)忠交通事故與可能的損傷49于學(xué)忠交通事故與可能的損傷50于學(xué)忠交通事故與可能的損傷51于學(xué)忠交通事故與可能的損傷52于學(xué)忠全身檢查:

先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對(duì)各系統(tǒng)作全面仔細(xì)檢查，確定有無(wú)休克、重要臟器傷或多發(fā)傷。如傷員有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。二次評(píng)估（查體）53于學(xué)忠二次評(píng)估（查體）局部檢查：注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機(jī)能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍。對(duì)閉合傷要查明深部重要組織器官有無(wú)損傷。對(duì)開(kāi)放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無(wú)異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況等。

54于學(xué)忠頭部：觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。

二次評(píng)估（查體）55于學(xué)忠二次評(píng)估（查體）眼睛：眼球和瞳孔情況，有否結(jié)膜出血（多發(fā)創(chuàng)傷常有眼球的嚴(yán)重創(chuàng)傷），準(zhǔn)確記下每一個(gè)眼球的視敏度，有問(wèn)題者應(yīng)在搶救病人同時(shí)盡快找眼科醫(yī)生會(huì)診及時(shí)處理，以防失明。

56于學(xué)忠口腔：有否異物，出血及血塊或脫落的牙齒。

二次評(píng)估（查體）57于學(xué)忠頭、面不創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。二次評(píng)估（查體）58于學(xué)忠胸部：視：開(kāi)放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽(tīng)診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒(méi)有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷。二次評(píng)估（查體）59于學(xué)忠腹部：具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征。腹部的體征隨時(shí)間變化。診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。二次評(píng)估（查體）60于學(xué)忠二次評(píng)估（查體）會(huì)陰、直腸、陰道會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查61于學(xué)忠骨骼、肌肉四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能。骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。二次評(píng)估（查體）62于學(xué)忠二次評(píng)估（查體）神經(jīng)系統(tǒng)CNS與周?chē)窠?jīng)的損傷：意識(shí)狀態(tài)，GCS，瞳孔反應(yīng)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能等。固定：頸托與spineboard。密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診硬膜外、硬膜下血腫、凹陷性骨折的手術(shù)治療。63于學(xué)忠二次評(píng)估（輔助檢查）化驗(yàn)穿刺和導(dǎo)管檢查影象學(xué)檢查64于學(xué)忠特殊檢查：如X線檢查、超聲檢查、腰穿和腹穿等檢查。必要時(shí)還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。

二次評(píng)估（輔助檢查）65于學(xué)忠注意事項(xiàng)：

輔助檢查是必須的，但檢查前要考慮下述兩點(diǎn)：首先病人全身情況是否允許，因頻繁翻動(dòng)血容量不足的病人，可引起血壓下降；其次要估計(jì)一下檢查的作用是否與制定目前急救計(jì)劃密切相關(guān)，如關(guān)系不密切或僅為除外某些損傷，應(yīng)放在病人情況穩(wěn)定后再考慮。重點(diǎn)應(yīng)放在臨床上的仔細(xì)反覆檢查上，如顱骨攝片應(yīng)在主管醫(yī)生檢查后，高度懷疑有顱骨開(kāi)放、凹陷骨折或有引起大腦中動(dòng)脈破裂出血的骨折時(shí)才進(jìn)行。二次評(píng)估（輔助檢查）66于學(xué)忠注意事項(xiàng)：發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查可以同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿在檢查中加重?fù)p傷。二次評(píng)估（輔助檢查）67于學(xué)忠重視癥狀明顯的部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。例如：左下胸部傷有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛顯著，脾破裂早期癥狀可能被掩蓋，但其后果更為嚴(yán)重。接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人。因?yàn)橛兄舷?、深度休克或昏迷等的病人已不呼喚呻吟。一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取及早診斷。

二次評(píng)估（輔助檢查）68于學(xué)忠顱腦損傷：凡疑有顱腦損傷者，應(yīng)重新仔細(xì)分析病史、受傷機(jī)制及傷后意識(shí)變化情況。傷后一直昏迷還是昏迷－清醒－昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現(xiàn)一側(cè)性瞳孔散大（兩側(cè)瞳孔大小不等），則瞳孔散大同側(cè)可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的病人雖然可有意識(shí)模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆）。椎體束征的存在（失語(yǔ)、痙攣性癱、腱反射亢進(jìn)、病理反射），說(shuō)明有腦組織挫裂傷及顱內(nèi)血腫；去大腦僵直，說(shuō)明有腦干損傷。主要器官系統(tǒng)損傷的診斷69于學(xué)忠主要器官系統(tǒng)損傷的診斷胸部損傷：常見(jiàn)有肋骨骨折和血?dú)庑?，病人可有不同程度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴(yán)重創(chuàng)傷可誘發(fā)ARDS，一般在傷后1－2天后出現(xiàn)。值得注意的是，長(zhǎng)管狀骨骨折，未能及時(shí)有效固定時(shí)，可發(fā)生脂肪栓塞。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血?dú)庑鼗蚍尾粡埓嬖?，心臟縱隔有否移位。發(fā)生ARDS時(shí)可見(jiàn)兩肺有“雪花狀”陰影。橫膈破裂時(shí)可見(jiàn)腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。

70于學(xué)忠主要器官系統(tǒng)損傷的診斷腹部損傷：穿通傷容易被發(fā)現(xiàn)，但多發(fā)創(chuàng)傷的病人大多數(shù)合并腹部非穿通傷。其他部位的創(chuàng)傷常常更容易吸引檢查醫(yī)生的注意力，因而造成漏診。所以應(yīng)反覆仔細(xì)檢查病人的腹部情況。特別是足夠補(bǔ)液、補(bǔ)血后，血壓仍不回升者，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血的可能。如發(fā)現(xiàn)有左（或右）下肋骨骨折存在時(shí)，應(yīng)高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。71于學(xué)忠主要器官系統(tǒng)損傷的診斷骨關(guān)節(jié)損傷：多發(fā)損傷病例常合并一處或幾處骨折，大多數(shù)病人合并有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見(jiàn)，而下肢骨折機(jī)率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見(jiàn)，四肢骨折可見(jiàn)有肢體腫脹，外觀畸形和假關(guān)節(jié)活動(dòng)，診斷并不困難。但是，一些骨折，如醫(yī)生思想上重視不夠或檢查不仔細(xì)，容易漏診。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過(guò)程中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴(yán)重的后果。

72于學(xué)忠創(chuàng)傷急救73于學(xué)忠急救注意事項(xiàng)搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序?，F(xiàn)場(chǎng)有多個(gè)傷員，組織人