神經(jīng)病學課件-癡呆

癡呆（Dementia）醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1癡呆的定義&常見病因（了解）Alzheimer病的病因及發(fā)病機制（熟悉）3.Alzheimer病的臨床表現(xiàn)及治療（掌握）4.Alzheimer病與其他癡呆的鑒別（了解）本章內(nèi)容2癡呆(Dementia)——由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征(意識清楚）概念認知域包括以下五個方面：語言、記憶力、視空間功能、智能（抽像思維、計算、判斷、執(zhí)行能力等）、情緒智能障礙必須有上述兩項或兩項以上認知域受損，并導致日?；蛏鐣芰γ黠@減退3癡呆發(fā)病率&患病率隨年齡增長國外調查:癡呆患病率(60歲以上人群)1%85歲以上達40%以上癡呆的流行病學我國(60歲以上人群)癡呆患病率0.75%~4.69%老年化社會來臨,癡呆患病率將上升4變性病

Alzheimer病(AD)

額顳葉癡呆

Pick病

路易體癡呆(LBD)癡呆的病因可治性病因

正常壓力腦積水\顱內(nèi)占位性病變\維生素B12缺乏\甲狀腺功能低下\神經(jīng)梅毒非變性病:血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病癡呆的病因多樣5概念癡呆綜合征三大原因(疾?。〢lzheimer病(AD)路易體癡呆(LBD)血管性癡呆

6癡呆的臨床表現(xiàn)記憶障礙（核心癥狀）語言障礙：語言內(nèi)容空洞、重復、累贅視空間感知障礙\失認\失用計算力障礙\定向障礙\執(zhí)行功能障礙精神行為異常：情感障礙、人格異常、行為異常、睡眠障礙病人日常生活、社交、工作能力明顯減退78阿爾茨海默病(Alzheimerdisease，AD)

9阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述概念AloisAlzheimer(1864~1915)10患病率隨年齡增高而增高

65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著男性與女性經(jīng)年齡校正的患病率相等AD的人口學特征AD通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史11AD病因迄今不明,可能與遺傳&環(huán)境因素有關:

病因&發(fā)病機制環(huán)境因素:文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護作用遺傳因素:

FAD為常染色體顯性遺傳21,14,19,1號染色體某些基因突變與AD有關一級親屬患有人患Down綜合征12b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質病理改變生化改變癥狀病因&發(fā)病機制13淀粉樣蛋白生成和沉積神經(jīng)炎性斑神經(jīng)原纖維纏結興奮毒性氧化作用細胞死亡膽堿能缺失AD的發(fā)病機制14病理大體病理特征：腦的體積縮小和重量減輕，腦溝加深、變寬，腦回萎縮，顳\頂葉&前額葉萎縮正常腦AD腦1516結構與成分:含Ab等細胞外沉積物＋殘存神經(jīng)元突起組成50~200m球形結構老年斑附近大量膠質細胞增生等免疫炎性反應老年斑（神經(jīng)炎性斑）(neuriticplaques,NP)

主要分布:新皮質\海馬\丘腦\杏仁核Alzheimer病的老年斑(銀染)組織病理特征：17神經(jīng)原纖維纏結(neurofibrillarytangles,NFTs)

NFTs可見于正常老年人顳葉\其他神經(jīng)變性病AD的NFTs遍及大腦,海馬\內(nèi)嗅皮質大錐體細胞常見細胞內(nèi)含過磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物神經(jīng)原纖維纏結(銀染)神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲\增厚\凝集呈線團狀或袢形結構18起病隱匿，持續(xù)進行性發(fā)展臨床表現(xiàn)早期:以記憶障礙為主的全面認知功能減退計算障礙時間&地點定向障礙:迷路語言&命名障礙社會能力下降,不能正常工作或家庭理財記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象近記憶\遠記憶\語義記憶障礙19晚期臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強直&運動遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)認知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會功能異常明顯20ELISA檢測:腦脊液tau蛋白升高、A?1-42降低輔助檢查神經(jīng)心理學檢查:認知功能障礙明顯簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)臨床癡呆評定量表(CDR)CT&MRI:腦皮質萎縮明顯基因檢測:為診斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FADApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)

2122Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)2324臨床診斷主要根據(jù):詳細病史臨床癥狀神經(jīng)心理學量表檢查神經(jīng)影像學相關基因突變檢測等

診斷準確性:85%~90%診斷25AD診斷標準(NINCDS-ADRDA的很可能標準)發(fā)病年齡40~90歲,多在65歲以后臨床癥狀確認癡呆,MMSE達到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認知功能障礙進行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識障礙,但可伴精神\行為異常排除可導致進行性記憶&認知功能障礙的腦病

診斷26認知障礙尚輕,不符合癡呆標準MMSE>24分多數(shù)僅有記憶障礙,無其他認知障礙部分患者可能是AD的早期表現(xiàn)日常生活能力基本正常

1、輕度認知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)鑒別診斷27顳葉內(nèi)側萎縮:MRI作為MCI的生物學指標正常MCI283、抑郁癥(Depression):又稱假性癡呆主要表現(xiàn):抑郁心境,對各種事情缺乏興趣合并認知損害:記憶障礙\注意障礙等伴睡眠障礙:失眠\早醒等伴軀體化癥狀:易疲勞或無力2、血管性癡呆(VD)中風病史+明顯局灶NS體征+CT證據(jù)多梗死性癡呆關鍵部位梗死性癡呆Bingswanger腦病29

額顳癡呆(Pick病)行為障礙明顯＋癡呆＋局限腦萎縮4、其它神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆

路易體癡呆(LBD)波動的認知障礙＋幻覺＋PD綜合征

帕金森病癡呆運動遲緩\震顫\錐體外系強直＋癡呆(晚期)

進行性核上性麻痹(PSP)垂直性眼肌麻痹＋軸性肌張力障礙＋癡呆30高同型亮氨酸血癥糖尿病ApoE-4基因型高膽固醇血癥他汀類非甾體類抗炎藥抗氧化劑體力活動AD致病因素保護因素認知活動AD型癡呆潛質/儲備高血壓治療31乙酰膽堿能遞質系統(tǒng)皮質內(nèi)側核中隔Meynert基底核海馬丘腦橋中腦背蓋治療32(FundamentalNeuroscience,AcademicPress,1999)突觸前部膽堿運載體囊泡運載體突觸后受體突觸后神經(jīng)元膽堿乙酰轉移酶乙酸膽堿神經(jīng)膠質細胞ACh:乙酰膽堿AChE:乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)的傳導331.膽堿酯酶(AChE)抑制劑副作用:中樞癥狀:頭暈胃腸道癥狀:惡心\嘔吐&腹瀉等肝臟毒性

AD腦膽堿能神經(jīng)元通路變性&AChE耗損AChE抑制劑可輕微改善認知功能治療一、改善認知功能34多奈哌齊(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):1.5~6mg,

bid加蘭他敏(Reminyl):4~12mg,bid毒扁豆堿(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)

1.膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療35美金剛（易倍申，memantine)：

能拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，用于中重度AD5~10mgBid2.興奮性氨基酸受體抑制劑治療36適用:AD合并情緒&行為障礙注意:老年人用藥副作用抗精神病藥:如利培酮、喹硫平、奧氮平抗抑郁藥:如氟西汀，西酞普蘭抗焦慮藥:如丁螺環(huán)酮5mg,tid

治療二、控制精神癥狀37盡量維持生