2022年醫(yī)學專題-急危重癥的識別與應急搶救

急危重癥的識別(shíbié)

與應急搶救

廣州醫(yī)學院第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院蘇雪娥教授第一頁，共五十六頁。提高對急危重癥的識別與應急救治水平是時代(shídài)的要求、醫(yī)患的需要。第二頁，共五十六頁。急危重癥：應急救治：臨床(línchuánɡ)特點:五大特點第三頁，共五十六頁。技術：維護支持生命器官功能(gōngnéng)目的：挽救生命預防加重與并發(fā)癥

第四頁，共五十六頁。一、急危重癥的識別(shíbié)

1．應診技巧：運用經典診斷疾病程序(chéngxù)“急”當先!看、問、摸、測、想,同步到位第五頁，共五十六頁。2．病情判斷、思維程序(chéngxù)

即時有生命危險或瀕死

Δ致死性或非致死性

Δ器質性或功能性

第六頁，共五十六頁。3．診治與病情(bìngqíng)的關系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證病人的安全對癥處理(chǔlǐ)應權衡利弊第七頁，共五十六頁。4．搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察詢問(xúnwèn)伴有關鍵性癥狀重點查體的部位第八頁，共五十六頁。眩暈(xuànyùn)一種自身或外物的運動性幻覺平衡(pínghéng)或空間位向感覺的自我體會錯誤中樞性或周圍性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變第九頁，共五十六頁。主訴(zhǔsù)眩暈(xuànyùn)→昏迷→呼吸停止、心跳停止眩暈→顱神經征→呼吸停止、心跳停止第十頁，共五十六頁。伴有咳痰不暢飲水(yǐnshuǐ)發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點檢查(jiǎnchá)：眼球呈垂直震顫腦干病變(bìngbiàn)第十一頁，共五十六頁。伴頻頻嘔吐(ǒutù)步態(tài)不穩(wěn)共濟失調重點檢查：眼球呈水平(shuǐpíng)震顫小腦(xiǎonǎo)病變第十二頁，共五十六頁。小腦出血急起病，兇險血腫壓迫腦干、第四腦室底部眼球呈水平(shuǐpíng)及垂直性震顫早期診斷及時手術預后好多無后遺癥第十三頁，共五十六頁。二、常見(chánɡjiàn)急危重癥應急救治Ⅰ、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患<一>、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道２．應診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查(tǐchá)：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：第十四頁，共五十六頁。3可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動尚能維持通氣，能強力咳嗽應鼓勵病人堅持(jiānchí)用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側臥位，邊吸引邊背部叩擊。第十五頁，共五十六頁。病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴重阻塞病人突然(tūrán)不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:應爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

第十六頁，共五十六頁。喉頭(hóutóu)梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難(hūxīkùnnán)（三凹征），聞及高調哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）第十七頁，共五十六頁。<2>端坐(duānzuò)位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

第十八頁，共五十六頁。張力性氣胸(qìxiōnɡ)

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣(chōuqì)就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法第十九頁，共五十六頁。哮喘窒息(zhìxī)

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音第二十頁，共五十六頁。2）急救：雙鼻導管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即(lìjí)呼吸支持、氣管插管人工通氣第二十一頁，共五十六頁。急性(jíxìng)左心衰（急性(jíxìng)肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓(màiyā)↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）壓寧定:100~400ug/min.第二十二頁，共五十六頁。不明原因(yuányīn)的呼吸困難

急性心包填塞(tiánsāi)肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT第二十三頁，共五十六頁。（二）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)急危重癥救治急性循環(huán)衰竭（休克）：休克是嚴重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導致(dǎozhì)細胞死亡。第二十四頁，共五十六頁。休克識別程序

想到(xiǎnɡdào)休克、診斷休克、何種休克第二十五頁，共五十六頁。休克思維程序(chéngxù)：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛(fùtònɡ)：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：藥物中毒第二十六頁，共五十六頁。院前接診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸(hūxī)；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況。第二十七頁，共五十六頁。第二十八頁，共五十六頁。休克(xiūkè)早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)改變(gǎibiàn)皮膚色澤及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎血壓進行比較(bǐjiào)分析考慮臨床意義；②必須結合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓（BP）變化第二十九頁，共五十六頁。休克(xiūkè)早期臨床表現(xiàn)（2）休克(xiūkè)指數(shù)（SI）變化：對估計失血低血容量休克有參考價值。休克指數(shù)(zhǐshù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當SI=1，表示丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,當SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。第三十頁，共五十六頁。

休克現(xiàn)場救治指征①躁動、臉色蒼白、多汗、氣促②脈搏弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg③收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動脈(dòngmài)壓(MAP)<65mmHg，必須立即進行循環(huán)支持，不能搬動病人。第三十一頁，共五十六頁。MAP的臨床意義MAP表示心臟(xīnzàng)在整個心動周期中給予動脈內血液的平均推動力，也表示血管對此推動力的阻力。保持MAP≥65mmHg是保證最低的冠狀動脈灌注壓。MAP=舒張壓+1/3脈壓第三十二頁，共五十六頁。救治(jiùzhì)原則迅速阻斷(zǔduàn)病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。第三十三頁，共五十六頁。1、維持正常循環(huán)：

保持一定水平的血壓，推動血液灌注各器官的動力(dònglì)。

維持血壓三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）。

循環(huán)支持：調整三者以保持一定水平血壓，保證組織器官足夠氧全血的灌流。

第三十四頁，共五十六頁。救治(jiùzhì)目的

保證氧輸送（DO2），組織器官得到(dédào)足夠氧合血的灌注。

∵DO2=CO╳

CaO2又∵CaO2=1.34╳

Hb╳

SaO2

∴DO2=CO╳

1.34╳

Hb╳

SaO2第三十五頁，共五十六頁。凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚(pífū)蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細速>100次/分MAP<65mmHg脈壓<20mmHg，SI=1現(xiàn)場急救指征與措施

（1）

就地呼吸(hūxī)循環(huán)支持的指征：第三十六頁，共五十六頁?，F(xiàn)場應急救治(jiùzhì)措施（2）就地取材，迅速(xùnsù)有效止血、有效止痛；關懷、安慰，提供精神支持；體位(tǐwèi)：有利于保證重要器官供血體位(tǐwèi)或稱自身輸血體位(tǐwèi)，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。第三十七頁，共五十六頁?，F(xiàn)場應急(yìngjí)救治措施（3）呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補充血容量：無論何種病因引起的休克(xiūkè)，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克(xiūkè)首要措施是早期合理有效補足血容量，可迅速逆轉休克(xiūkè)，使病人轉危為安。第三十八頁，共五十六頁。應急救治措施①一般措施：精神支持、體位，暢通4~5條管道②補容：速度、質及量③調節(jié)周圍阻力：血管(xuèguǎn)活性藥物的應用∵外周血管阻力（TVR）=(MAP-RAP)/COⅩ80∴當高心排量時，血壓不低,TVR已下降,外周血管阻力與心排量呈負相關,與心肌耗氧正相關。第三十九頁，共五十六頁。心功能正常時：心排量高，TVR↓TVR↓以舒張壓降低(jiàngdī)為主，脈壓增大若MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴張劑，須應用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。第四十頁，共五十六頁。循環(huán)功能不全時：后負荷是決定心排量的主要因素。由于機體代償及低氧血癥，如PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑應用硝普鈉等血管(xuèguǎn)擴張劑降低TVR，提高心排量，可取得良好療效。去甲腎上腺素0.1~0.5ug/Kg/min和硝普鈉1~10ug/Kg/min聯(lián)合靜滴維持血壓。第四十一頁，共五十六頁。④增強(zēngqiáng)心肌收縮力正性肌力(jīlì)藥物應用：一般不必應用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能。當心率>120次/分，才用少量西地蘭。心率＜１20次／分時，心肌收縮力降低----采用多巴胺5～１０ug／kg/min靜滴或多巴酚丁胺。第四十二頁，共五十六頁。⑤保護心肌：

牢記心泵是生命得以維持的重要器官．保證心肌供氧：心肌對缺氧耐受差，盡快糾正低氧血癥．控制心率（ＨＲ），當ＨＲ＞１20次／分，應注意(zhùyì)尋找原因對因治療，補足血容量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質紊亂、增加心肌能量、注意(zhùyì)藥物副作用等。不宜盲目使用控制心率藥物。第四十三頁，共五十六頁。6、常見休克(xiūkè)應急救治

（1）過敏性休克(xiūkè)：過敏原致血管擴張，主因是TVR↓，緊急提高TVR，應用血管收縮藥：腎上腺素。第四十四頁，共五十六頁。(2)失血性休克(xiūkè)主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識(yìshí)改變，周圍脈搏血壓測不到。迅速補容采血檢測血型、血紅蛋白、紅細胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產期出血等。第四十五頁，共五十六頁。輸液(shūyè)應注意事項（1）明確輸液目的及適應癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴密監(jiān)測了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴重程度。輸液中嚴密觀察輸液反應特別(tèbié)注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。第四十六頁，共五十六頁。輸液(shūyè)應注意事項（2）監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調節(jié)輸液速度。急性失血性休克(xiūkè)補容后應監(jiān)測血色素（Hb）及紅細胞壓積（HCT）。如HCT<30%應適當輸全血或濃縮紅細胞，使HCT保持達30%。第四十七頁，共五十六頁。血管活性藥物早期應禁止使用如病人休克已相當嚴重，血壓(xuèyā)測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴容使休克緩解。輸液的質：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補充血漿增容劑第四十八頁，共五十六頁。（3）急性(jíxìng)肺水腫①肺水腫心源性休克：主因是CO↓，由于心縮力↓，TVR↑，緊急處理：正性肌力(jīlì)藥物及血管擴張劑(嗎啡、硝普鈉）。②輸液量過多過快：主因循環(huán)血量↑，緊急處理：嚴格控制入量，降低前負荷，靜注速尿、嗎啡。③貧血性RBC↓輸液量過大可靜注速尿、嗎啡TVR↓舒張壓↓應用血管收縮藥提高舒張壓適當輸濃縮RBC，血粘度↑→舒張壓↑→保證心肌灌注和DO2（4）病因(bìngyīn)治療第四十九頁，共五十六頁。Ⅱ、神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)急危重癥的救治：。意識障礙意識：中樞神經系統(tǒng)對內外環(huán)境中的刺激作出有意義的應答能力意識障礙：指中樞神經系統(tǒng)對內外環(huán)境中的刺激作出有意義的應答能力減退或消失就是不同(bùtónɡ)程