2022年醫(yī)學(xué)專題-急診科-2010心肺復(fù)蘇新指南

內(nèi)容(nèiróng)相關(guān)概念復(fù)蘇相關(guān)理論及操作2010指南更新內(nèi)容及實(shí)施(shíshī)操作要點(diǎn)總結(jié)第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。個(gè)人(gèrén)思考指南不斷更新帶來(lái)什么益處？——患者是最大受益者！指南規(guī)范的對(duì)象？——三六九等,各行各業(yè)！何謂心肺復(fù)蘇(fùsū)？心肺復(fù)蘇的對(duì)象？怎樣才算復(fù)蘇成功？第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的概念

心肺腦復(fù)蘇是指試圖用各種技術(shù)和操作來(lái)恢復(fù)心博驟停患者的自主循環(huán)、自主呼吸(hūxī)和意識(shí)心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)心肺腦復(fù)蘇(CardiopulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。

時(shí)間就是生命(shēngmìng)——早啟動(dòng)1、早評(píng)估病情、早呼救、早到達(dá)。2、新搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算：10秒——意識(shí)喪失、突然倒地。30秒——“阿斯綜合癥”的發(fā)生。60秒——自主呼吸逐漸停止。3分鐘——開(kāi)始(kāishǐ)出現(xiàn)腦水腫。6分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。8分鐘——腦死亡。心肺復(fù)蘇的黃金“8分鐘”。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。時(shí)間(shíjiān)就是生命——早CPR延誤一分鐘成功率降低10%。心跳驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR——>90%.4分鐘內(nèi)進(jìn)行(jìnxíng)復(fù)蘇——50%。4-6分鐘進(jìn)行復(fù)蘇——10%。超過(guò)6分鐘存活率僅4%。10分鐘進(jìn)行復(fù)蘇——0%。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。心搏(xīnbó)驟停(CardiacArrestCA)指各種原因引起的心臟突然停搏。病人心臟原本(yuánběn)健康或雖有某種疾患，但心功能基本正常，并無(wú)泵衰竭的表現(xiàn)，故心搏驟停有別于各種疾病病程晚期臨終前的心臟停搏，復(fù)蘇成活率較高。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

心搏(xīnbó)驟停的ECG表現(xiàn)類型心室顫動(dòng)

(VentricularFibrilation)占54.2%心室停搏

(VentricularStandstillorAsystole)占29.8%心電機(jī)械分離(fēnlí)

(Electro-MechanichalDissociation)占9.2%其他室速

(VentricularTachycardia)占1.5%

第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。心搏(xīnbó)驟停的常見(jiàn)原因心源性心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯綜合征,心血管造影并發(fā)癥非心源性窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,電擊,溺水,藥物中毒,過(guò)敏反應(yīng),大量出血,電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡(shīhénɡ),麻醉意外,肺梗死,心包填塞在所有自然(zìrán)發(fā)生的心博驟停中，心源性者占88%第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。主要臟器(zānɡqì)對(duì)缺氧的耐受力

對(duì)缺氧的耐受能力是指在常溫下，心臟驟停后臟器發(fā)生不可逆性損害(sǔnhài)的時(shí)間閾值。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：大腦4～6min，小腦10～15min，延髓20～30min，交感神經(jīng)節(jié)60min心臟、腎小管：20～30min肝細(xì)胞：1～2h肺組織：更長(zhǎng)第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。

心搏(xīnbó)驟停的診斷臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失、昏迷（心臟(xīnzàng)驟停10～20秒出現(xiàn)），常伴全身抽搐大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止，多發(fā)于心臟停搏30秒后雙側(cè)瞳孔散大（30～40秒出現(xiàn)）面色蒼白、紫紺第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。心搏(xīnbó)驟停的診斷監(jiān)測(cè)指標(biāo)ECG：室顫、室速或呈直線(zhíxiàn)PETCO2=0,波形消失血壓=0SpO2急驟降低第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。心搏驟停的治療—心肺(xīnfèi)腦復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS)高級(jí)(gāojí)生命支持（advancedlifesupport,ALS）持續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS）第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。ChainofSurvival●Immediaterecognitionofcardiacarrestandactivationoftheemergencyresponsesystem●EarlyCPRthatemphasizeschestcompressions●Rapiddefibrillationifindicated●Effectiveadvancedlifesupport●Integratedpost–cardiacarrestcare第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。基礎(chǔ)(jīchǔ)生命支持

（BasicLifeSupport,BLS)

第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。基礎(chǔ)(jīchǔ)生命支持識(shí)別心搏驟停（Recognitionsuddencardiacarrest）啟動(dòng)(qǐdòng)急診反應(yīng)系統(tǒng)（Activationemergencyresponsesystem）CPR(Cardiopulmonaryresuscitation)除顫（Defibrillation）第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。識(shí)別(shíbié)—啟動(dòng)—CPR識(shí)別…心搏驟停醫(yī)護(hù)人員一旦識(shí)別…患者…無(wú)反應(yīng)…無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸(僅喘息)…啟動(dòng)(qǐdòng)急診反應(yīng)系統(tǒng)…,立即心肺復(fù)蘇第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。判斷(pànduàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)(bódòng)（限醫(yī)務(wù)人員）心前區(qū)叩擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。C(Circulation)

建立(jiànlì)人工循環(huán)心臟按壓目的(mùdì)維持心臟血液的充盈和泵出誘發(fā)心臟自律搏動(dòng)防止生命器官在較長(zhǎng)時(shí)間缺氧時(shí)不致發(fā)生不可逆的改變第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸外心臟(xīnzàng)按壓的方法體位(tǐwèi)：病人取仰臥位躺在硬質(zhì)平面上按壓點(diǎn):胸部正中，胸骨下半部，兩乳頭連線中點(diǎn)，按壓胸壁下陷≥5cm按壓頻率:≥100次/min第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。圖示胸外心臟(xīnzàng)按壓第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。確定(quèdìng)胸外按壓部位兩乳頭連線(liánxiàn)中點(diǎn)胸骨下1/3段第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。按壓(ànyā)要點(diǎn)第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸外按壓(ànyā)和通氣的比例

30：2

適用于所有年齡段（新生兒除外）的單人CPR，以及成人的雙人CPR

15：2

適用于嬰兒(yīngér)（≤1歲）和兒童的雙人CPR

3：1

適用于新生兒的CPR第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸外心臟按壓(ànyā)注意事項(xiàng)常見(jiàn)胸外心臟按壓不標(biāo)準(zhǔn)操作按壓部位選擇不正確搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致(dǎozhì)用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到5公分沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時(shí)抬手離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，導(dǎo)致下次按壓部位錯(cuò)誤等情況，并可由此引起骨折第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。A(Airway)

保持(bǎochí)呼吸道通暢防治舌下墜和會(huì)厭阻塞聲門清除(qīngchú)呼吸道異物及分泌物頭、頸后仰(即仰頭抬頦法)第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。呼吸道不通暢(tōngchàng)第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

No.1AttachedHospitalofAnhuiMedicalUniversity仰頭抬頦法暢通(chàngtōng)呼吸道第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。B(Breathing)

人工呼吸(réngōnghūxī)方法口對(duì)口(duìkǒu)人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸面罩簡(jiǎn)易人工呼吸器通氣高級(jí)氣道通氣第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。人工呼吸(réngōnghūxī)方法實(shí)施口對(duì)口人工呼吸前,施救者正常(zhèngcháng)吸氣即可,無(wú)需深吸氣在CPR過(guò)程中，各種通氣方式均推薦每次持續(xù)至少1秒鐘，每次吹氣應(yīng)該可見(jiàn)胸部起伏如果第一次人工呼吸未能見(jiàn)到胸廓起伏,再次使用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道后,給予第二次通氣第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。人工呼吸(réngōnghūxī)方法2人進(jìn)行CPR時(shí)，如已建立高級(jí)人工氣道（氣管插管，喉面罩氣道，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管）則吹氣頻率為810次/分，且不需考慮通氣與按壓同步。通氣時(shí)胸部按壓不需要暫停。如果患者有自主循環(huán)(比如可觸知的脈搏(màibó))，僅需要通氣支持，吹氣頻率為1012次/分，或者每56秒吹氣1次。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。簡(jiǎn)易(jiǎnyì)呼吸器簡(jiǎn)易人工呼吸器又稱加壓給氧氣囊(AMBU)，它是進(jìn)行人工通氣的簡(jiǎn)易工具(gōngjù)。與口對(duì)口人工呼吸比較，具有供氧濃度高，操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。尤其是病情危急，來(lái)不及氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。簡(jiǎn)易(jiǎnyì)呼吸器第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。使用(shǐyòng)方法開(kāi)放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道。將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。

雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開(kāi)，兩手用力(yònglì)均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開(kāi)始下一次擠壓。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)成人500～600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起），以通氣適中為好，避免通氣過(guò)度。呼吸頻率成人為8～10次/分，快速擠壓氣囊時(shí)，應(yīng)注意送氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時(shí)間。觀察及評(píng)估病人：使用過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病人胸腹起伏、皮膚顏色、聽(tīng)診(tīngzhěn)呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數(shù)。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。使用(shǐyòng)注意事項(xiàng)擠壓呼吸囊時(shí)，壓力不可過(guò)大，約擠壓呼吸囊的1/3～2/3為宜，亦不可時(shí)大、時(shí)快、時(shí)慢，以免(yǐmiǎn)損傷肺組織，影響呼吸功能恢復(fù)。發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時(shí)，應(yīng)按病人的呼吸動(dòng)作加以輔助，盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊，以免影響病人的自主呼吸。第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。圖示心肺(xīnfèi)復(fù)蘇之C、A、B第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。高級(jí)生命(shēngmìng)支持（AdvancedLifeSupport,ALS）第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇有效的指征自主心跳恢復(fù)可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)腦功能開(kāi)始好轉(zhuǎn)的跡象意識(shí)好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽(tūnyān)動(dòng)作出現(xiàn)第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸外心臟按壓的有效(yǒuxiào)指標(biāo)1.大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。2.散大的瞳孔由大變小(biànxiǎo)。3.口唇、甲床、面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。4.收縮壓≥60mmHg。5.自主呼吸恢復(fù)。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。終止(zhōngzhǐ)復(fù)蘇指標(biāo)復(fù)蘇成功:轉(zhuǎn)入下一階段治療復(fù)蘇失敗:心臟死亡經(jīng)30分鐘BLS和ALS-CPR搶救，心臟毫無(wú)電活動(dòng)，可考慮停止(tíngzhǐ)復(fù)蘇術(shù)腦死亡目前尚無(wú)明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛.即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國(guó)出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見(jiàn)方可執(zhí)行第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。結(jié)語(yǔ)(jiéyǔ)第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。新舊指南(zhǐnán)比較2010Guidelines2005Guidelines第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。舊指南(zhǐnán)存在問(wèn)題盡管在實(shí)施《2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓(ànyā)的質(zhì)量仍然需要提高；各個(gè)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；對(duì)于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。新指南(zhǐnán)更改要點(diǎn)針對(duì)(zhēnduì)目擊者、院前急救部分有所更動(dòng)-簡(jiǎn)化、易培訓(xùn)、易操作（NO.1，2）更加強(qiáng)調(diào)胸外按壓重要性（NO.3，4，5）高級(jí)生命復(fù)蘇階段強(qiáng)調(diào)有效性（NO.6）心搏驟停后綜合征的治療——NEW（NO.7）第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。NO.1建立了簡(jiǎn)化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程方便更多的目擊者迅速施救，提高復(fù)蘇(fùsū)總體成功率第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。NO.2對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。從流程中去除了“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”——主要(zhǔyào)針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)目擊者第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。NO.3何謂(héwèi)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇？按壓速率至少為每分鐘100次成人按壓幅度(fúdù)至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度(fúdù)至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。呼吸道/呼吸？—無(wú)重要(zhòngyào)改動(dòng)仰頭抬頜手法開(kāi)放氣道：未更改。對(duì)于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓：按壓：通氣(30:2)未更改。仍然建議人工呼吸時(shí)間每次1秒鐘以上。人工呼吸潮氣量充足，可見(jiàn)胸廓(xiōngkuò)起伏；但應(yīng)避免過(guò)度通氣。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。人工呼吸(réngōnghūxī)實(shí)施高級(jí)氣道（氣管插管、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉罩等）管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓且不必與呼吸同步?？砂凑沾蠹s(dàyuē)每6至8秒鐘給予1次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約(dàyuē)8至10次呼吸）。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。NO.4更改了單人施救者的建議(jiànyì)程序從A-B-C更改為C-A-B第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。何謂(héwèi)從A-B-C

到C-A-B？建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）。將需要對(duì)所有曾學(xué)習(xí)過(guò)心肺(xīnfèi)復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺(xīnfèi)復(fù)蘇及心血管急救指南》的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。NO.5流程(liúchéng)改變（五環(huán)生存鏈）第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。電除顫？—無(wú)重要(zhòngyào)改動(dòng)如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開(kāi)始心肺復(fù)蘇，同時(shí)使用AED或通過(guò)心電圖檢查(jiǎnchá)節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行1?至3分鐘(5cyclesofCPR)的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。院內(nèi)心臟驟停，無(wú)足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。電除顫1次電擊方案(fāngàn)與3次電擊程序？未改！除顫波形和能量級(jí)別？未改！MonophasicWaveformDefibrillators—360JBiphasicWaveformDefibrillators—manufacturer’srecommendedenergydose(120to200J)use1-shockforVF,thenimmediateCPR(ClassIIa,LOEB)第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。電除顫電極位置？因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別(gèbié)患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫。第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。成人BLS流程(liúchéng)（單、雙人急救）識(shí)別：無(wú)反應(yīng)(fǎnyìng)、無(wú)自主呼吸或無(wú)正常呼吸（如僅有喘息）10秒內(nèi)判斷有無(wú)(yǒuwú)大動(dòng)脈搏動(dòng)（僅限醫(yī)護(hù)人員）心外按壓按壓頻率≥100次/min按壓深度≥5cm盡可能較少按壓中斷避免過(guò)度通氣開(kāi)放氣道仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜法）通氣按壓－通氣比率30：2（置入高級(jí)氣道之前）心肺復(fù)蘇：程序C-A-B啟動(dòng)急救系統(tǒng)通氣使用高級(jí)氣道通氣(僅限醫(yī)務(wù)人員)每6至8秒鐘1次呼吸（每分鐘8至10次呼吸）。與胸外按壓不同步大約每次呼吸1秒時(shí)間可見(jiàn)明顯的胸廓隆起除顫盡快連接并使用AED每次電擊后立即從按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇多人團(tuán)隊(duì)急救一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)第二名施救者開(kāi)始胸外