癲癇藥物的治療原則與選擇課件

癲癇藥物的治療原則與選擇癲癇藥物的治療原則現(xiàn)有證據(jù)顯示,大多數(shù)癲癇患者的長期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇藥物治療有關(guān).得到早期治療者的發(fā)病控制率較高,停藥后的復(fù)發(fā)率也較低.開始治療的時間越遲以及治療前發(fā)作的次數(shù)越多,轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大,并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā).在開始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護人解釋長期治療的意義以及潛在風險,以獲得他們對治療方案的認同,并保持良好的依從性.開始治療的指征根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實和確定在腦部存在慢性功能性障礙時，診斷必須謹慎。所以一般認為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開始AEDs治療。但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療：部分性發(fā)作、有明確的病因、影響學有局灶性異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風險增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。B雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合癥的診斷，如Lennox-Gastaut綜合癥、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開始AEDs治療。C患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風險及益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療。D抗癲癇藥物的選擇——根據(jù)發(fā)作類型選藥卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強直-陣攣發(fā)作的單藥治療。所以的新型AEDs藥物都可以作為部分性癲癇的添加治療。影響AED選擇的因素抗癲癇藥的特點病人的特點地域特點對癲癇發(fā)作或癲癇綜合征的有效性遺傳學背景抗癲癇藥是否容易購買劑量相關(guān)的不良事件性別抗癲癇藥價格特異性反應(yīng)年齡慢性毒性作用合并用藥致畸性伴隨疾病致癌性保險責任的范圍藥代動力學特征相關(guān)財產(chǎn)藥物間的相互作用是否能吞咽藥片劑型如果一種一線藥物已達最大可耐受劑量卻仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為另一種單藥。如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療或益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。藥物之間的相互作用肝酶誘導作用：具有肝酶誘導作用的AEDs如卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥會使其血漿濃度降低，療效下降。也能誘導口服避孕藥、抗凝藥代謝，降低其血藥濃度而影響療程。新型AEDs大多數(shù)無肝酶誘導的特點，只有奧卡西平、拉莫三嗪和托吡脂較大劑量時（〉200mg/d）選擇性地促進類固醇類口服避孕藥的代謝，使其療程下降。肝酶抑制作用：丙戊酸鈉是肝酶抑制劑，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長，血漿濃度升高，導致潛在的毒性增加。因此丙戊酸和拉莫三嗪聯(lián)合使用時，拉莫三嗪的用量可以減少一半。蛋白結(jié)合置換作用：高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率的藥物的結(jié)合位點，使其從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為有理形式，使后者血漿濃度升高，最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉合用，由于苯妥英鈉被置換為游離形式，可能在較低劑量時出現(xiàn)療程和毒性反應(yīng)。藥效學方面的作用:

可能是雙向的。比如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時可能會導致神經(jīng)毒性增加（頭暈、復(fù)視、共濟失調(diào)）。而拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用時，可能由于作用機制互補產(chǎn)生協(xié)同作用而使療程增加，但需要調(diào)整拉莫三嗪的起始劑量、加量速度及維持劑量，以調(diào)節(jié)這二者在藥代動力學方面的相互作用抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)的副作用對妊娠的影響卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、Stevens-Johnson綜合癥、肝損害FDA妊娠安全分級D級。能通過胎盤屏障，可能導致神經(jīng)管畸形丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合癥肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸腦病FDA妊娠安全分級D級。能通過胎盤屏障，可能導致神經(jīng)管畸形及新生兒出血奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級C級拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激怒皮疹、Stevens-Johnson綜合癥、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級C級