糖皮質(zhì)激素在呼吸衰竭的應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素在急性(jíxìng)呼吸衰竭的應(yīng)用廣西壯族自治區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院（交流課件）

第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作(fāzuò)期的應(yīng)用第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。炎癥(yánzhèng)癥狀(zhèngzhuàng)早期支氣管收縮(shōusuō)組胺(已存在的介質(zhì))晚期炎癥細(xì)胞因子,PG,LT,PAF(新形成的介質(zhì))慢性肺組織吸引嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞

(惡性循環(huán))危險(xiǎn)因素哮喘哮喘急性加重氣道高反應(yīng)性氣流阻塞第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性(suānxìnɡ)細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞(xìbāo)上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)(jièzhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量GC：最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。為何(wèihé)需要激素治療？

糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。其主要的作用機(jī)制包括(bāokuò)干擾花生四烯酸代謝,減少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化;抑制細(xì)胞因子的合成;減少微血管滲漏;增加細(xì)胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性(jíxìng)發(fā)作期期的處理哮喘(xiàochuǎn)控制輕度(qīnɡdù)中度重度何時(shí)需要激素治療？第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。哮喘(xiàochuǎn)發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖

（GINA，2004年）第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。哮喘發(fā)作(fāzuò)的管理：醫(yī)院治療流程圖

（GINA，2006年）

病史體檢心率呼吸(hūxī)頻率PEForFEV1血氧飽和度血?dú)夥治龀醪?chūbù)評(píng)估第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院(yīyuàn)治療流程圖

（GINA，2006年）

吸氧：使血氧飽和度≥

90%；吸入激動(dòng)劑持續(xù)1h；如果(rúguǒ)沒(méi)有出現(xiàn)立即反應(yīng)，或病人近期口服激素，或出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作，應(yīng)使用全身性激素；初步(chūbù)評(píng)估第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。哮喘(xiàochuǎn)發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖

（GINA，2006年）

評(píng)估(pínɡɡū)為中度發(fā)作的治療：－氧療－每60min吸入β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物－口服皮質(zhì)激素評(píng)估為嚴(yán)重發(fā)作的治療：－氧療－吸入β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物－全身性激素，等1h后再評(píng)估(pínɡɡū)第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素-口服(kǒufú)和靜脈用藥用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無(wú)效者急性發(fā)作，病情較重者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈用藥大劑量、短療程病情控制后及時(shí)減量、停藥減少全身(quánshēn)不良反應(yīng)和皮質(zhì)類固醇依賴第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素－口服(kǒufú)用藥急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)(4級(jí))哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素,以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式(fāngshì)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《支氣管哮喘防治指南）第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素－靜脈(jìngmài)用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松(400~1000mg/d)或甲基潑尼松龍(80~160mg/d)。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3~5天)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。地塞米松抗炎作用較強(qiáng),但由于(yóuyú)血漿和組織中半衰期長(zhǎng),對(duì)腦垂體－腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng),故應(yīng)盡量避免使用或短時(shí)間使用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《支氣管哮喘防治指南）第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍每6小時(shí)(xiǎoshí)給藥一次，而氫化可的松每4小時(shí)需給藥一次

Klaustermeyer1976:?甲強(qiáng)龍給藥后2小時(shí)，病人肺功能即有所改善，給藥后4到6小時(shí)達(dá)峰值?McFadden1976:?

成年(chéngnián)哮喘病人靜脈使用氫化可的松250mg-500mg或1000mg后6小時(shí)，病人并未獲益

?甲強(qiáng)龍：起效迅速(xùnsù)、給藥方便第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療(zhìliáo)濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍

原因可能(kěnéng)有:-甲強(qiáng)龍?jiān)谥夤芊闻葜械臏魰r(shí)間較長(zhǎng)

(清除率較小)甲強(qiáng)龍有滯留于肺泡上皮滲液(ELF)中的傾向

脂溶性高有利于組織轉(zhuǎn)運(yùn)

(甲強(qiáng)龍:C6位上為甲基)Greos,1990與肺內(nèi)受體的親和力甲強(qiáng)龍:1190強(qiáng)的松龍:210地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)

:710Baxter-Rousseau,1979甲強(qiáng)龍：較高的肺部濃度支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。P<0.01(與治療(zhìliáo)前相比)

25位哮喘(xiàochuǎn)病人在接受哮喘(xiàochuǎn)標(biāo)準(zhǔn)治療后雙盲隨機(jī)分成三組，共治療三天FEV1改善(gǎishàn)率(％)足量甲強(qiáng)龍顯著改善肺功能*********Haskelletal,1983甲強(qiáng)龍125mg在治療第1、2天即顯著改善FEV1達(dá)50％以上第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。相對(duì)減少60%47%19%503010住院率%對(duì)照組甲強(qiáng)龍組P<0.003甲強(qiáng)龍顯著減少急性哮喘(xiàochuǎn)的住院率由于甲強(qiáng)龍顯著減少急性哮喘的住院(zhùyuàn)率而大大降低治療費(fèi)用甲強(qiáng)龍組:125mg,40例安慰劑組:3mlNS,49例第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。急診科胃腸外給予(jǐyǔ)甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流量峰值

Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.目的(mùdì):哮喘病人使用糖皮質(zhì)激素后，數(shù)小時(shí)即可見(jiàn)效。本研究檢測(cè)了成人急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈給予(jǐyǔ)甲強(qiáng)龍?jiān)谳^短時(shí)間內(nèi)（2小時(shí)）病人呼氣流速能否明顯改善。方法:隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共有56例使用2激動(dòng)劑氣霧劑后，呼氣流速峰值小于

50%預(yù)期值的病人參與本研究。PEFR=DEP=最大呼氣流量(PFR)正常值500l/分鐘第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣(hūqì)流量峰值

Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.結(jié)果(jiēguǒ):安慰劑甲強(qiáng)龍注射液?06012006012011/26住院(zhùyuàn)8/30住院26例病人30例病人第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流速(liúsù)峰值

Linetal,1999:AnnalsofEmergencyMedicine33(5),487-493.結(jié)論(jiélùn):早期靜脈給予甲強(qiáng)龍注射液?125mg，2小時(shí)后可顯著改善病人呼氣(hūqì)流速峰值（PEFR），并可降低病人的住院率第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。9個(gè)中心參與(cānyù)的隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照的臨床研究127例急性中重度哮喘的患者兩組：

觀察指標(biāo)：肺功能（PEFR）、哮喘癥狀和體征的改善不良事件發(fā)生率甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)序貫治療

急性中重度哮喘(xiàochuǎn)的臨床研究甲強(qiáng)龍(第1－2天)美卓樂(lè)(第3－7天)高劑量組80mgbid16mgbid低劑量組80mgbid8mgbid程齊儉、鄧為吾、許文兵等，甲強(qiáng)龍序貫治療(zhìliáo)急性中、重度哮喘的多中心臨床研究.中國(guó)新藥說(shuō)臨床雜志2002;21(2):85-88第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)

顯著(xiǎnzhù)緩解患者四大癥狀喘息(chuǎnxī)咳嗽痰量哮鳴音*:P

0.05：P

0.01

*治療(zhìliáo)前后癥狀評(píng)分迅速下降第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。高劑量(jìliàng)

低劑量*******高、低劑量組治療前后(qiánhòu)PEFR評(píng)分P0.01總有效率：96％

PEFR在用藥第2天即有顯著增高，并在整個(gè)治療期繼續(xù)改善(gǎishàn)高、低劑量組間無(wú)顯著差異甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè):顯著改善肺功能第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。喘息改善率＝（治療(zhìliáo)后數(shù)值－治療(zhìliáo)前數(shù)值）/治療(zhìliáo)前數(shù)值

不同劑量組對(duì)喘息的改善(gǎishàn)率無(wú)差異第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)續(xù)貫治療方案在中重度支氣管哮喘的療效甲強(qiáng)龍80mgbid治療2天后，哮喘癥狀、肺功能和動(dòng)脈血氧分壓可明顯改善第3天起，美卓樂(lè)序貫治療8mg或16mgbid，均能使臨床癥狀和肺功能進(jìn)一步改善兩組有效率相似，均可達(dá)90％以上(yǐshàng)安全性不良事件發(fā)生率為2.4%經(jīng)濟(jì)性急診留觀和住院時(shí)間減少總醫(yī)療費(fèi)用降低該研究數(shù)據(jù)(shùjù)總結(jié)第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)治療支氣管哮喘(xiàochuǎn)特點(diǎn)達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮(fāhuī)療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用 第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素

在AECOPD中的應(yīng)用(yìngyòng)第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。GOLD指南(zhǐnán)：COPD的定義

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病(jíbìng)，它具有某些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。COPD:以炎癥(yánzhèng)為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液(zhānyè)纖毛功能障礙氣道炎癥(yánzhèng)氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。吸煙(xīyān)肺泡(fèipào)巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞(xìbāo)中型粒細(xì)胞趨化因細(xì)胞因子(IL-8)炎性介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶A1抗胰蛋SLPITIMPs_粘液過(guò)度分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-炎癥是COPD的發(fā)病機(jī)制第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。COPD急性(jíxìng)加重AECOPDAECOPD，導(dǎo)致患者的癥狀(zhèngzhuàng)加重，常規(guī)治療無(wú)效MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257AECOPDCOPD癥狀加重(jiāzhòng)咳嗽、痰量、膿性痰、呼吸困難治療無(wú)效癥狀加重，一般治療無(wú)效，需改變治療方案

第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。AECOPD對(duì)COPD病程(bìngchéng)進(jìn)展的影響AECOPD導(dǎo)致(dǎozhì)肺功能損失，在COPD的進(jìn)展中起到重要的作用發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者AECOPD頻發(fā)導(dǎo)致患者抗菌治療失敗率顯著增加。AECOPD頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南(zhǐnán)

對(duì)AECOPD的治療要求

第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。AECOPD的治療(zhìliáo)控制性氧療抗生素支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣(tōngqì)其他并發(fā)癥治療措施第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。GOLD（2006年）全身糖皮質(zhì)激素對(duì)于AECOPD的治療是有益的，可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能（FEV1）和低氧血癥。（EvidenceA）口服和靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素被推薦用于醫(yī)院(yīyuàn)AECOPD的治療。（EvidenceA）每天口服30～40mg潑尼松龍7～10天是有效和安全的(

EvidenceC)AECOPD的治療(zhìliáo)第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在COPD加重(jiāzhòng)期治療GOLD（2006)

門(mén)診病人治療

a.可以縮短痊愈(quányù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥（EvidenceA）

b.如FEV1<50%預(yù)計(jì)值，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用

c.推薦口服潑尼松龍30～40mg/d，連續(xù)7～10天

第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。

GOLD（2006)

住院患者治療

a.在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、氧療基礎(chǔ)(jīchǔ)上加用

b.建議口服潑尼松龍30-40mg/d，連續(xù)7～10天

糖皮質(zhì)激素在COPD加重(jiāzhòng)期治療第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。

院外病人

如基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)劑基礎(chǔ)上加口服糖皮質(zhì)激素口服潑尼松龍30-40mg/d，連續(xù)7-10天

中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：8－17糖皮質(zhì)激素在COPD加重(jiāzhòng)期治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)診治指南（2007版）》第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。住院患者

a.宜在支氣管擴(kuò)張劑上加服或靜脈(jìngmài)使用

b.口服潑尼松龍30-40mg/d，連續(xù)10-14天后逐漸減量停藥c.靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg，每日一次，3～5天后停藥，改為口服。

d.延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，不良反應(yīng)增加中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：8－17糖皮質(zhì)激素在COPD加重(jiāzhòng)期治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病診治指南（2007版）》第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。

AECOPD短期全身使用糖皮質(zhì)激素有助于改善肺功能和臨床(línchuánɡ)結(jié)果(EvidenceA)皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)COPD急性加重期系統(tǒng)性回顧Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-25368個(gè)隨機(jī)(suíjī)、安慰劑對(duì)照的臨床研究，結(jié)論：

10療程優(yōu)于3天療程第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。研究方法對(duì)象：271例COPD急性加重住院患者方法：a.治療組18周方案甲強(qiáng)龍125mgq6h×3d

強(qiáng)的松口服60mg×4d

40mg×4d20mg×32d10mg×7d5mg×7db.治療組22周方案甲強(qiáng)龍125mgq6h×3d60mg×4d40mg×4d20mg×3dc.安慰劑組統(tǒng)計(jì)學(xué)：在不同治療期測(cè)定肺功能(gōngnéng)，比較住院天數(shù)

NEnglJMed,1999,340;1941-47全身(quánshēn)糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD的療效第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍有效(yǒuxiào)治療AECOPDNiewoehneretalNEJM1999;340:19416個(gè)月中首次治療失敗的比例(%)甲強(qiáng)龍可以顯著降低AECOPD治療的失敗率病人(bìngrén)的最大受益表現(xiàn)在開(kāi)始治療的前2周內(nèi)

第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。DaviesetalLANCET1999,354;456-60甲強(qiáng)龍有效(yǒuxiào)治療AECOPD甲強(qiáng)龍可以有效改善(gǎishàn)AECOPD患者的FEV1

第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。研究結(jié)論

治療組平均住院天數(shù)明顯(míngxiǎn)短于安慰劑組(8.5vs9.7p=0.03)

治療組FEV1明顯高于安慰劑組8周方案療效與2周方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

NEnglJMed,1999,340;1941-47甲強(qiáng)龍有效(yǒuxiào)治療AECOPD第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。國(guó)內(nèi)甲強(qiáng)龍治療(zhìliáo)AECOPD的研究研究方法(fāngfǎ)

對(duì)象：142例AECOPD隨機(jī)分組方法：A組(n=71)甲潑尼龍

80-160mg/d靜滴，遞減7-14d

B組(n=71)地塞米松10-30mg/d靜滴，遞減7-14d

兩組后續(xù)潑尼松30mg/d口服，每3天減5mg至5mg/d，

改布地奈德400ugBid

吸入李惠萍，中華急診醫(yī)學(xué)，2003，12（10），701第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。

研究(yánjiū)結(jié)果A組（第7天）B組（第7天）PaO2(Kpa)10.88±0.669.40±1.05P<0.05PaCO2(Kpa)5.58±0.375.16±0.54P<0.05FEV1%改善67.5±12.458.9±10.8P<0.05

A組平均(píngjūn)第2天起改善，B組第4天起改善李惠萍，中華(Zhōnghuá)急診醫(yī)學(xué)，2003，12（10），701國(guó)內(nèi)甲強(qiáng)龍治療AECOPD的研究第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。檢索的相關(guān)文獻(xiàn)

:

-26篇符合檢索條件

-2篇臨床研究摘要，隨后沒(méi)有相關(guān)報(bào)道

-1篇薈萃分析(對(duì)7項(xiàng)研究)排除的研究

:

-剔除薈萃分析

(結(jié)果重復(fù))

-剔除8項(xiàng)使用吸入皮質(zhì)激素的研究

-4項(xiàng)研究針對(duì)緩解(huǎnjiě)期COPD進(jìn)行的研究

-4項(xiàng)研究沒(méi)有安慰劑對(duì)照的研究

-1項(xiàng)研究研究協(xié)議中未對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述

-1項(xiàng)研究是入選研究的子研究

-2項(xiàng)研究與呼吸系疾病無(wú)關(guān)

-2項(xiàng)研究“好”

-2項(xiàng)研究“良”

-4項(xiàng)研究“差”皮質(zhì)激素治療COPD急性加重(jiāzhòng)期:系統(tǒng)性回顧

Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。結(jié)論(jiélùn)

/評(píng)論皮質(zhì)激素治療COPD急性(jíxìng)加重期:系統(tǒng)性回顧Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536激素治療的理想劑量(jìliàng)和療程尚不清楚大劑量和小劑量激素病人獲益相似8周療程并不比2周療程更優(yōu)越10天療程優(yōu)于3天療程5天內(nèi)多可見(jiàn)療效沒(méi)有證據(jù)表明靜脈給藥優(yōu)于口服給藥皮質(zhì)激素全身使用可使COPD病人獲益第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。糖皮質(zhì)激素

在ARDS中的應(yīng)用(yìngyòng)第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。ARDS：常見(jiàn)的急性(jíxìng)呼吸衰竭的原因病死率高（>50%）治療困難伴隨嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(jíbìng)SIRS、休克和多器官功能損害第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。ARDS的病因(bìngyīn)

肺部疾病，如栓塞，肺外傷，肺部感染肺外疾病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷，嚴(yán)重感染，敗血癥，感染性休克，創(chuàng)傷性休克，急性胰腺炎，藥物(yàowù)或輸血過(guò)敏。第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療(zhìliáo)方法基礎(chǔ)疾病的治療呼吸(hūxī)支持治療心功能和循環(huán)的支持重癥監(jiān)護(hù)抗炎治療第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。ARDS-抗炎治療(zhìliáo)激素(jīsù)前列環(huán)素前列腺素E1一氧化氮（NO）第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。激素的抗炎作用(zuòyòng)機(jī)制降低(jiàngdī)補(bǔ)體激活抑制中性粒細(xì)胞聚集和粘附減少花生四烯酸和PAF的生成抑制(yìzhì)促炎細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄促進(jìn)抗炎因子的轉(zhuǎn)錄增加腎上腺能受體的表達(dá)第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。激素(jīsù)在ARDS中的臨床治療作用

一直存在(cúnzài)爭(zhēng)議（>30年）

ARDS病死率高病因多樣性影響因素眾多激素的正向作用和不良反應(yīng)缺乏大樣本、質(zhì)控良好的研究結(jié)果第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療(zhìliáo)方案與臨床療效的關(guān)系※大劑量沖擊療法：增加(zēngjiā)感染率、病死率無(wú)改善（24例隨機(jī)雙盲對(duì)照研究）※生理替代療法：適當(dāng)?shù)膭┝浚?－3周的療程（休克改善、病死率降低，器官功能保護(hù)，肺纖維化減輕）（MacLarenR,JungR.Pharmacotherapy.2002）

第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療方案與臨床(línchuánɡ)療效的關(guān)系部分研究顯示ARDS早期短時(shí)間大劑量皮質(zhì)激素對(duì)于患者沒(méi)有益處。Luce發(fā)現(xiàn)激素對(duì)于阻止膿毒性休克發(fā)展為ARDS的作用(zuòyòng)有限。給與患者甲強(qiáng)龍30mg/Kg，q6h，共4次，結(jié)果34％發(fā)展為ARDS，對(duì)照組為38％（P＝NS）病死率激素組為58％，對(duì)照組為54％。（P＝NS）大劑量(jìliàng)沖擊療法第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。Weigelt應(yīng)用激素治療81例早期ARDS甲強(qiáng)龍30mg/Kg，q6h，48h，結(jié)果ARDS繼續(xù)發(fā)展(fāzhǎn)在激素組64％、對(duì)照組33％（P＝0.008)激素組病死率為46％、對(duì)照組為31％（P＝0.18)激素組并發(fā)感染為77％、對(duì)照組為43％(P=0.001)第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。治療方案與臨床(línchuánɡ)療效的關(guān)系Hooper的研究發(fā)現(xiàn)予ARDS患者甲強(qiáng)龍125mg～250mg,q6h，持續(xù)72h～96h，臨床出現(xiàn)良好反應(yīng)后，每2～3天減量一半(yībàn)結(jié)果所有病人均出現(xiàn)臨床改善，總生存率81％。Biffl的研究發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用甲強(qiáng)龍1～2mg/Kg,q6h，持續(xù)12～26天結(jié)果氧合指數(shù)改善（84升至172）肺損傷指數(shù)降低（3.6降至2.9），總生存率83％。小劑量激素(jīsù)療法第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。Meduri等先后進(jìn)行ARDS后期(機(jī)械通氣治療后7d)皮質(zhì)激素治療,證實(shí)小劑量甲基強(qiáng)的松龍2mg/(kg.d),10~14d,1mg/(kg.d),15~21d;可改善肺損傷(sǔnshāng)指數(shù)(LIS)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),降低多臟器功能不全(MODS)發(fā)生,脫機(jī)拔管的成功率和生存率較高。第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍

長(zhǎng)療程治療(zhìliáo)對(duì)ARDS的療效目的---確定長(zhǎng)療程甲潑尼龍(nílóng)(甲強(qiáng)龍)治療對(duì)難治性ARDS患者肺功能及病死率的影響。設(shè)計(jì)---隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。地點(diǎn)---4個(gè)醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(MICU)。參加者---24例重癥ARDS患者，呼吸衰竭第7天時(shí)肺損傷評(píng)分(LIS)無(wú)改善者。第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍

長(zhǎng)療程治療(zhìliáo)對(duì)ARDS的療效藥物(yàowù)干預(yù)---16例患者接受甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療，8例接受安慰劑。甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)的起始劑量為每天2mg/kg，連續(xù)用藥32天。4例患者治療10天，LIS評(píng)分改善不及1分，被單盲轉(zhuǎn)至另一組治療。主要預(yù)后指標(biāo)---主要預(yù)后指標(biāo)為肺功能改善率及病死率，次要預(yù)后指標(biāo)為多器官功能障礙綜合征(MODS)及院內(nèi)感染的改善。第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍

長(zhǎng)療程(liáochéng)治療對(duì)ARDS的療效

甲潑尼龍(nílóng)的使用劑量如下：

1－14d2mg/kg/d15－21d1mg/kg/d22－28d0.5mg/kg/d29－30d0.25mg/kg/d31－32d0.125mg/kg第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。甲強(qiáng)龍

顯著改善試驗(yàn)第10天時(shí)各觀察(guānchá)指標(biāo)*數(shù)據(jù)表示為絕對(duì)值或均值SEM;NA:未比較(bǐjiào);FiO2:吸入氧分?jǐn)?shù);MODS:多器官功能障礙綜合征感染次數(shù)除以治療天數(shù),乘以100*